Stare psihopatologica caracterizata prin slabirea globala, progresiva si ireversibila a tuturor proceselor psihice. Ea apare drept consecinta a unor leziuni organice cerebrale, evolueaza spre cronicizare si exitus de obicei in urma unor infectii intercurente. Persoanele trecute de 60 de ani dau procentul cel mai ridicat; D.S. poate apare uneori mai repede (la 50 ani), in acest caz este incadrata in grupul D.P.S. (v. D. ALZHEIMER; D. PICK). Unii psihiatrii indidualizeaza la aceasta rsta asa-numitele demente "vesanice" consecutive evolutiei indelungate si nefavorabile a unor psihoze endogene (ex. schizofrenie); in conceptia altor autori in aceste cazuri se vorbeste de pseudodemente, intrucit lipseste caracterul progresiv agravant si destructiv propriu D.S. Debut. Principalele modalitati de debut: a). Debutul lent, insidios si progresiv, manifestat prin accentuarea treptata a trasaturilor de imbatrinire; b). Debut subacut sau acut sub forma unei psihoze de involutie, melancolie, delir de prejudiciu, episoade confuzo-onirice etc; existenta unui lou depresiv la un rstnic nu presupune in mod obligatoriu evolutia spre D.S. Perioada de stare. Bolnavul se prezinta intr-o tinuta neglijenta, dezordonata, pastreaza uneori o "fatada" relativ ingrijita, formata din automatisme utile unei minime insertii socio-familiale. Ceea ce atrage atentia sint insa tulburarile mnestice, mai ales cele de fixare, in sensul ca bolnavul nu reuseste sa retina datele proaspete si de uz curent, uita repede ceea ce si-a propus sa realizeze, nu retine fizionomii noi, repeta intrebarile etc. Evocarea este si ea zibil alterata, in cimpul mnestic raminind citeva fragmente de amintiri cu o mare incarcatura afectiva. Dezorientarea tem-poro-spatiala este precoce si revelatoare. Bolnavul se rataceste cu usurinta in spatiul altadata binecunoscut. Atentia labila, nesustinuta, contribuie la agravarea dificultatilor de orientare si de engramare. Se remarca o pierdere progresiva a fluiditatii mintale, cu saracirea lexicului, tendinta la confabulatii, scaderea remarcabila a capacitatii de efort intelectual. Perceptiile sint inexacte, adesea apar iluzii, tulburari de schema corporala, tulburari de limbaj, unde predomina fenomenul de radotaj, perseveratia si incontinenta ideoverbala etc.

