SSPT este o tulburare complexa care necesita interventii in mai multe etape. Componentele esentiale ale tratamentului - psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea si restructurarea cognitiva - se suprapun cu interventiile utilizate in tratamentul multor altor tulburari anxioase. modulul de fata isi propune sa discute aplicarea acestor strategii in raport cu provocarile specifice SSPT, dar si sa edentieze anumite aspecte ale contextului aplicarii tratamentului. Desi cercetarea stresului acut este abia la inceput, studiile preliminare indica faptul ca ambelor tulburari li se aplica aceleasi protocoale de tratament. Totusi, in majoritatea cazurilor, este de asteptat ca tratamentul stresului acut sa fie mai simplu si sa decurga intr-un ritm mai rapid decit tratamentul formelor cronice de SSPT.
Cea mai mare parte a acestui modul este dedicata tratamentului SSPT, considerat o tulburare de sine statatoare. in cazurile acute, precum si la persoanele care inainte de trauma nu se confruntau cu dificultati si beneficiau de sprijin deplin, aceste abordari pot fi suficiente. Cu toate acestea, in majoritatea cazurilor, pina se apeleaza la tratament, tulburarea se complica printr-o serie de afectiuni comorbide si disfunctii psihosociale. Acest modul incepe cu prezentarea unor cazuri mai complexe, urmata de analiza detaliata a principalelor componente ale tratamentului.

Aspecte ale evaluarii

O analiza detaliata a strategiilor de evaluare ale SSPT poate fi gasita in modulul 24. Aceasta sectiune isi propune sa elucideze citiva factori suplimentari care trebuie luati in considerare la evaluare, inainte de silirea specificului cazului si de elaborarea unei scheme de tratament, se impune evaluarea aprofundata a istoricului pacientului, a functionarii psihosociale curente si diagnosticarea. Analiza detaliata a interului psihiatric depaseste scopurile acestui modul; vor fi prezentate doar elementele relevante pentru supraetuitorii unei traume. Printre acestea se numara episoade anterioare de tulburari psihice ("ner slabi"), precum si experienta unor tratamente anterioare si strategiile de a face fata tulburarii utilizate inainte de trauma. Identificarea acestor factori va contribui la formularea unor scopuri realiste ale tratamentului si la alegerea unor strategii de interventie cu sanse mai mari de succes. De asemenea, este importanta si silirea istoricului experientelor traumatice anterioare. Cu siguranta, acest ultim element poate fi extrem de problematic; este posibil ca in prima sedinta sa nu se obtina informatii relevante. Desi terapeutul trebuie sa fie extrem de atent si sa nu presupuna existenta unor traume anterioare pe baza profilului simptomelor sau a reactiilor la tratament, se recomanda totusi sa aiba in vedere aceasta posibilitate. Simptomele prezente pot fi agravate prin activarea unor retele de amintiri traumatice anterioare, chiar daca pacientul nu face neaparat legatura intre ele.
Contextul social actual al pacientului - "mediul de refacere" -poate influenta eficienta tratamentului. Prin urmare, evaluarea trebuie sa includa si analiza retelelor de sprijin si a relatiilor interpersonale si sa estimeze atitudinea persoanelor apropiate fata de experienta traumatica a pacientului si reactiile psihologice ale acestuia. Sprijinul social si validarea experientei de catre persoanele apropiate par sa faciliteze recuperarea. Trebuie sustinuta foarte mult implicarea activa a partenerilor de ata (cu aprobarea pacientului) atit in etapa de evaluare, cit si in cea de tratament. Daca este edent ca sprijinul social lipseste, aceasta carenta poate fi compensata in primele etape ale tratamentului printr-o abordare bazata pe dezvoltarea abilitatilor si rezolvarea problemelor. De asemenea, este importanta si evaluarea randamentului ocupational. Organizarea oferita de rutina zilnica este importanta in silirea unui sentiment de control. Persoanele cu SSPT se dedica adesea in mod exagerat serciului, ca strategie de etare ; daca sint ocupate in fiecare minut al zilei, le ne mai usor sa impiedice revenirea amintirilor. Desi aceasta strategie, asemenea multor comportamente de etare, se poate dovedi eficienta uneori, ea exclude posibilitatea confruntarii si modificarii amintirilor traumatice si afecteaza recuperarea pe termen lung.
Deoarece SSPT este, de obicei, comorbid, evaluarea temeinica a altor tulburari - in special abuzul de substante, depresia si alte tulburari anxioase - are un rol esential in elaborarea unei strategii eficiente de interventie. in urmatoarea sectiune sint prezentate implicatiile cronicitatii si comorbiditatii asupra tratamentului.

