Supravietuitorii unei traume care nu se resilesc in mod independent si dezvolta probleme pe termen lung ca urmare a experientei lor pot necesita un tratament formal. Din ce in ce mai multe studii sugereaza ca, in cazul supravietuitorilor cu predispozitie ridicata pentru aceasta tulburare, interntiile cit mai rapide faciliteaza procesul de recuperare si reduc prevalenta aparitiei ulterioare a SSPT. Acest modul isi propune sa prezinte pe scurt procedurile frecnt utilizate in tratamentul stresului acut si al SSPT si sa argumenteze aplicarea lor ca strategie prentiva.

Scopurile tratamentului
Teoretic, toti oamenii manifesta o reactie psihologica la enimente toarte inspaimintatoare sau neplacute. Acest fapt genereaza intrebari referitoare la specificul unui raspuns psihologic adaptativ fata de trauma si, implicit, la scopurile realiste ale tratamentului. Enimentele traumatice gra afecteaza profund conceptia despre sine si despre lume. in majoritatea cazurilor, se poate afirma ca persoana respectiva nu va mai fi niciodata aceeasi. Totusi, schimbarile nu sint intotdeauna negati. Recuperarea de pe urma unei traume poate aa drept efecte o evolutie personala, dezvoltarea unor strategii mai bune pentru a face fata situatiilor si elaborarea unor modele mai adecvate ale sinelui si lumii.

In mod ideal, tratamentul urmareste eliminarea tuturor simpto-melor SSPT si renirea pacientului la nilurile de functionare anterioare traumei. in realitate, acest lucru nu este posibil intotdeauna. Ca si in cazul altor tulburari, eficienta tratamentului este influentata de factori precum seritatea afectiunii, cronicitatea si comorbiditatea (in special in tulburarile de pe Axa II). in cazurile de SSPT acut cu putine complicatii, expectatia unui grad ridicat de succes in relativ putine sedinte (sase pina la zece) este realista. in asemenea cazuri, pot fi atinse scopurile referitoare la eliminarea simptomelor SSPT, renirea la nilul de functionare anterior si riscul scazut al recidilor. (Aceasta nu inseamna ca persoana nu va mai prezenta niciodata amintiri suparatoare despre eniment, ei, mai degraba, ca ele vor fi rare si le va putea face fata.) Pe de alta parte, in cazul teranilor razboiului din Vietnam cu un istorie al tulburarii de 30 de ani, consum abuziv comorbid de alcool si o situatie sociala si ocupationala nesatisfacatoare, scopurile tratamentului sint mai rezervate : se urmareste ameliorarea simptomelor, reducerea impactului acestora asupra calitatii vietii, a relatiilor eu ceilalti si a functionarii generale.

Tratamente psihologice: descriere

Pentru tratamentul SSPT au fost propuse o serie de abordari psihologice, prezentate in dirse lucrari de referinta (de exemplu, Shalev et ai, 1996; Foa si Meadows, 1997). Din pacate, doar citeva au facut subiectul unor studii controlate adecvate asupra efectului tratamentului. Prezentarile urmatoare se axeaza in principal pe abordarile cognitiv-comportamentale, deoarece acestea au fost studiate cel mai mult. Cu toate acestea, nu trebuie sa se presupuna ca interntiile reprezinta domeniul exclusiv al terapiei cognitiv-comportamentale. Dimpotriva, mai multe dintre strategiile urmatoare (in special expunerea la amintirile traumatice) sint folosite intr-o forma sau alta intr-o varietate de tipuri de interntii alternati, printre care se numara abordarea psihodinamica si hipnoterapia.