in domeniul afectiv se instaleaza o labilitate emotionala care poate ajunge pina la incontinenta afectiva; diminuarea sentimentelor etice, egoism, suspiciune, depresie, anxietate. In sfera actitatii se remarca alternanta starilor de neliniste psihomotorie mai ales nocturna cu cele de apatie si dezinteres diurn. Relativ frecvente sint reactiile imprezibile, starile de agresitate si impulsitate, in parte determinate de dezinhibarea instinctelor erotice sau a tendintelor agresive instinctive. Tinuta dene bizara, neadecvata, precum si cu multe elemente de infantilism. Accentuarea unor trasaturi de caracter si personalitate caracteristice acestei rste ca: ideile de prejudiciu, zgircenia, teama de nou, de schimbare, insilitate etc. completeaza loul clinic. Simptomatologia somatica. Subliniind fragilitatea biologica a rst-nicului, apare in aceste cazuri o saracire a simptomelor somatice, in general, se observa semnele unor insuficiente organice, cu deosebire cardiovasculare, hepatice sau renale. De asemenea lipsesc semnele neurologice mai insemnate din grupa afazo-ag-nozo-apraxica, frecventa in dementele presenile. Posibilitatile limitate de reactie si adaptare amplifica pericolul infectiilor intercurente, precum si al marilor decompensari somatice, ce reprezinta cauzele frecvente ale decesului. Rolul factorului ar-teriopatic, incriminat alta data in etiopatogeneza bolii, este astazi controversat; cercetarile au aratat ca scleroza arteriala in D.S. nu este simtitor crescuta fata de aceea gasita la ba-trinii normali. Evolutia. D.S. evolueaza progresiv spre starea de casexie, durata este variabila, in medie 35 ani, perioada in care, pe fundalul demential, se suprapun episoade psihotice indeosebi confuzo-onirice, stari delirante, stari melancoliforme sau de excitatie maniacala. Sfirsitul este consecinta nu numai a starii de marasm fizic, ci mai ales a insuficientei cardio-res-piratorii acute, a unor infectii intercurente (pneumonie, bron-hopneumonie) sau a unei hemoragii cerebrale. Anatomie patologica. Macroscopic, frapeaza in primul rind atrofia masei cerebrale a carei greutate scade de la 1400 g la 1100 si chiar sub 1000 g. Scoarta cerebrala apare subtiata difuz, insa preponderent in lobii frontali si temporali. Substanta cenusie, ca si cea alba, diminuata, ventriculii laterali dilatati, circumvolutiile largite, meningele opac, laptos si cu o cantitate de LCR mai mare. Microscopic se descriu trei tipuri de leziuni: a). Placi senile (Redlich-Fischer) care se prezinta sub forma unor mici mase argentafine, constituind "flocoane" de circa 50 microni diametru, formate din fibrile si o masa amorfa and o localizare predilecta in scoarta cerebrala (mai ales frontala) si in cornul lui Ammon (Alzheimer, Urechia si altii). Originea este putin cunoscuta; unii histopatologi le considera ca provenind din dezintegrarea dendritelor celulare, altii din dezintegrarea celulelor ganglionare. Histochimic s-a pus in edenta o substanta asemanatoare amiloidului (Moret, Wildi), Marinescu a demonstrat compozitia lipoidica a placii senile, care este formata din fosfatide si aminolipoizi. S-a remarcat de asemenea o crestere a actitatii enzimatice a placii senile. in acest sens s-a constatat hiperactitatea unor enzime ca: dehidrogenaza lactica, malica, glutamica, succinica, citocromoxidaza (Friede). Creste rea actitatii fosfatazei acide indica o tulburare celulara care nu este de fapt decit o etapa dintr-o tulburare meolica mai ampla. Microscopia electronica a edentiat

in zona centrala a placilor senile

prezenta unor mase fibrilare inconjurate de axoni si dendrite, care contin neurofilamente si corpusculi; este posibil ca acesti corpusculi sa fie mitocondrii, fapt, care ar explica cresterea actitatii oxidative enzimatice.

Cercetari recente arata o profunda diseminare a placilor senile, care in cazurile grave au fost gasite in nucleii cenusii centrali si mai rar in putamen si pallidum. Ele au fost intilnite si in hipo-talamus, in tuberculii quadrigemeni, trunchiul cerebral si chiar in scoarta cerebeloasa. Scholz, sub numele de "drusige Entar-tung", descrie o leziune asemanatoare placii senile, pe care Morel o denumeste "angiopatie dishorica". Placa este centrata pe un vas cortical, luind forma alungita si constituind un veriil manson perivascular; ea este frecventa in cazurile grave de D.S. precum si in D. presenila de tip Alzheimer, and o localizare mai ales occipitala, b). Leziunea intracelularu Alzheimer este o hipertrofie a retelei neurofibrilare endocelulare; fibrilele se modifica, devenind voluminoase si ramificate. Acest tip de leziune, caracteristic dealtfel dementei Alzheimer, se localizeaza mai ales in straturile profunde ale scoartei lobilor frontali si temporali si mai putin in lobii parietooccipitali. Prezenta leziunii tip Alzheimer in D.S.

