Tulburari de comportament privind actul sexual. P.S. sint considerate anomalii care impiedica realizarea procreatiei avind ca scop obtinerea voluptatii. Initial P.S. a trezit interesul medicilor prin aspectele juridice pe care le implica (P. Zaccharias). Conliibutii insemnate sint aduse de Hirschfeld, R. von Krafft-Ebbing, H. Ellis si, in sfirsit, de S. Freud. Multi psihanalisti (Adler, Steckel, Nacht, Federn, Fenichel etc.) au explicat geneza P.S. Kiernan, Maranon au considerat P.S. determinate de anomalii de dezvoltare sexuala ("lambisexualitate originara", intersexualitate). Endocrinologii explica mai ales homosexualitatea prin disfunctie hormonala (Steinach, Kretschmer, Voronof etc), iar Freud. si mai ales neofreudienii, 'Considera P.S. oa o manifestare neuirotica datorata opririi in dezvoltare a maturarii libidoului. In prezent, o serie de ipoteze psiho-sociologice accentueaza importanta primelor experiente sexuale (conduita sexuala a parintilor, traumatisme psihice, promiscuitate morala, educatie gresita etc). Predescu si colab. (1976) subliniaza aspectele socio-familiale, educative si culturale viciate, ca fiind elemente importante, chiar determinante in geneza P.S. Pornind de la ideea ca actul sexual comporta un subiect, un obiect si un scop, P.S. pot fi clasificate, in functie de modificarea de la unul din reperele bio-psihologioe amintite, in: 1).
Deviatii caracterizate prin modificari cantitative ale activitatii sexuale a subiectului (inhibitie sexuala, impotenta,
frigiditate (anafrodisie) satirkizisul si nimfomania (hipenafciodizie). Aceste
tulburari sint mai putin semnificative si importante din punctul de vedere al perversiunii sexuale. Ele reprezinta totusi, module de mare actualitate pentru medicina curati prin numarul relativ mare de bolnavi cu tulburari de
dinamica sexuala ce se prezinta la consultatii; 2). Deviatii de la obiect: autosexualitate (onanie), incest, homosexualitate, infantosexualism (pedofilia), gerontofilie, bestio-sexualism (zoofilie), neorofilie, fetisism; 3). Deviatii ale scopului care definesc supraeluarea unei activitati sexuale partiale, a unei activitati preliminare: sexualitate orificiala (oralism, ana-lism), exhibitionism, sado-masochism, scoptofilie, frotismul. De multe ori deviatiile apar combinate (sadism homosexual). Exista de asemenea in uzanta medicala si incercari de clasificari etiologice, bazate pe cercetari anatomo-clinice si de laborator. Desi nu exista un consens unanim, modelele propuse ofera informatii interesante: 1). Deviatii sexuale simptomatice, consecinte a unei leziuni cerebrale (traumatica, toxica, infec-tioasa, tumorala, sculara degenerati, ereditara); 2). Deviatii sexuale simptomatice, consecutive unei disendocrinii sexuale (insuficienta androgenica, hiperandrogenie, care poate determina o hiperafrodisie cu hipererotism, agresivitate sexuala); 3). Deviatii sexuale considerate "esentiale", care se pre-zinta in doua forme: neurotica si perversa. Psihiatric se disting P.S. simptomatice, din cadrul unor boli psihice (schizofrenie, dementa, PGP etc.) si P.S. psihopatice, considerate ca dezvoltari anormale ale instinctului sexual, in contextul unei personalitati dizarmonice. Cele mai frecvente si cunoscute forme de P.S. sint urmatoarele: Autosexualitateu, sin. ipsatie, onanie, masturbatie, monosexualism. Consta in frecarea penisului sau a clitorisului cu mima (degetul) in scopul obtinerii voluptatii. Frecventa in copilarie si