De obicei, abordarile cognitiv-comportamentale ale tratamentului SSPT si ale altor tulburari inrudite reprezinta o combinatie de mai multe elemente. Aceasta prezentare se limiteaza la acele componente esentiale ale tratamentului care au tacut subiectul unor evaluari empirice. modulul 26 cuprinde un ghid mai cuprinzator destinat terapeutilor si o scurta descriere a tipurilor de interntii, iar in sectiunea urmatoare sint prezentate datele empirice

Managementul anxietatii

SSPT este o tulburare anxioasa caracterizata prin excitatie persistenta si niluri ridicate de frica asociata cu amintiri despre trauma si stimuli externi. Aceste simptome, paralel cu insuficienta intelegere a propriilor reactii psihologice, ii determina pe multi supravietuitori ai unui eniment traumatic sa se simta vulnerabili si lipsiti de control. Prin urmare, o etapa vitala din prima parte a tratamentului o reprezinta invatarea unui set de strategii simple pentru a face fata excitatiei si detresei. Aceste interntii nu se adreseaza in mod direct cauzelor tulburarii si, de obicei, nu sint considerate un tratament in sine al SSPT, ci, mai degraba, mijloace de a face fata anxietatii si detresei, in momentul in care acestea survin. Astfel, ele sint un precursor important al procesului dureros de expunere.
Managementul anxietatii poate fi conceptualizat din cele trei perspecti constituente ale componentelor fizice, cogniti si comportamentale, interntiile terapeutice implicind toate aceste trei domenii. Strategiile orientate mai mult spre latura fizica, abordind in mod direct reactiile de stres traumatic asociate cu hiperexcitatia, reprezinta un excelent punct de pornire. Experientele clinice sugereaza faptul ca acestea produc adesea efecte rapide si nu determina doar ameliorarea starii pacientului, ci - poate mai important -amplifica sentimentul de eficienta personala si sperantele de recuperare. Fundamentul acestui fapt este simplu (in termenii reactiei "lupta sau fugi") si nu solicita o constientizare psihologica intensa. O strategie simpla de control al respiratiei este un element eficient, introdus adesea in prima sedinta de tratament (Foa si Rothbaum 1998). Relaxarea musculara progresiva, exercitiile aerobice si reducerea administrarii stimulentelor de tipul cofeinei sau nicotinei sint potentiale interntii utile, care ajuta la dobindirea unui anumit control asupra simptomelor fizice intense asociate cu hiperexcitatia.
Natura intruziva a amintirilor traumatice si tendinta multor supravietuitori de a medita asupra experientei respecti indica necesitatea unor interntii cogniti directe. Unele dintre acestea, cum ar fi eliminarea gindurilor sau tehnicile de distragere, sint elaborate special pentru a facilita controlul asupra frecntei si duratei enimentelor cogniti care genereaza detresa. Altele, precum utilizarea afirmatiilor de adaptare si a dialogului ghidat cu sine insusi, au scopul de modifica continuturile cogniti. Interntiile cogniti intensi sint introduse mai tirziu, pe parcursul tratamentului, si vor fi prezentate ulterior.
Interntiile comportamentale sint indicate la rindul lor, fiind adaptate la nevoile specifice ale pacientilor. Deoarece reactiile asociate cu stresul traumatic implica adesea retragerea si izolarea sociala, interntiile includ programarea activitatilor si reintegrarea sociala (asemenea strategiilor utilizate in tratamentul depresiei). De obicei, acestea implica incurajarea persoanei sa reia rutina normala cit mai repede posibil dupa trauma. Desi trebuie urmarit ca implicarea excesiva in munca sa nu devina o strategie de evitare, reluarea rutinei normale induce un sentiment al organizarii si controlului. Alte interntii comportamentale se pot adresa cu succes unor aspecte specifice cum ar fi somnul, abilitatile de comunicare si impunerea personalitatii proprii.

