I. face parte din metodele terapeutice biologice zise "de soc", cu actiune diencefalica nespecifica. Metoda pusa la punct de M. Sakel (1933), este considerata si astazi, dupa mai bine de 4 decenii, ca un eficient mijloc terapeutic, mai ales in debutul schizofreniei. Tehnica 1). Pregatirea bolnavului: se face un examen somatic amanuntit, pentru decelarea unor eventuale contraindicatii, se determina constantele biologice, accentul principal punindu-se pe curba hiper-glicemiei provocate (care trebuie sa fie de aspect normal). Bolnavul este plasat intr-o incapere linistita, sub supravegherea unui personal calificat. Este bine ca incaperea sa dispuna de oxigen si instalatii de reanimare. inaintea inceperii tratamentului, bolnavul va fi informat in ce consta acesta, explicin-du-i-se valoarea terapeutica si eventuale aspecte neplacute (pentru a-i diminua anxietatea). 2). Administrarea insulinei se face dimineata pe nemincate; doza de
insulina necesara producerii comei hipoglicemice silindu-se prin tatonare, ea fiind foarte diferita de la bolnav la bolnav. in acest scop, tratamentul se incepe de obicei cu 10 U. insulina, administrate s.c. sau i.m. Apoi doza se creste zilnic cu cite 10 U. pina la intrarea in coma hipoglicemica, care se instaleaza dupa aproximativ 40 60 minute de la administrarea unei doze eficace. Obisnuit aceasta se situeaza intre 60 si 150 UI (dar sint si bolna care fac coma la 30 U sau la doze foarte ridicate 180200 U). in cazurile de insulinorezistenta, dozele nu vor depasi totusi 3 U pe kg/corp (Cossa). Pentru scaderea rezistentei la insulina se practica mai multe metode, dintre care cele mai eficiente sint administrarea insulinei in zig-zag (von Braumuehl), prin alternarea de doze ridicate cu doze coborite si intercalarea socurilor electrice. Se mai poate utiliza administrarea insulinei in doze fractionate in mai multe regiuni ale corpului, in scopul unei absorbtii mai rapide. 3). Coma hipoglicemica. Dupa o faza de somnolenta cu moleseala si fenomene vegetative, manifestate prin transpiratii, modificari de puls, hipotermie, bolnavul intra in coma hipoglicemica propriu-zisa. Coma se instaleaza cind glicemia scade in jur de 30 mgo/0. Constiinta este suprimata, bolnavul nu mai raspunde decit la stimuli durerosi foarte puternici. In cazuri de coma profunda bolnavul este inert, iar reflexul corneean d
ispare (de regula, nu este recomandabil sa se ajunga la o coma atit de profunda). in timpul comei, bolnavul poate fi linistit sau poate prezenta o stare de agitatie dezordonata, de tip hiperkineto-hiperton, amintind agitatia cata-tonica. Frecvent se intilnesc miscari dezordonate ale capului si membrelor, de aspect coreo-atetozic, sau contracturi ale orbi-cularului buzelor, imitind miscarile de suctiune. Fenomenele neurovegetative den din ce in ce mai exprimate: transpiratiile sint profuze, apare o salivatie abundenta (bolnavul face obisnuit spume la gura); exista modificari vasomotorii manifestate prin roseata sau paloarea tegumentelor, aceste stari succedin-du-se de mai multe ori in cursul unei come; aspectul pupilelor este cind miotic cind midriatic. Examenul neurologic in aceasta faza releva modificari de reflexe si chiar prezenta unor reflexe patologice (Babinski pozitiv). in cursul comei hipoglicemice pot apare uneori crize convulsive. Bolnavul se lasa in stare de coma hipoglicemica intre 3050 minute, dupa care coma este intrerupta, iar bolnavul readus la starea de constiinta. Aceasta se face prin administrarea de solutii glucozate sau zaharate prin sonda nazala. Cantitatea de
zahar sau glucoza continuta in solutie trebuie sa fie aproximativ egala cu numarul de unitati de insulina primite de bolnav (pentru 1 U. insulina = 1 g zahar sau glucoza). In citeva minute, bolnavul se trezeste. Dupa trezire se completeaza cantitatea de glucoza, administrata prin sonda, cu