adolescenta la ambele sexe, cind este practicata temporar, nu are o semnificatie patologica. in cazul .,fixarii" ei in conduita sexuala, eliminind raportul heterosexual, devine perversiune. Prezinta pericol datorita usurintei cu oare se realizeaza. La omanistii inveterati apare si o componenta imagistica (in timpul masturbatiei, subiectul isi asociaza mental imaginea femeii dorite). in "masturbatia psihica", pentru producerea orgasmului, este suficienta reprezentarea
mintala a femeii. Masturbatia mai apare uneori si la batrini, ca singura posibilitate de satisfacere erotica. In sfirsit, ea poate reprezenta unul din simptomele destramarii personalitatii in schizofrenie, la dementi, alcoolici, in manie, oligofrenie. Azoofilia consta in contemplarea obiectelor cu semnificatie erotica, in scopul excitatiei sexuale; ea este adesea insotita de masturbare. Ca forma particulara se mentioneaza pigmalionismul (raport sexual cu manechine, statui). Bestiosexualitatea sin. zoofilie, sodomie, bestialitate. Raportul sexual cu animale este o practica straveche, mai ales la popoarele nomade. Atitudinea societatii fata de B. a fost de asemenea riabila (ca si pentru homosexualitate). Ambele sexe dau un numar riabil de practicanti care se pare ca este mai frecvent la indivizii subdotati si la cei care traiesc in contact nemijlocit cu animalele. Mecanismul psihopatologic al bestiosexualitatii este incomplet cunoscut; explicatiile psihanalitice nu satisfac si nu acopera complexitatea problemei. Cleptolagnia este impulsiunea spre furt, insotita de o stare de excitatie sexuala si de voluptate. Acest "gen" de furt echileaza cu raportul sexual. Coprochezia, satisfacerea erotica produsa prin ungerea corpului cu excremente. Coprolalia, placerea pe care o obtine individul vorbind despre actul defecatiei, despre excremente sau despre
urina etc. Are un caracter impulsiv. Coprofagie, tulburare mai putin intilnita in cadrul P.S., consta in ingerarea excrementelor. Apare in oligofrenie, dementa, schizofrenie. Coprofilie, preocupare dominanta si voluptoasa, determinata de ambianta (pat, camera) impregnata cu materii fecale, obiecte murdarite cu excremente etc. Corofilie, forma de
homosexualitate feminina caracterizata prin raporturile aberante ale femeilor adulte cu fetite (minore). Cunilinctie, ounilingus, modalitate de satisfacere erotica orala, prin Ungerea si sugerea clitorisului si labii-lor mici. Poate fi cunilinctie homosexuala (safism) sau hetero-sexuala. Exhibitionism, impulsiunea morbida de a expune public propriile organe genitale. Exhibitionismul prezinta mai multe riante dintre care numai cea perversa propriu-zisa determina placerea erotica. Apare la ambele sexe, dar proportional mult mai rar la femei (Harmann, Schroder). Barbatii isi expun
penisul in stare de erectie, adesea masturbindu-se pina la ejaculare. Femeile isi arata sinii si uneori vul. Exhibitionismul este heterosexual, se desfasoara in locuri anume alese (parcuri, locuri de trecere pentru eleve, goane etc). Ex-hibitionismul-perversiune se deosebeste de exhibitionismul suferinzilor de prostata, care, din cauza incontinentei urinare, nu-si acopera penisul decit cu haina sau paltonul (practic nici nu este vorba de un exhibitionism). De asemenea nu trebuie confundat cu exhibarea organului sexual in WC-uri de catre unii homosexuali, in scopul racolarii de parteneri. Fetisism. P.S. mai frecventa la barbati, care consta in inlocuirea raportului sexual normal cu atingerea unei parti a corpului (sin, picior, fesa etc.) sau a unui articol vestimentar (camasa, ciorap, batista, chiloti). in primul caz este vorba de fetisism corporal, in al doilea de fetisism extracorporal sau hefefilie. Uneori atingerea obi-ectului-fetis echileaza