Tratamentul prin expunere
Toate tratamentele eficiente ale SSPT implica posibilitatea confruntarii cu amintirile traumatice. Tratamentele axate pe expunere, folosite de multi ani pe scara larga in terapia tulburarilor anxioase, constituie o componenta esentiala a tratamentelor SSPT. Initial, aceste abordari se bazau pe presupunerea ca teama este dobindita si perpetuata prin procesele clasice si operati de conditionare a sthnulilor asociati cu incidentul traumatizant. Conceptul de extinctie sau creare a obisnuintei a fost folosit pentru a descrie reducerea intensitatii fricii dupa o expunere prelungita la stimulii traumatizanti. Mai recent, Foa si Kozak (1986) au propus notiunea de procesare emotionala, pentru a explica reducerea anxietatii in timpul expunerii. Ei au afirmat ca procesarea informatiilor corecti are drept efect modificarea retelei amintirilor traumatice, influentind atit conexiunile stimul-raspuns, cit si semnificatia atasata experientei. Sint disponibile descrieri excelente ale tratamentului prin expunere al SSPT ( Lyons si Keane, 1989 ; Foa si Rothbaum, 1998); in aceasta lucrare, tehnica va fi expusa doar pe scurt.In tratamentul majoritatii tulburarilor anxioase, expunerea directa (expunere in vivo) este mai eficienta decit expunerea imaginara. In SSPT, expunerea in vivo este utilizata in ceea ce priste stimulii externi - activitati, locuri, obiecte sau oameni - care au denit generatori de anxietate, ca urmare a traumei. Totusi, in SSPT, deoarece amintirile traumatice constituie principalul stimul declansator, o mare parte din terapia prin expunere este de ordin imaginar, persoana fiind solicitata sa rememoreze in amanunt experienta traumatizanta. Pentru a optimiza eficacitatea expunerii imaginare, este importanta atit maximizarea stimulilor (de exemplu imagini, sunete, mirosuri), cit si a reactiilor (de exemplu cognitii, afecte, senzatii somatice). La intervale regulate, pacientii sint solicitati sa indice nilurile de anxietate si detresa. in corelatie cu observatiile sale, acesti indici il ajuta pe terapeut sa sileasca ritmul expunerii si momentele in care anxietatea se diminueaza.

Restructurarea cognitiva

Restructurarea cognitiva, bazata pe cercetarile lui Beck si ale colegilor sai (1979), este prezentata uneori sub denumirea management al anxietatii. Totusi, tehnicile de terapie cognitiva au fost utilizate in terapia directa a principalelor simptome ale SSPT. Terapia prin procesare cognitiva (Resick si Schnicke, 1992) reprezinta o restructurare cognitiva cu referire la cinci teme principale: siguranta, increderea, puterea, stima fata de sine si intimitatea. Persoanele care urmeaza aceasta terapie sint invatate sa identifice cognitiile deficitare (sau "blocajele") si sa le puna la indoiala in mod sistematic, folosind o lista de intrebari care le disputa. Resick si Schnicke (1993) au elaborat o descriere detaliata a procedurii. in tratamentul actual al SSPT sint experimentate dirse adaptari ale terapiei cogniti si ale terapiei prin procesare cognitiva.

Tratamente psihologice: analiza empirica

Domeniul tratamentului SSPT progreseaza rapid, iar in literatura de specialitate au inceput sa apara in mod regulat noi studii asupra rezultatelor. in continuare, vor fi analizate principalele studii publicate pina in prezent. Recent, sub egida International Society for Traumatic Stress Studies, a fost publicata o analiza mai amanuntita a dirselor optiuni de tratament pentru SSPT (Foa et al., 2000).

