Un tratament de succes al fobiilor specifice ar trebui sa minimalizeze comportamentul de evitare legat de frica. Pe linga reducerea fricii, exista alte doua probleme care trebuie luate in considerare. Mai intii, anumite persoane ce sufera de fobii nu evita situatiile de care le este teama, ci le indura cu stoicism, resimtind o anxietate ridicata si extrem de neplacuta. Descrierile etiologice mai recente sugereaza faptul ca aceia care sufera de fobii specifice se tem de anxietate (si de presupusele ei consecinte) la fel de mult precum se tem altii de obiectele fobiei (si de presupusele lor consecinte). A doua problema legata de reducerea anxietatii este ca pacientii cu fobii specifice manifesta, de obicei, o anxietate anticipatorie ; fie se tem de contactul ineviil cu obiectul sau situatia de care le este frica, fie isi fac griji cu privire la posibilitatea de intra in contact cu lucrul de care se tem. De aceea, un tratament eficient va reduce inclusiv anxietatea resimtita in timpul expunerii si tendinta de anticipare a ei. in concluzie, un tratament de succes urmareste scaderea (1) nivelului anxietatii declansat de expunerea la obiectele fricii, (2) a nivelului anxietatii anticipatorii si (3) a gradului de evitare.

Tratamente nemedicamentoase
Tratamentele nemedicamentoase ale fobiilor specifice pot fi impartite in doua categorii: terapii comportamentale si terapii cognitive.Inainte de a discuta aceste tratamente validate empiric, merita sa ne oprim putin asupra unei terapii care a aparut recent in literatura de specialitate. Reprocesarea si desensibilizarea prin miscari oculare (Eye Movemenl Desensitization and Reprocessing, EMDR) a fost initial folosita in cazul SSPT, dar a ajuns sa fie aplicata si in tratamentul fobiilor specifice. Muris si Merckelbach au condus trei experimente controlate de EMDR (Muris si Merckelbach, 1997; Muris et al., 1997, 1998). in ciuda unor probleme metodologice (Cahill et al., 1999), cele mai clare concluzii care se pot extrage de pe urma acestor studii sint ca expunerea constituie o metoda eficienta de reducere a fricii si a comportamentului de evitare declarate de pacient, ca EMDR nu a demonstrat ca poate reduce comportamentul evitant si ca exista doar citeva ci care sustin ca EMDR scade teama raportata de pacient. De aceea, dincolo de faptul ca aceasta metoda prezinta interes pentru cercetatori, ea este recomandata in tratamentul fobiilor specifice inainte de a se fi incercat expunerea in vi. intoreindu-ne la terapiile cognitive si comportamentale, in practica medicala, cele doua sint combinate in proportii diferite. Cu toate acestea, pentru a evalua efectele singulare si combinate ale fiecareia, trebuie sa le discutam pe rind.