cel putin intr-un anumit numar de cazuri

l-a determinat pe Morel sa delimiteze o asa-zisa D.S. alzheimerizata. c). Atrofia neuronala, insotita de degenerescenta granulo-pigmentara (Ramon y Cayal, Marinescu) este un alt tip de modificare histopatologica intilnita in D.S.; atrofia intereseaza mai ales straturile moleculare corticale. Etiopatogenia este practic necunoscuta; se discuta o multitudine de factori de risc, de la ereditate si predispozitii pina La infectii si intoxicatii. Larson, Syogren, Iacobson atribuie D.S. unei ereditati dominante, pe cind altii (Constantinidi.s, Garrone, Ajuriaquerra) incrimineaza un model de transmisiune ereditar recesiv. In ultima vreme se insista asupra factorilor generali fizici si psiho-sociali noci, care ar juca un rol insemnat in aparitia D.S. cum ar fi: boli somatice cu evolutie prelungita cronica, boli intercurente, epuizare fizica, subalimentatie, su-praalimentatie, intoxicatii etc. Dintre factorii psiho-sociali fac parte: stressul, doliul, pensionarea, schimbarea mediului de ata, intoleranta grupului familial, insingurarea etc. Acesti factori ar actiona intr-o anume "constelatie" care ar favoriza amorsarea dementei. Forme clinice. 1. D.S. simpla se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor de memorie, cu tendinta la con-fabulatie, insilitate emotionala, irascibilitate etc. Evolutie in general lent progresiva. 2). D.S. hipocondriac-melancolica: pe prim apar ideile de ruina, de culpabilitate si de prejudiciu, insotite de o anxietate puternica, precum si de idei de tip hipo-condriac, care merg uneori pina la ideea de incurabilitate. Frecvent bolnai se pling de proasta functionare a unor organe (intestine, inima etc.) 3). D.S. maniaco-expansiva

tendinta spre hiperbulie prevaleaza, pe fondul unei zibile si marcate diminuari a discernamintului. Bolnai se prezinta intr-o permanenta miscare, manifesta dorinta de a incepe mereu lucruri "noi" (sa invete o noua meserie, sa se mute). Deseori se lanseaza in diferite afaceri riscante pentru conditia si posibilitatile lor reale. 4). D.S. paranoid-halucinatorie, atrage atentia elementul delirant si mai putin cel halucinator. Ideile delirante apar pe fundalul psihologic al batrinetii in care teama de necunoscut, de nou, de schimbare, de pierdere a unor "prilegii" ocupa un loc insemnat in ata indidului. De aici rezulta o "opacitate" in intelegerea actualitatii, precum si opozitia pe care o fac tinerei generatii. Schimbarea devenita la un moment dat necesitate, este interpretata ca o imixtiune, ca un atentat asupra persoanei si bunurilor sale.

Majoritatea ideilor delirante se axeaza pe tema frustrarii-fizice sau moral-afective, a prejudiciului, a ruinei, sau a lipsei de iubire (delir de gelozie). 5). Presbiol'renia Wernicke (1906) se caracterizeaza prin amnezie masiva de fixare, dezorientare temporo-spatiala, confabulatie (ca o consecinta a primelor doua simptome) si degradarea intelectuala in general mai putin exprimata fata de alte forme de dementa. Dispozitia adesea euforica, cu volubilitate, ce se pastreaza timp mai indelungat. Etiopatogeneza neelucidata. S-a incercat apropierea ei de bolile degenerative ale SNC (Spatz). Prin prezenta amneziei de fixare, a confabulatiei si a falselor recunoasteri s-a discutat asemanarea si apartenenta sa la psihoza Korsakov. Simptome. Bolnai se prezinta intr-o tinuta ingrijita, sint amabili, contactul verbal se sileste cu usurinta. Presbiol'renia se intilneste cu frecventa mai mare la sexul feminin. Tulburarile de memorie apar precoce, sint constante si de tipul amneziei de fixare. Dezorientarea temporo-spatiala masiva transpare cu pregnanta in conversatia cu bolnavul, care nu este capabil sa dea raspunsuri corecte si corespunzatoare. Actitatea reflecta incapacitatea de orientare spatiala, in special; bolnavul se rataceste in propriul sau apartament (nu mai gaseste bucataria, baia etc). Pentru a suplini aceste grave la cune mnestice si de orientare temporo-spatiala, bolnavul con-fabuleaza, fie spontan fie cind este chestionat asupra unor probleme. Continutul fabulatiei este insa sarac si adesea insotit de paramnezii si (reminiscente onirice. Atentia hipoprosexica, nesustinuta, fatigabila, se completeaza nefericit cu amnezia de fixare, contribuind la "ratacirea" bolnavului in timp si spatiu. Fondul intelectual deficitar. Uneori, ani de zile, pina boala nu este prea avansata, se pastreaza o "fatada" psihologica, cu atit mai mult cu cit capacitatile de rezonanta afectiva si sentimentele etice sint mai putin alterate. Anatomie patologica. Examenele histopatologice nu descopera leziuni caracteristice; leziunile degenerative, difuze si placile senile sint insa prezente, fapt care apropie presbiofrenia de D.S., desi anatomopatologic exista indicii care pun si problema naturii artetiopatice. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe semnele de deteriorare mentala progresiva si globala: a hipomnezia si mai ales amnezia antero-retrograda cu confabulatie consecutiva si false recunoasteri, puerilism mintal senil etc;

