De regula, motivele consultatiei psihiatrice sunt ascunse de bolnav, care se rusineaza sau se simte vinot fata de acestea. Sunt insa destul de frecvente situatiile in care bolnavii vin direct la medic ca sa-si expuna acuzele.
Bolnavii se afla intr-o permanenta dilema care-i framanta, ii nelinisteste, legata de faptul ca trebuie sa se destainuiasca, sa-si descopere intimitatea propriilor probleme sufletesti unor persoane necunoscute. Din aceste motive, intalnirea cu medicul, consultul medical, este de obicei intarziat. Adesea, ei sunt adusi la medic impotri vointei lor.
De modul de comportare al medicului, de momentul "primei intalniri" depinde ceea ce urma, cum fi relatia dintre acesta si bolnav. Un prim contact pozitiv influenta favorabil atat diagnosticul, cat si tratamentul. Daca bolnavul nu-si destainui in mod spontan propriile sale probleme, atunci revine medicului sarcina de a actiona cu tact si prudenta, de a incepe sa conduca conversatia.
Se lua in discutie felul de viata, situatia profesionala sau.scolara, familiala, adaptarea bolnavului la mediul social, precum si bolile de care a suferit acesta anterior, modul de debut si evolutia bolii actuale, starea prezenta.

Convorbirea medicala

Pentru a se realiza o anamneza, intre medic si bolnav se desfasura o conversatie cu caracter de interviu, care ulterior trebuie sa se transforme intr-o relatare libera, nedirijata, deschisa si sincera a bolnavului (naratiunea clinica a bolii).
Convorbirea medicala urmareste clarificarea diagnosticului in scopul instituirii celui mai adect tratament. in acest sens, sunt avute in vedere urmatoarele reguli ale conversatiei medicale cu bolnavul:
a) medicul nu trebuie sa puna bolnavului intrebarea intr-un anumit fel si nu trebuie sa astepte raspunsul acestuia, ci bolnavul trebuie sa aiba impresia ca el este cel care da sensul discutiei;
b) medicul trebuie sa asculte si sa-si observe bolnavul cu rabdare si intelegere, fara a influenta raspunsul acestuia;
c) medicul trebuie sa deduca din relatarile bolnavului elementele lorice semnificative in raport cu boala, eliminand toate amanuntele lipsite de importanta clinica. Se au in vedere urmatoarele aspecte din cursul conversatiei: vocea, mimica, gestica, tinuta corporala, igiena personala, manifestarile emotional-vegetative ale bolnavului etc.;
d) este deosebit de important mai ales ceea ce bolnavul relateaza in mod spontan, faptele sau evenimentele care-l intereseaza sau care l-au impresionat cel mai mult din trecutul sau, pe care acesta le considera a fi cele mai importante, modul de participare sau de angajare emotionala la propria sa suferinta si atitudinea fata de relatarile sale;
e) trebuie facuta legatura intre afectiunea psihica prezenta si evenimentele vietii traite anterior de bolnav;
f) medicul trebuie sa puna intrebari detaliate, cautand sa adopte o atitudine de intelegere fata de bolnav si fata de suferinta acestuia, sa aiba tact, rabdare, sa nu intrerupa sau sa bruscheze bolnavul, sa nu-i sugereze idei straine etc.;
g) conducerea discutiei medicului cu bolnavul depinde de atitudinea, atentia si interesul medicului, ca stil profesional, fapt care contribuie in mare masura la crearea unei atmosfere de intimitate favorabila contactului si desfasurarii sincere a conversatiei;
h) pe tot parcursul conversatiei, medicul trebuie sa aiba o atitudine de seriozitate prieteneasca, deschisa si intelegatoare, dand impresia ca poate oferi incredere si ajutor eficient bolnavului in rezolrea problemelor acestuia, in psihiatrie, convorbirea medicala cu copin si adolescentii are un caracter particular. De regula este necesara si participarea altor membri ai familiei la anamneza.

Anamneza psihiatrica

Anamneza psihiatrica urmareste reconstituirea "istoriei bolii" pe care medicul o integra in "istoria vietii bolnavului" sau in psihobiografia acestuia. in acest caz, se au in vedere urmatoarele aspecte:

a) existenta unor afectiuni psihiatrice sau neurologice;

b) suferintele sau reactiile emotional-afective ale bolnavului;

c) tentative sau idei de" suicid in antecedente;

d) natura relatiilor sociale ale bolnavului;
e) potentialitatea agresi, latenta sau manifesta, a acestuia;
f) acte agresive anterioare sau prezente;

g) tipul de relatii si comunicare din familia personala.