Cronicitatea si comorbiditatea
Bunul-simt si experienta clinica arata ca formele cronice ale tulburarii sint mai dificil de tratat decit cele acute. in cazul celor dintii exista o probabilitate sporita de comorbiditate si alte sechele psihologice, ca urmare a intervalului mare de timp in care pacientul s-a confruntat cu tulburarea. Exista extrem de multe diferente intre tratamentul ctimei unui atac cu un diagnostic "curat" de SSPT, silit la citeva saptamini dupa producerea traumei, si tratamentul unui veteran al razboiului din Vietnam care are un istoric al tulburarii de 30 de ani, citeva casnicii esuate, a schimbat diverse locuri de munca, consuma in mod abuziv substante, are probleme din cauza nervozitatii si asteapta solutionarea cererii de pensionare. Acest modul nu isi propune sa discute toate elementele asociate cu acest exemplu. Este suficienta precizarea ca un bun management clinic are o importanta majora. Schimbarile vor fi lente; managementul eficient al cazului este esential. Trebuie avute in vedere chestiunile de ordin psihosocial diferite de simptomele principale ale SSPT, printre care se numara relatiile, functionarea ocupationala si reintegrarea sociala.
Cel mai adesea, managementul eficient al afectiunilor comorbide reprezinta un l'actor important in tratamentul SSPT. Cele mai frecvente tulburari de pe Axa I asociate cu SSPT cronic sint abuzul de substante si depresia. Ambele vor fi prezentate pe scurt, desi trebuie precizat inca de la inceput ca nu sint disponibile date empirice referitoare la tratamentul tulburarilor comorbide cu SSPT, iar deciziile se bazeaza adesea doar pe o analiza clinica azata.

Abuzul de substante
Abuzul de substante, in special de alcool, este o complicatie frecventa care apare la supraetuitorii unei traume. Consumul regulat de alcool, in pofida inconvenientelor sale edente, poate fi o modalitate eficienta prin care pacientii cu SSPT fac fata simptomelor de intruziune si excitatie. Prin urmare, poate fi conceptualizat ca element asociat cu etarea si paralizia emotionala. Cind li se cere pacientilor sa renunte la acest sprijin, trebuie sa li se ofere strategii alternative pentru a face fata simptomelor. Rezulta una dintre cele mai dificile decizii clinice referitoare la tratamentul SSPT: trebuie tratat mai intii abuzul de substante, urmarindu-se o perioada de abstinenta inainte de inceperea tratamentului SSPT, sau cele doua tulburari trebuie tratate simultan? Este o decizie dificila. Exista argumente conform carora principala motivatie a consumului abuziv de alcool este incercarea de a face fata simptomelor SSPT; prin urinare, ameliorarea acestora trebuie sa surna inainte de (sau simultan cu) reducerea abuzului de substante. Dimpotriva, procesarea eficienta si modificarea amintirilor traumatice nu este posibila daca persoana continua sa consume alcool sau alte substante. Unii terapeuti considera ca decizia poate fi luata pe baza istoricului: daca persoana a consumat substante inainte de trauma (chiar daca abuzul s-a accentuat de atunci), atunci acest comportament nu este asociat in principal cu trauma si ar trebui tratat separat, inainte de inceperea tratamentului SSPT. Daca abuzul s-a manifestat dupa trauma, trebuie tratat concomitent cu stresul traumatic.In cadrul analizei finale, decizia clinica se bazeaza pe o serie de factori. Este clar ca se prefera abstinenta sau - cel putin - tinerea sub control a abuzului de substante inainte de inceperea tratamentului SSPT. Severitatea abuzului reprezinta un factor important, iar persoana respectiva trebuie sa participe la sedintele de tratament fara a fi sub influenta drogurilor. in principiu, va sugeram ca primele etape ale tratamentului (prezentate mai jos) sa se desfasoare concomitent cu tratamentul pentru abuzul de substante, deoarece sint in masura sa faciliteze schimbarea in aceasta printa. Este putin probabil ca etapele mai intensive ale expunerii si restructurarii cognitive sa fie eficiente in contextul continuarii abuzului de substante.

Depresia
Cea de-a doua tulburare comorbida, frecventa in cazul SSPT, este depresia, care pune aceeasi problema dificila legata de prioritatile tratamentului. Ca si in printa abuzului de substante, evaluarea primatului celor doua tulburari poate facilita luarea unei decizii desi, desigur, nu este vorba despre o dihotomie clara. Un alt factor important este severitatea depresiei. Formele usoare de depresie au mai multe sanse de ameliorare odata cu inregistrarea unor progrese in alte arii si au o influenta mai redusa asupra tratamentului SSPT. Totusi, ca si in tratamentul altor tulburari anxioase, depresia mai severa poate afecta in mod negativ procesul terapeutic si rezultatul acestuia.
Astfel, cind pacientul este diagnosticat cu depresie severa, se recomanda ca aceasta tulburare sa fie tratata inainte de simptomele SSPT. Interventiile psihologice sau farmacologice se pot dovedi utile; ambele prezinta unele avantaje in ameliorarea partiala a principalelor simptome ale SSPT care, la rindul lor, faciliteaza interventiile psihologice ulterioare ce zeaza amintirile traumatice.