Managementul anxietatii

Din pacate, putine dintre strategiile de management al anxietatii descrise mai sus au fost evaluate empiric, independente de tratamentul reactiilor specifice stresului traumatic. Prin urmare, este dificila evaluarea oricarei componente individuale. Majoritatea cercetarilor au instigat o combinatie de strategii, sub numele de tehnica inocularii stresului. Aceasta abordare, elaborata de Meichenbaum (1985), reuneste multe dintre tehnicile de management al stresului discutate anterior si a fost utilizata pe scara larga in tratamentul victimelor de sex feminin ale atacurilor. Desi rezultatele unor studii necontrolate sustin folosirea inocularii stresului in cazul persoanelor care au suferit o trauma, pina in prezent au fost publicate rezultatele a doar trei studii controlate.
Resick si colegii sai (1988) au at inocularea stresului cu metoda afirmatiilor poziti, terapia de suport si grupul de control aflat pe lista de asteptare. in toate cazurile s-au inregistrat ameliorari ale simptomelor; inocularea stresului a condus la o ameliorare de 27%, in atie cu o amplificare de 14% a simptomelor in cadrul grupului de control. Un alt studiu avind drept subiect victimele de sex feminin ale atacurilor (Foa et al., 1991b) a at inocularea stresului cu expunerea prelungita, terapia de suport si grupul de control. Desi rezultatele cele mai bune dupa incheierea tratamentului au fost obtinute prin metoda inocularii stresului, expunerea prelungita a condus la rezultate superioare in cadrul studiului de urmarire. Evaluarea seritatii simptomelor SSPT in acelasi studiu a indicat o ameliorare cu 60% a simptomelor dupa utilizarea expunerii prelungite, in atie cu 49% in cazul inocularii stresului si 36% in cazul terapiei de suport. in cele din urma, Foa si colegii sai (1999) au at expunerea prelungita si inocularea stresului cu o combinatie a acestor doua metode in tratamentul victimelor de sex feminin ale agresiunilor. Inocularea stresului a condus la o ameliorare cu 57% a seritatii simptomelor, ind situatia anterioara tratamentului cu studiul de evaluare dupa 12 luni, rezultat cu foarte putin mai slab decit cel inregistrat de expunerea prelungita si abil cu cel inregistrat prin utilizarea terapiei combinate. Cu toate acestea, este important ca procentul persoanelor care au renuntat la tratament este mai mare in cazul inocularii stresului si al terapiei combinate decit in cazul expunerii prelungite.
Prin urmare, desi datele disponibile vin in sprijinul utilizarii managementului anxietatii in tratamentul stresului traumatic, este inca devreme pentru concluzii, fiind necesare studii suplimentare. Abordarea a fost evaluata doar in privinta victimelor de sex feminin ale agresiunilor si au fost publicate doar trei studii controlate, doua dintre acestea fiind conduse de aceeasi echipa de cercetatori. Cu toate acestea, experienta clinica arata ca managementul anxietatii reprezinta un pas important in pregatirea pacientilor pentru terapia prin expunere.