cu aotul sexual substiituindu-se acestuia; alteori actul sexual nu poate fi practicat decit in prezenta fetisului, singurul element capabil sa erotizeze subiectul. Fiecare bolnav are un anume fetis. Deseori fetisismul se asociaza cu colectionarismul, individul adunind (chiar furind) fetisuri extracorporale (ciorapi, panglici, agrafe, sutiene, batiste etc). Fetisismul apare la psihasteni, anxiosi, schizofreni, oligofreni. Felatie, forma de sexualism oral care consta in lin-gerea si sugerea penisului. Felatia poate fi homosexuala sau heterosexuala. Frotism. P.S. care consta in atingerea si frecarea organului genital de o persoana de sex opus. Frotismul isi gaseste posibilitatea de manifestare in locuri aglomerate, cinematografe, mijloace de transport in comun etc. Uneori frotajul se face cu penisul descoperit pina la ejaculare. Frotismul este uneori insotit de alte P.S. cum ar fi: onanie, exhibitionism. Gerontofilie, sin. gerontosexualitate, consta in alegerea unui partener mult mai virstnic; diferenta de virsta intre parteneri ridica o serie de controverse (de la ce virsta a partenerului se vorbeste de gerontofilie, stiut fiind ca numeroase cupluri se casatoresc avind diferenta de virste diferite, de 1025 ani). Allen crede ca gerontofilia ar fi o P.S. rara si ca in realitate ar constitui o forma speciala de heterosexualitate sau homosexualitate. Psihanalitic aceasta perversiune este considerata ca avind la origine o "fixare" din copilarie. Homosexualitate sin. inversiune sexuala. Satisfacere sexuala cu parteneri de acelasi sex. La barbati (uranism) homosexualitatea se realizeaza prin masturbatie reciproca, felatie sau coit anal. La femei, dupa modul de satisfacere erotica, se distinge: lesbianismul (raport sexual cu ajutorul unui
penis artificial sau cu o partenera avind un clitoris deosebit de dezvoltat), safism (cunilictie acti sau pasi) si tribadism (frecarea vulvei cu coapsa in mod reciproc). Homosexualitatea perversitate inglobeaza P.S. (prin mediu, imitatie, alcool, droguri etc), caracterizata prin faptul ca ea exprima o achizitie erotica noua, bazata pe o dezvoltare psihosexuala normala. Homosexualitatea aderata, care are drept particularitati: debutul precoce, modificarea constanta a comportamentului, prin tendinta permanenta de identificare cu
sexul opus (masculinizare, efeminare), atractie sexuala exclusi pentru parteneri de acelasi sex, cu aversiune declarata sau disimulata fata de sexul opus. Hesnard considera homosexualitatea ca "impotenta a heterosexualitatii" (Popescu-Si-biu). in functie de rolul jucat in cuplu, se disting pederasti activi (incub) si pederasti pasivi (pathicus sau sucub). De multe oii impartirea rolurilor nu este respectata, acelasi individ prac-ticind ambele metode. Raportat la modalitatile de expresie calitative dar si cantitative, se disting homosexuali completi, oare nu pot executa actul heterosexual; homosexuali ambigeni, care pot realiza ambele tipuri de raport sexual, si homosexuali ocazionali (unii indivizi in situatii fortuite, neobisnuite, care impiedica o relatie sexuala normala. Mai exista homosexualitati asa-zise latente, care se convertesc in simptom fie neurotic fie psihopatie. De inspiratie psihanalitica, este impartirea homosexualitatii la barbati in: 1). Tipul narcisic, care ar fi un fel de "amor in oglinda", in care individul se identifica cu mama, comportindu-se in maniera in care ar dori sa se comporte fata de el mama lui. in consecinta, el cauta un substitut al mamei, un partener, care, in general, este un barbat mai tinar, un adolescent sau chiar un copil (in cazul