dezorientare auto- si alopsihica, scurte episoade confuzionale sau confuzo-onirice;

scaderea treptata a coeficientului fluiditatii intelectuale a psihoplasticitatii (asociatii de idei sarace, timp de latenta prelungit, diminuarea volumului lexical, motivatie inadecvata, eficienta intelectuala slaba etc); perturbarea etii instinctivo-afective manifestata prin morozi-tate, insilitate emotionala, anxietate, neliniste, modificarea ritmului nictemeral, a instinctelor alimentar, sexual etc;

tulburari de conduita, diminuarea simtului critic si autocritic, agitatie psihomotorie, mai ales nocturna, perseveratie, stereotipii, agresiune, atentate sexuale, ol, exhibitionism (debut medico-legal).

Diagnosticul diferential ridica uneori probleme dificile, mai cu seama la inceputul evolutiei si in formele hipocon-driac-melancolice, expansive sau paranoid-halucinatorii. in aceste cazuri, D.S. trebuie deosebita de psihozele cu evolutie nedementiala, de ex. melancolia si mania de involutie, unele delire paranoide presenile si, uneori, cu episoade reactive situatio-nale, care pot apare la batrini. Din grupa D.S. trebuie de asemenea eliminate dementele presenile Pick si Alzheimer, starile dementiale din tumorile cerebrale, unde examenul neurologic FO, EEG si eventual PEG transeaza diagnosticul. Dementa alcoolica si poettnaumaitica se contureaza, pe linga simptomele obisnuite deteriorarii mintale, ou ajutorul anamneziei si examenelor radiologie, PEG, EEG, si biologic. in fine, de mare importanta, mai ales la barbati, este diagnosticul diferential cu dementa sifilitica din cadrul PGP. Semnele neurologice de focar si serologia pozitiva claiifica diagnosticul. Tratament. Nu exista un tratament care sa rezolve integral problemele D.S. in esenta se urmareste sustinerea functiilor tale, corectarea deficitelor meolice, a eventualelor insuficiente organice, cardio-respira-torii, hepatice si renale, prevenirea infectiilor si la nevoie seda-rea bolnalor. De mare importanta este tratamentul cu tonice generale, tamine din grupul B, E, PP, A, tonicardiace