Terapiile prin expunere
Exista multe argumente de ordin empiric in sprijinul eficientei terapiei prin expunere in SSPT, rezultatele primelor studii controlate fiind publicate in 1989. intr-un studiu pe un grup de 24 de terani de razboi, Keane si colaboratorii (1989) au descoperit ameliorari semnificati ale anxietatii (40%) si depresiei (39%), precum si in privinta reexperimentarii simptomelor SSPT (35%), folosind expunerea imaginara, in atie cu grupul de control. Alte studii avind drept subiecti terani de razboi cu SSPT au inregistrat rezultate similare (de exemplu, Cooper si Clum, 1989; Boudewyns si Hyer, 1990). Desi toate aceste studii prezinta unele deficiente metodologice, au permis obtinerea unor do preliminare referitoare la eficienta expunerii in cazul SSPT, in special in ceea ce priste simptomele asociate cu reexperimentarea.
Dupa cum am afirmat anterior, Foa si colaboratorii sai (1991b) au descoperit ca expunerea prelungita este cu putin superioara inocularii stresului, insa net superioara atit terapiei de suport, cit si listei de asteptare, pe un lot alcatuit din 45 de victime de sex feminin ale unor agresiuni cu diagnosticul de SSPT. Dupa cum observam mai sus, inocularea stresului s-a dodit o metoda superioara in posttratament, dar subiectii din acest grup au manifestat recidi, relevante pentru studiul de urmarire. Pe de alta parte, in grupul cu expunere prelungita s-a inregistrat un progres lent, dar continuu. Aceasta este o descoperire interesanta, care sugereaza ca inocularea stresului este eficienta in managementul anxietatii, insa nu contribuie mult la modificarea pe termen lung a amintirilor traumatizante. Astfel, desi expunerea prelungita este un proces mai dificil si dureros, pare sa genereze efecte mai insemnate si durabile. A fost semnalat anterior si un al doilea studiu, coordonat de acelasi colectiv (Foa et al., 1999), care a confirmat superioritatea expunerii prelungite atit fata de inocularea stresului, cit si de combinarea celor doua metode. Superioritatea expunerii prelungite fata de terapia combinata reprezinta o surpriza. Explicatia cea mai plauzibila ar fi ca sedintele de tratament au avut aceeasi durata in cazul tuturor grupurilor. Prin urmare, grupul care a urmat terapia combinata a beneficiat de mai putin timp dedicat expunerii si managementului anxietatii decit grupurile ce au urmat cite o singura terapie. Este posibil ca un protocol de tratament extins, care ar acorda un timp adecvat pentru ambele componente, sa se dodeasca superior.
Mai exista doua studii ce prezinta interes, care au instigat pacienti cu SSPT, prezentind o varietate de factori stresori traumatizanti. Aceste studii nu se axeaza exclusiv asupra teranilor de razboi sau victimelor de sex feminin ale atacurilor. Thompson si colaboratorii sai (1995) au efectuat un studiu clinic deschis, pe un grup de 23 de pacienti cu SSPT, care a implicat opt sedinte saptaminale de expunere. Desi rezultatele trebuie interpretate cu rezer, din cauza absentei unui grup de control, au fost observate ameliorari semnificati ale simptomelor SSPT, conform unei serii de evaluari obiecti. Richards si colaboratorii sai (1994), variind premisele studiului, au at expunerea imaginara cu expunerea in vivo, prin utilizarea unei strategii incrucisate. La finalul tratamentului, studiul a relevat un procentaj surprinzator de mare de reducere a simptomelor, variind de la 65 la 80%, iar la studiul de evaluare efectuat dupa un an nici un pacient nu a mai intrunit criteriile de diagnostic pentru SSPT. Singura diferenta dintre tipurile de expunere a fost identificata in cazul evitarii fbbice, unde expunerea in vivo s-a dodit superioara, indiferent de ordinea in care a fost introdusa.In concluzie, studiile controlate asupra eficientei tratamentelor au demonstrat in mod constant eficienta tehnicilor de expunere in tratamentul SSPT.

Restructurarea cognitiva

Resick si Schnicke (1992) au evaluat o rsiune de grup a terapiei prin procesare cognitiva pe un lot de 19 victime ale violurilor si au at rezultatele cu lista de asteptare. Au constatat o ameliorare cu 40% a simptomelor SSPT in grupul care a urmat terapia, in atie cu 1,5% pentru grupul de control. Aceste rezultate sint incurajatoare, desi interpretarea lor este pusa sub semnul intrebarii, din cauza absentei unui tratament credibil de control. Doua studii recente, efectuate pe doua grupuri de pacienti cu tipuri dirse de SSPT, au incercat sa rezol aceasta problema, instigind atit terapia cognitiva, eit si expunerea. Marks si colaboratorii sai (1998) au at patru variante de tratament: (1) expunerea imaginara si in vivo, (2) restructurarea cognitiva, (3) o combinatie intre expunere si restructurarea cognitiva si (4) relaxarea. Expunerea, restructurarea cognitiva si varianta combinata au generat ameliorari de ansamblu, insa nu a fost relevata nici o diferenta semnificativa intre grupuri in privinta eficientei. Cu toate acestea, observarea metodelor de tratament releva un procentaj mai ridicat al ameliorarilor in cazul expunerii (intre 74 si 81 %), in atie cu restructurarea cognitiva (53%). Toate cele trei metode s-au dodit mai eficiente decit relaxarea. Rezultate similare au fost obtinute si printr-o atie a terapiei cogniti (adaptata dupa modelul lui Resick si Schnicke, 1992) cu expunerea imaginara (Tarrier et al., 1999). Cercetatorii au descoperit ca ambele tratamente au dat rezultate superioare fata de situatia monitorizata anterior, ameliorarile situindu-se intre 27 si 35%, insa, din nou, nu a reiesit nici o diferenta intre cele doua grupuri.