Chestionarea anturajului bolnavului

Aceasta etapa a examenului clinic al bolnavului psihic are o loare deosebita, intrucat ne poate revela detalii sau aspecte pe care bolnavul nu le relateaza, fie ca le-a uitat, fie ca le ascunde. Aceste informatii sunt cele legate in special de debutul si evolutia bolii in primele sale faze, dar si de evenimentele psiho-traumatizanle sau situatiile penibile din viata bolnavului, starile complexuale etc.
Informatiile pe care le culegem de la familia, anturajul bolnavului sau alte surse apropiate acestuia sunt importante si din alte puncte de vedere. Trebuie sa cunoastem "atitudinea familiei" fata de bolnavul psihic (ocrotire, indiferenta, dorinta de a-l exclude din grupul familial, dorinta de a ascunde faptul ca este bolnav psihic etc). Aceleasi aspecte trebuie avute in vedere atunci cand urmarim sa cunoastem "atitudinea anturajului" (ocrotire, indiferenta, marginali/.are etc).
Fata de aceste informatii trebuie sa avem multa rezer. Ele pot ascunde interese, conflicte nedeclarate sau recunoscute ca atare. Adesea, bolnavii psihic adusi de familie pot constitui "instrumentul" realizarii unor interese ale acesteia. in alte situatii, bolnavii psihic, mai ales in cazul copiilor cu tulburari psihice, pot fi "simptomul" unor stari de tensiune, conflicte sau probleme de alta natura din familia respecti.
Cea mai buna atitudine a medicului psihiatru sau a psihologului care investigheaza anturajul bolnavului psihic este cea de "neutralitate". Orice fel de informatie trebuie luata sub o anumita rezer care sa nu angajeze nici una dintre parti. Trebuie sa se arate aceeasi bunavointa neutra atat fata de bolnav, cat si fata de anturajul acestuia. Atat bolnavul, cat si anturajul sau trebuie sa aiba incredere in personalul medico-psihologic de ingrijire. Sa nu se distanteze sau instraineze de acesta. Contactul, atat cu bolnavul, cat si cu anturajul sau, trebuie sa fie deschis, sincer, sa dea impresia ca este in antajul bolnavului, ca nu-i aduce nici un fel de prejudicii personale.
Comunicarea cu bolnavul, dar si cea cu anturajul acestuia trebuie sa fie permanenta, in plus, medicul si psihologul trebuie ca prin aceasta comunicare sa favorizeze "dialogul bolnav-anturaj" in scopul reintegrarii acestuia in familie, scoala/loc de munca, societate.

Explorarea psihologica
Examenul clinico-psihiatric, ca modalitate particulara de "convorbire cu bolnavul", trebuie, dincolo de aspectul sau subiectiv, sa aiba si fundamentarea unei obiectiri a relatarilor bolnavului. Aceasta revine explorarii psihodiagnostice care completeaza investigarea clinica a bolnavului, prin aplicarea unor probe sau teste psihologice.In cazul examenului psihologic se vor avea in vedere urmatoarele aspecte : nivelul de inteligenta, starea de constiinta, perceptia, memoria, gandirea, formele de expresie, sfera emotional-afecti, tipul de contact, interesele si preocuparile bolnavului, integrarea sa in realitate etc.
Trebuie totusi subliniat faptul ca examenul psihologic completeaza examenul clinico--psihiatric, dar nu-l poate inlocui. Prin aplicarea testelor psihologice, nu se poate sili un diagnostic clinico-medical, ci numai un "profil psihologic" care se adauga la examenul clinic.In psihopatologie, psihodiagnosticul utilizeaza urmatoarele tehnici de investigare (R. Meili, J. Delay si P. Pichot):
1. Testele mintale (testele de inteligenta, de perceptie simpla si de memorie) urmaresc punerea in evidenta a unor situatii de deficienta de intelect sau a unor stari de deteriorare (leziuni organice cerebrale, demente etc), precum si a unor stari defectuale post-procesuale (de regula post-psihotice).
2. Testele de personalitate vor utiliza fie chestionarele (MMPI, Cattell, Eysenck), fie testele proiective (TAT, Rorschach, testul pomului, testul persoanei umane etc).
3. Scalele de eluare reprezinta un mijloc standardizat de eluare a datelor furnizate de examenul clinic si sunt reprezentate prin urmatoarele : inventare generale de simptomatologie, scale de eluare pentru bolnavii psihotici internati, scale special adaptate pentru investigarea unei anumite tulburari clinice (anxietate, depresie, tulburari nevrotice).
4. Listele de criterii diagnostice. Acestea corespund necesitatii de a ameliora concordanta diagnosticelor diferite rezultate din obsertiile clinicienilor cu "conceptii psihiatrice" deosebite intre ele. Se urmareste prin aceasta silirea unui acord comun intre diferitii specialisti, prin omogenizarea grupelor de bolnavi studiati, in asa fel incat rezultatele obtinute sa fie concordante intre ele, comunicabile si utilizabile de majoritatea specialistilor.