in speta strofantina (Albert) care, probabil, prin ameliorarea circulatiei si oxigenarii cerebrale, s-a dovedit eficace chiar si in cazurile delirante, apato-abulice etc; microtransfuziile sint utile. in ultimul timp cistiga teren terapia cu anabolizante si substante lipotrope (Naposim, Crelizin etc). Cutra cu Gerotal sau Aslatal propusa de scoala romaneasca de Gerontologie (Ana Aslan) se bucura de o buna reputatie (Bizzi, Long, Gislason etc). Injectiile regulate cu procaina amelioreaza net orientarea bolnalor, atentia, memoria, greutatea corporala si, fapt important, amelioreaza dispozitia care dene optimista uneori chiar euforica. Pentru mentinerea si consolidarea efectelor terapeutice, cura trebuie continuata timp indelungat (injectii si lete in serii intermitente). Asigurarea unei bune irigari sanguine cerebrale este esentiala. In acest sens bune rezultate se obtin cu vasodilatatoare clasice, papaverina, asociata cu cofeina sau cu preparate mai noi ca Hidergine, Nootropil, Acte-bral, Reactivan etc, care faciliteaza meolismul neuronal si oxigenarea tesutului nervos. In cazurile in care elementul con-fuzional este prevalent se intrebuinteaza Centrofenoxina. Episoadele psihotice beneficiaza de o terapie cu psihotrope. Tratamentul va fi indidualizat, plecind de la urmatoarea schema; tratament igieno-dietetic: alimentatie bogata in tamine, cu mai putine grasimi si glucide, cea 12001800 calorii/zi, tamina B complex fiole (2 pe saptamina), asociata cu tamina E (3x1 leta/zi) si tamina A (35 drajeu/zi), in serii de 23 saptamini (in total 3 serii pe an). Medicatia asigura o buna absorbtie si meolizare a principiilor alimentari. Tri-ferment 3X1 ./zi, imediat dupa mesele principale, Mecopar forte, pentru efectul lipotrop si aportul de tamine (23 lete/zi). Opoterapia sub forma injectiilor cu testosteron, 0,25 mg (12 fiole pe saptamina, timp de 34 saptamini), sau a letelor de Metiltestosteron, 45 lete/zi. Naposimul (2 lete/zi) da de asemenea rezultate bune. In starile de agitatie psihomotorie, delirante si halucinatorii se administreaza psihotrope in doze mici si moderate: levomepromazina 2575 mg/zi, dozele se vor mari cu prudenta pentru a eta hipertensiunea arteriala si colapsul; clordelazin 50100 mg/zi; tioridazin 50 150 mg/zi. Rezultate bune se obtin cu tranchilizante: Napoton, 10 mg/zi (1 .); Diazepam, 510 mg/zi; Meprobamat, 2 lete/zi (800 mg/zi). Starile depresive beneficiaza de terapia cu antideprin 25 mg (24 lete/zi), sub control medical atent ECG). De preferat preparatul Teperin, 25 mg (24 lete/zi) care are mai putine efecte secundare, mai ales asupra circulatiei coronare. Insomnia este bine influentata de Nitrazepam, 2 lete seara, sau Hipnogal solutie, 2-4 lingurite (seara). Contraindicatii. Starile de casexie, de cancer, glaucom etc. si mai ales starile de mare insuficienta organica si bolile infecto-con-tagioase contraindica in larga masura psihotropele. Asistenta de profil. in contextul medico-social actual problema asistentei bolnalor rstnici este deosebit de acuta. Ministerul Sanatatii impreuna cu Ministerul Muncii si Prevederilor sociale organizeaza in colaborare forme adecvate de asistenta. In serciile psihiatrice sint spitalizati bolnai dementi cu stari de agitatie psiho-motorie, confuzie-onirica etc. pentru tratament corespunzator. Spitalele de cronici si asezamintele specializate ale Ministerului Muncii ocrotesc restul de bolna, linistiti dar care, din diferite motive, nu pot fi ingrijiti in familie. Aspecte me-dico-legale. Relativ frecvent D.S. debuteaza prin acte delictuale, contraventii, perturbarea ordinei publice. Furtul in maniera absurda, micile escrocherii dar mai ales delictele sexuale, tentativele de ol, atentatele la pudoare, exhibitionalismul, limbajul si propunerile obscene, aduc bolnai in fata comisiei medico-legale pentru expertiza. Discernamintul bolnalor este suprimat, din care motiv se pune problema masurilor de izolare, de supraveghere in institutii sau sectii specializate (camine-spi-tal, sercii de gerontologie, spitale de cronici sau sectii speciale amenajate pentru cei care au comis delicte grave). In alte cazuri, bolnai sint tutelati de familie, care preia raspunderea ingrijirii lor si le reprezinta interesele cile. Masurile amintite se propun de catre comisia de expertiza medico-legala.