pedofiliei); 2). Tipul anal; aici regresiunea la stadiul sado-anal ajunge la o pozitie de "pasivitate", care are un caracter ambilent. Individul doreste sa fie patruns de partener dar in acelasi timp sa-si insuseasca virilitatea acestuia. Ar fi deci o relatie sado-masochista. Homosexualitatea feminina are mecanisme mai putin cunoscute. Dupa Fenichel, tipul cel mai frecvent intilnit este acela al identificarii cu tatal, care ar semnifica dorinta penisului patern si renegarea fantasmei de castrare. Tipul realizat astfel este cel de homosexualitate acti, cu aspect si rol masculin; exista insa si tipul narcisic (in oglinda). Homosexualitatea, in afara cadrului psihopatie, apare in epilepsie, oligofrenie, schizofrenie, alcoolism, demente. Kindunolagnie. Procurarea voluptatii erotice in conditii de risc, pe care individul le cauta in mod deliberat. Psihanalistii considera ca voluptatea obtinu*.a prin risc, ar avea un surplus de agresivitate, tocmai din cauza tensiunii sexuale; este rar intilnita la unii psihopati. Incestul se caracterizeaza prin relatii sexuale intre parinti si copii (tata-fiica sau mama-fiu) sau dintre copii (frate-sora).
Incestul se in-tilneste in oligofrenie, psihopatie, schizofrenie, P.G.P., demente,
alcoolism cronic. Masochism, sin. algolagnie, algofilie, este o forma de P.S. in care individul obtine satisfactie erotica in urma unor suferinte fizice sau morale. Dupa Nacht, "Masochismul este o state neuropatica caracterizata prin cautarea suferintei". Masochistul incearca o aderata nevoie sau "apetit" de a suferi; suferinta este fizica sau morala si se refera la satisfacerea zonei exogene genitale. Masochismul moral poate dezvolta o stare neurotica, descrisa de psihanalisti sub numele de "caracter masochist". Krafft-Ebbing crede ca masochismul exprima o exagerare morbida a sexualitatii feminine la un barbat, iar Reich considera ca masochismul reprezinta o manifestare patologica de aparare reacti impotri angoasei de castrare. Mijloacele intrebuintate de masochist pentru a-si ajunge scopul sint foarte numeroase. Se lasa intepati cu bricege sau alte instrumente ascutite, loviti, biciuiti, uneori mergind pina la un simulacru de spinzurare. Mai nou folosesc curentul electric, (electrocutari, uneori cu accidente mortale). La masochist apar frecvent si alte P.S. (homosexualitate, fetisism etc). Narcisism, sin. autoerastie, termen apartinind lui H. Ellis (1898), prin care se defineste tulburarea erotica manifestata printr-o dragoste aproape exclusi indreptata asupra propriei persoane. Freud considera narcisismul o fixare libidinala asupra organismului propriu. Lache si Pontalis diferentiaza un narcisism primar
in care lipsesc legaturile cu anturajul, forma care si-ar avea prototipul in
viata intrauterina si in somn, si un narcisism secundar, rezultat din retragerea fortei de atractie fata de anturaj si inlocuirea sa cu autoconcentrare erotica. Necrofilia. P.S. care consta in raport sexual cu un cadavru. Necrofilii urmaresc inmormintarile pentru a descoperi si apoi dezgropa cadavrele de femei recent inhumate, iar actul necro-fil se savirseste pe loc imediat dupa deshumare; rareori acestia transporta cadavrul la domiciliu sau in alt loc ascuns. Sint citate, de asemenea, cazuri in care acesti perversi au comis crime pentru a poseda cadavre. Natura si incadrarea necrofiliei ra-mine incerta. Exista opinii dupa care o eventuala interrelatie necrofilie-sadism este destul de frecventa in rindul P.S.; in aceasta forma se poate ajunge uneori pina la necrofagie (consumarea carnii cadavrelor). Nimfomanie, sin. uteromanie, an-dromanie, aidaiomanie. Este