ceai sau compoturi. in primele ore dupa trezire, bolnavul are o stare euforica hipomaniacala foarte propice abordarii psihoterapeutice. Complicatii. in cursul comei hipoglicemice pot apare o serie de complicatii: 1). Coma prelungita sau coma protrahata este o complicatie mai rara dar grava. Dupa administrarea solutiei glucozate, bolnavul fie ca nu se trezeste, fie ca, dupa o trezire de scurta durata, recade in coma. in aceasta imprejurare, administrarea unei noi cantitati de solutie glucozata este utila, in cazul in care glicemia nu a atins valorile normale, dar poate fi periculoasa, existind posibilitatea trecerii intr-o coma hiperglicemica (greu de recunoscut clinic). Un argument in favoarea comei hiperglicemice l-ar reprezenta uscarea tegumentelor, dai' acesta este un element relativ. Singura cale de precizare este determinarea de urgenta a glicemiei si corectarea ei in functie de valorile gasite prin administrarea de glucoza sau insulina. Se va administra oxigen, analeptice cardio-respiratorii, dupa caz, si se va face o reechilibrare hidroelectrolitica conform ionogramei. Coma prelungita este foarte rar mortala; ea constituie o contraindica-tie pentru continuarea curei insulinice. Unii autori apreciaza ca desi dramatica, o coma prelungita are efecte terapeutice echivalente cu cea 810 come obisnuite. 2). Edemul pulmonar acut apare rar, dar este foarte periculos, el fiind mortal daca nu se interne prompt si adecvat. Cossa recomanda perfuzii cu procaina, 40 cm3 in 250 ml in ser glucozat 30%, la care se adauga oxigenul si analepticele cardio-respiratorii obisnuite. 3). Crizele convulsive de aspect comitial sint relativ frecvente, dar nu sint grave. Cind exista tendinta de a se repeta, se trezeste bolnavul rapid prin administrare de solutii glucozate i.v. si se intrerupe cura. Indicatii. Cura insulinica si-a restrins mult indicatiile in ultimele decenii dupa aparitia unor psihotrope deosebit de eficiente, mai ales in unele tari (S.U.A., Anglia, Franta, Germania etc). Totusi ea se mai practica, pe scara destul de larga si cu rezultate bune, indicatia de electie constituind-o schizofrenia (toate formele) in faza de debut sau in primii 23 ani de evolutie (Mayer-Gross). Dupa aceasta perioada, rezultatele obtinute den indoielnice. Contraindicatii Printre contraindicatiile absolute se numara diabetul, afectiunile pulmonare evolutive, cardiopatiile, HTA in stadiul II si III. Dintre cele relative se mentioneaza
umatul si tuberculoza pulmonara" class="text">tuberculoza pulmonara, afectiunile hepatice si
cronice si silizate, HTA, stadiul I. Rezultate. Cura insulinica are efect bun in schizofreniile recente. Procentul remisiilor se apropie de 60%, din care o mare parte sint de lunga durata. Sint cazuri in care numarul comelor poate fi mai mare de 3050, acesta fiind silit in functie de caz si evolutie. I. nu-si exercita intreaga valoare terapeutica decit atunci cind este asociata cu psihoterapia si
adecvata. Alte metode de insulinoterapie. 1). Comele umede sau subcomele constau in administrarea unor doze de insulina mai mici decit cele necesare obtinerii comei hipogli-oemioe. Metoda a fost introdusa de catre Q-oske si Sargent (1941), inspirata din tehnica lui Mitchell (1881), care realiza hipoglicemii usoare pentru cresterea apetitului. Ea consta din administrarea unei doze de 20 U. insulina care se creste zilnic cu cite 10 U. pina cind se obtine o stare de moleseala si transpiratii abundente. De indata ce bolnavul dene somnolent si exista tendinta de cadere in coma i se ofera bauturi dulci urmate de o
consistenta. Autorii au folosit comele umede in tratamentul neurozelor de razboi cu bune rezultate. Ea se foloseste si astazi and ca indicatii de electie starile neu-rotice reactive, unde, impreuna cu o psihoterapie adecvata indiduala si de grup, se obtin ameliorari rapide. in psihoze, rezultatele sint mai modeste, dar se practica uneori acolo unde comele cu insulina sint contraindicate din considerente somatice (contraindicatiile comelor umede fiind mult mai reduse). 2). Coma insulinica combinata cu crize convulsive. Obserndu-se efectele favorabile ale crizelor convulsive care apareau spontan, ca o complicatie in timpul hipoglicemiei, s-a trecut la provocarea acestora prin metode chimice sau electrice. Provocarea crizelor convulsive in coma este indicata, dupa Mayer-Gross, in urmatoarele imprejurari: a) cind se obtin slabe rezultate dupa un numar de come obisnuite; b) cind in loul clinic exista si elemente afective de tip depresiv; c) la bolnai care fac come numai la doze foarte mari de insulina. Tehnica consta in aplicarea a cite unui ES in timpul comei, de doua ori pe sapta-mina. In printa rezultatelor nu se poate afirma cu certitudine superioritatea lor fata de comele insulinice simple (Mayer-Gross).