Diagnosticul
Diagnosticul este actul prin care, pornind de la obsertia clinica a bolnavului, medicul sileste forma sau tipul bolii acestuia. Pe aceste considerente, diagnosticul clinic trebuie privit ca un mod particular de "rationament medical". Toata gandirea medicala clinica este axata pe diagnostic.
In cadrul acestui proces, bolnavul si boala reprezinta concepte operationale ale gandirii medicale. Diagnosticul, ca forma de gandire medicala, este un rationament de tip deductiv care urmareste sa dea o forma logica, coerenta "suferintei bolnavului", convertind datele de semiologie clinica (simptomele) in elemente din care se construieste "cunoasterea medicala". Aceasta avea, in final, o formulare diagnostica, reprezentand rezultatul unui demers epistemologic.
Etapele gandirii medicale reprezinta un rationament care, pornind de la aspectele subiective relatate de bolnav si datele de obsertie obiecti constatate de medic, conduce la o concluzie finala de factura logic-obiecti care este diagnosticul clinic. Acest tip de rationament este un proces mintal deosebit de complex si de o mare subtilitate care are ca model filozofic rationamentul fenomenologic, pornind de la bolnav si ajungand la boala sau de la fiinta umana la alteralitatea acesteia, in care bolnavul ca ersoana se recunoaste. in felul acesta, diagnosticul sileste un "acord epistemologic" intre medic si bolnav. Etapele rationamentului medical al diagnosticului clinic sunt reprezentate in schema de mai jos:
Partea accesorie a suferintei

Simptomele clinice

BOLNAVUL

Partea esentiala a tulburarilor

Fenomenele vitale

DIAGNOSTICUL

Criterii de

eluare clinica

a suferintei

Partea obiecti (obsertie clinica)

MEDICUL

Intuitia medicului ca intelegere a suferintei

Partea subiecti intelegerea cazului
Sa analizam in detaliu componentele din schema de mai sus, axandu-ne pe cei doi termeni, bolnavul si medicul, ca parti care concura la realizarea diagnosticului.

Bolnavul prezinta o latura subiecti, esentiala pentru el intrucat este resimtita in sfera constiintei proprii, si o latura obiecti, pe care insa o resimte ca fiind accesorie celei dintai.
Latura obiecti cuprinde sentimentul, trairea suferintei in ul propriei sale constiinte, precum si atitudinea fata de suferinta. Latura obiecti cuprinde totalitatea manifestarilor exterioare ale bolii sau tulburarile organo-functionale, somatopsihice, respectiv ceea ce medicul surprinde ca "simptome clinice" ale bolii respective.
Medicul, in calitatea sa de obsertor al bolnavului, prezinta si el o latura subiecti, de tip emotional-afectiv, prin coparticiparea la suferinta bolnavului, si o latura obiecti, rationala, raportata la obsertia clinica a cazului, careia cauta sa-i dea o forma rationala.
Latura subiecti se refera la intuitia sau capacitatea de penetrare, de surprindere de catre medic a suferintei bolnavului. Latura obiecti se refera la experienta clinica a medicului, la criteriile de eluare de catre acesta a simptomelor clinice prezentate de bolnav.
In relatia medic-bolnav se produce urmatorul proces de comunicare:
a) suferintele sau acuzele clinice ale bolnavului sunt transformate de medic in criterii diagnostice, respectiv interpretate ca "simptome" ;
b) fenomenele vitale sunt percepute de medic ca schimbari clinice ale personalitatii bolnavului din cauza bolii acestuia.In acest caz, diagnosticul clinic apare ca un proces de "transformare" a suferintei in boala, un act de medicalizare a subiectului care este bolnavul.
Rationamentul medical al diagnosticului clinic este conceput dupa modelul rationamentului fenomenologic, asa cum a fost explicat acesta de catre Ed. Husserl.
Boala este conceptul epistemologic al suferintei, iar precizarea naturii si formei acesteia reprezinta diagnosticul clinic. Acest aspect se poate vedea foarte clar in schema de mai jos.
Schema rezuma, intr-o forma concentrata, un model tipic de "rationament fenomenologic". Bolnavul isi expune suferinta sub forma de acuze-simptome (1, 2, 3, 4, 5), iar medicul culege, confrunta si identifica simptomele clinice cu criteriile de diagnostic. in final, medicul "pune intre paranteze" simptomele si criteriile culese. Din aceasta "punere intre paranteze", care este actul de reductie fenomenologica, rezulta diagnosticul clinic, respectiv "cunoasterea clinico-medicala" a cazului respectiv. Diagnosticul denumi suferinta ca boala.