Alte tipuri de tratament
Au fost propuse si alte tratamente nemedicamentoase pentru SSPT. Din pacate, putine dintre ele au o baza teoretica adecvata si doar citeva au facut obiectul unor studii clinice controlate. in primul caz o exceptie ar fi cea a abordarilor psihodinamice de scurta durata, iar in al doilea caz metoda reprocesarii si desensibilizarii prin intermediul miscarilor oculare (EMDR). Ambele metode vor fi discutate pe scurt. Au fost propuse dirse tehnici, multe sub forma unor "vindecari intr-o singura sedinta". in absenta unei baze teoretice solide sau a dolor practice obiecti, majoritatea nu merita sa fie discutate. Cu toate acestea, este posibil ca unele sa se dodeasca utile, fiind evidenta necesitatea unor studii clinice controlate.
O serie de terapeuti au sustinut folosirea abordarilor psihodinamice de scurta durata in tratamentul SSPT desi, pina in prezent, in literatura de specialitate a fost publicat un singur studiu controlat (Brom et al., 1989), care a terapia psihodinamica de scurta durata cu hipnoza, desensibilizarea si lista de asteptare. Toate tratamentele acti au relevat o oarecare imbunatatire. Desi autorii au afirmat ca nu exista diferente semnificati legate de tipul de tratament, Foa si Meadows (1997) au semnalat ca abordarile psihodinamice sint inferioare desensibilizarii (ameliorare de 29%, respectiv de 41 %, de la situatia dinaintea tratamentului la situatia posttratament). Desi tratamentul psihodinamic va mai fi folosit cu certitudine in practica clinica, in prezent exista insuficiente date empirice care sa evalueze eficienta acestei abordari in tratamentul SSPT.
EMDR (Shapiro, 1995) este o metoda controrsata, din mai multe moti, printre care se numara dole remarcabile ale eficientei sale, si faptul ca nu are o baza teoretica solida. La prima dere, tehnica pare sa cuprinda componente ale altor metode, precum expunerea si restructurarea cognitiva (prezentata insa foarte sumar). Aceste componente sint asociate cu miscari rapide ale ochilor, care se presupune ca faciliteaza procesarea amintirilor traumatizante. Desi, in primii ani dupa prima publicare a metodei EDMR, au aparut in literatura de specialitate numai studii de caz, s-au intreprins si citeva studii controlate. Prezentarea detaliata a acestor cercetari depaseste scopurile acestui modul, fiind disponibila in alte lucrari de referinta (McNally, 1999). in concluzie, informatiile sint contradictorii. Unele studii nu au reusit sa evidentieze vreo dovada obiectiva a ameliorarii simptomelor SSPT, in urma aplicarii EMDR. Desi o serie de cercetari au semnalat progrese, multe dintre acestea prezinta deficiente metodologice care pun rezultatele sub semnul intrebarii. Cu toate acestea, singurul studiu care a at EMDR cu procesarea cognitiva a relevat faptul ca ultima abordare (care integreaza managementul anxietatii, expunerea si restructurarea cognitiva) s-a dodit mai eficienta decit prima in privinta reducerii patologiei SSPT dupa incheierea tratamentului si ca superioritatea sa a fost evidenta ca urmare a studiului de evaluare efectuat dupa trei luni (Devilly si Spence, 1999). Este interesant ca trei studii controlate (Renfrey si Spates, 1994 ; Pitman et al., 1996 ; Devilly et al., 1998) au sugerat ca miscarea oculara ca atare ar putea fi irelevanta in ceea ce priste eficienta acestei proceduri. Pe scurt, desi tehnicile disponibile sint promitatoare, se impune continuarea cercetarilor. intre timp, utilizarea EMDR ca o componenta a unei abordari clinice complexe este probabil justificata.
Datele actuale nu justifica insa aplicarea sa ca terapie unica in tratamentul SSPT.