exagerarea apetitului sexual la femei; in scopul realizarii dorintelor erotice adesea provoaca, prin cuvinte, gesturi si miscari obscene, barbatii cu care se in-tilnesc. Psihanalitic (Allen) se considera ca nimfomania ar fi un aderat echilent al homosexualitatii, in care femeia incearca sa depaseasca rolul sau pasiv obisnuit; apetitul sexual puternic, exprima inconstient dorinte incestuoase. Nimfomania se intilneste in manie, schizofrenie, epilepsie, alcoolism, psihopatie, P.G.P. Ondinism sin. Sindrom Havelock-Ellis. Este caracterizat prin obtinerea satisfactiei erotice prin atingerea corpului de luri; erotismul este fixat de elementul actic, de miscarea ritmica unduitoare. Pedofilie, sin. pederoza, efebofilie erotica, infanto-sexualism. P.S. in care partenerul este un minor, adesea chiar de viirsta mica (de 810 ani). Cauza este putin cunoscuta. Psihanalistii sustin ca este vorba de un complex Oedip nerezolt. Pedofilia este o aberatie homosexuala; exista insa si cazuri heterosexuale. Se intilneste la ambele sexe, uneori imbracind aspecte platonice, aparent dezinteresate, oricum sublimate. Pedofilia poate apare in schizofrenie, alcoolism cronic, oligofrenie, demente presenile, ASC, demente senile. Sadismul consta in obtinerea placerii erotice prin provocarea de dureri partenerului. Krafft-Ebbing defineste sadismul drept: "Emotie sexuala asociata dorintei de a produce
durere partenerei sau partenerului" (citat din PopescuSibiu). In optica psihanalitica, sadismul ar fi rezultatul fixarii asupra agresivitatii, care este o componenta a instinctului sexual; prin intermediul durerii provocate partenerului, sadicul obtine satisfactie erotica; se sustine de asemenea ca sadismul ar fi rezultatul conexarii a doua sentimente, cruzimea cu placerea. Sadicii, pentru a-si procura placerea erotica, obisnuiesc sa-si muste partenera, sa o ciupeasca, sa o intepe. Este ceea ce unii au numit sadism minor; in cazurile de sadism major, se ajunge la aderate mutilari de organe si chiar la crima. Tachineria ar constitui o alta forma verbala de sadism. Sadismul apare in oligo-frenie, alcoolism, farmacodependenta, psihopatie, schizofrenie, epilepsie. Satiriazis, exacerbarea apetitului si potentei sexuale la barbat, care duce la raporturi sexuale repetate, peste ceea ce este normal. Scoptofilie, sin. voyerism, este o aberatie sexuala in care placerea erotica se obtine prin obserrea corpurilor nude, a organelor genitale sau a actului sexual comis de altii (mixo-scopie). Psihanalitic, soopofilia ar exprima dorinta de negare a castrarii sau eventual fixarea unei
traume sexuale infantile aparute in conditii neadecte de educatie sau intr-un mediu pervertit. Traveslismul. P.S. care consta in purtarea vesmintelor sexului opus. M. Hirschfeld defineste travestismul, silind si urmatoarele tipuri: heterosexual, homosexual, narcisic si asexual. Unii admit si un travestism bisexual, fetisist si exhibitionist (C. Allen). T. Pettow sustine existenta unei impulsiuni (fapt nedovedit), iar Fessler incrimineaza tulburari in functia endocrina (testiculara), de asemenea infirmata. Exista multiple in-tricari; in cazurile de travestism heterosexual apar si elemente de sado-masochism sau de fetisism. Se mai considera ca la baza travestismului sta fetisul extracorporal (dorinta de a purta vesmintele sexului opus). Travestismul exhibitionist pare sa semnifice, in conceptia psihanalitica, identificarea cu femeia dotata cu un penis. Fireste ar putea fi si invers; acceptarea castrarii deci prezentarea in vesmintele unei femei; la acest tip de travestism sint frecvente asa-numitele sinucideri "rituale". Individul
de obicei barbat
inainte de a se sinucide se imbraca in vesmintele feminine, se fardeaza isi pune bijuterii, uneori peruca, pentru ca iluzia de a fi femeie sa fie cit mai completa. La femei acest gen de
sinucidere este mult mai rar. Transsexualismul exprima o P.S. care consta practic in solicitarea schimbarii sexului si intr-un anumit sens negarea propriului sex. De multe ori subiectii afirma ca se simt schimbati in sfera sexuala, sau ca au impresia ca sexul lor nu este cel natural. Uneori barbatii sustin ca au
hemoragii periodice (echilente menstruatiei) prin uretra sau prin anus, desi examenul fizic nu evidentiaza nici o modificare corporala. Unii autori cred ca acest defect de "identificare" sexuala apare in copilarie, ca o consecinta a tulburarilor survenite in constelarea factorilor care concura la autentificarea sexului. Factorii acestia sint: structura anatomica a organelor genitale externe, elemente biologic-homosexuale si educativ-comportamentale, care reflecta atitudinea parintilor fata de copil. Alti autori apropie transsexualismul de travestism si de homosexualitate; asemanarea rezida in mecanismul psihologic care ar sta la originea lor.
Transsexualistul homosexual se identifica cu mama sa corporal dar nu si sexual; in fapt, transsexualul solicita schimbarea nu din dorinta sexuala propriu-zisa, ci, numai pentru a avea un corp de femeie. Transsexualismul este, dupa unele statistici, de trei ori mai frecvent la barbati decit la femei. Multi bolnavi cu transsexualism solicita cu insistenta "operarea" acestei schimbari de sex pe cale chirurgicala, fapt care ridica dificile probleme de deontologie medicala si, uneori, chiar de expertiza medico-legala. Tratamentul acestor bolnavi este de lunga durata si laborios (psihotrope + psihoterapie -f- opoterapie), ne-cesitind colaborarea bolnavului, ceea ce se obtine greu. Urolag-nia, "placerea urinara" obtinuta prin gustul si miirosul emanat de urina, este o P.S. din categoria fetisismului corporal. Uro-lagnia echileaza cu raportul sexual sau este obligatorie in obtinerea orgasmului sexual, care se realizeaza in conditii speciale, cum ar fi in WC-uri, femeia trebuie sa urineze in timpul actului sau inainte etc. Urodipsia consta in placerea erotica determinata de ingerarea urinii. Se intilneste la oligofreni. Urosmia. P.S. in care placerea erotica este produsa de mirosul urinii. Tratamentul. P.S. este complex si in mare parte nespecific, bazat in larga masura pe metode psihoterapeutice individuale si de grup, cum ar fi: sugestia, psihanaliza superficiala, psihoterapie scurta, terapie comportamentala, precum si pe
chimioterapie (psihotrope) si, uneori, opoterapie. Expertiza medico-legala in P.S. este necesara mai ales in aparitia unor acte antisociale. Dealtfel, pentru a limita pericolul de contaminare a adolescentilor si a tinerilor, in toate tarile, sint prezute sanctiuni ale P.S. in cadrul Codului Penal. Problema esentiala o constituie silirea discernamintului (responsabilitatii). Exista doua situatii: P.S. psihopatie, cu discernamintul pastrat, deci pasibila de sanctiune penala, si P.S. simptom in cadrul unor psihoze sau oligofrenii grave, unde discernamintul lipseste. Comisia de expertiza medico-legala psihiatrica are sarcina
la solicitarea instantei juridice
sa examineze cazurile care au comis acte delictuale de natura sexuala. Legislatia noastra prevede masuri diferentiate impotri P.S., iar in cazurile in care la baza conduitei aberante sta o tulburare psihica, masurile medicale asigura tratamentul corespunzator.