Terapiile comportamentale

Modelul etiologic bazat pe invatare sugereaza ca tratamentul ar trebui sa implice extinctia sau expunerea la stimuli ce proaca spaima, in absenta consecintelor temute. Acest tip de expunere s-a dovedit un tratament rapid si eficient al fobiilor specifice (Emmelkamp, 1979; O'Brien, 1981 ; Butler, 1989b). Expunerea ar trebui repetata cit de des posibil. Chambless (1990) a sugerat ca sedintele pot fi programate in fiecare zi sau pina la o data pe saptamina, in vreme ce Ost (1989) a descoperit ca eficienta tratamentului scade pe masura ce sedintele sint prelungite. Literatura de specialitate mentioneaza faptul ca exercitiile de expunere trebuie sa fie clar prezentate si sa aiba o durata suficient de mare incit anxietatea sa scada simtitor (Watsonrta/., 1971 ; Marks, 1975, 1978; Stern, 1978). Expunerea in vi este, probabil, mai eficienta decit cea imaginata (Marks, 1978 ; Gelder, 1979), dar ambele pot reduce preocuparile legate de fobie (Mathews et al., 1981). De asemenea, este mai bine sa se apeleze la exercitii de expunere organizate ierarhic, in ordinea crescatoare a gradului de dificultate, fiecare fiind dus la indeplinire abia in momentul in care reprezinta o procare, si nu o povara (Dryden, 1985). Desi studiile cu privire la succesul terapiei, in cadrul carora s-au at expunerea gradata si implozia (expunerea negradata), au indicat rezultate asemanatoare (Sturgis si Scott, 1984), pacientii prefera expunerea gradata si au astfel mai multe sanse de a incheia tratamentul ( Clarke si Jackson, 1983 ; Barlow, 1988).
Fiecare dintre tehnicile comportamentale disponibile poate fi structurata in functie de masura in care diminueaza anxietatea. La un pol se afla coplesirea. Aceasta presupune prezentarea situatiei sau obiectului cel mai temut, de obicei, in prezenta terapeutului (Sherry si Levine, 1980). Acest lucru este repetat pina la disparitia anxietatii (pentru mai multe detalii, Levis si Hare, 1977). O tehnica ce presupune o mai mare reducere a anxietatii este modelarea prin participare (Denneyrt al., 1977). Terapeutul intra in contact, in scop demonstrativ, cu obiectul fobie si il incurajeaza si pe pacient sa faca intocmai. Exercitiile de expunere sint aplicate gradat. in fine, la polul opus se afla desensibilizarea sistematica (Wolpe, 1958 ; Goldfried si Davison, 1976). Pacientul este invatat sa aplice relaxarea progresiva a muschilor (Jacobson, 1962), sa sileasca ierarhii si sa-si proiecteze mental etapele de expunere. Apoi, pacientul incepe expunerea imaginativa gradata la situatiile temute, folosind relaxarea pentru a-si mentine anxietatea la cote scazute.
Astfel, posibilele tratamente eficiente bazate pe expunere pot fi structurate in functie de tipul expunerii si durata acesteia. Mai intii, din punctul de vedere al tipului de expunere, desensibilizarea sistematica s-a dovedit eficienta in cazul fobiilor specifice (Curtis et al., 1976), desi exista si indicii (Barlow, 1988) conform carora expunerea in vi este preferata celei imaginative. Aceasta concluzie se bazeaza pe studii care au demonstrat superioritatea tratamentelor axate pe performanta (Emmelkamp si Wessels, 1975). Cu toate acestea, informatiile trebuie sa fie privite prin prisma celorlalte studii, care nu au reusit sa gaseasca astfel de corespondente (Ost, 1978 ; Bourque si Ladoucer, 1980). O alta problema a expunerii imaginative este ca efectele nu se mentin intotdeauna in cazul situatiilor concrete. Un aspect important il reprezinta si timpul petrecut in prezenta obiectului sau situatiei fobogene. in general, s-a demonstrat ca expunerile de durata mai mare sint preferate celor mai scurte, desi temerile fobicilor pot fi reduse mai repede decit cele ale pacientilor diagnosticati cu alte tulburari de anxietate (Foa si Kozak, 1985). Totusi, Rachman el al. (1986) au at rezultatele agorafobicilor care au ramas in prezenta obiectului fobie cu cele ale unui grup caruia i s-a permis sa plece in momentul in care anxietatea atingea un anumit nivel. Potrivit conceptului operativ ce descrie mentinerea evitarii fobice, ar fi trebuit ca reducerea anxietatii in urma evadarii sa influenteze negativ comportamentul evitant si sa se dovedeasca, astfel, neproductiva. De fapt, acest lucru nu s-a intimplat, ceea ce sugereaza ca in timpul expunerii functioneaza anumite mecanisme aditionale sau alternative. Rachman si colaboratorii sai (1986) sustin ca permisiunea de a pleca si de a se intoarce oricind le da pacientilor un sentiment de siguranta si autocontrol care farizeaza reducerea spaimei. Acest proces este similar desensibilizarii sistematice, in care persoanei i se permite sa se relaxeze din nou de fiecare data cind anxietatea depaseste un anumit nivel. Cu toate acestea, este la fel de posibil ca expunerea (cu sau fara posibilitatea de intrerupere) sa fie terapeutica pentru ca reuseste sa creasca autoeficienta (Williams et al., 1985; Hoffart, 1995). Argumentind aceasta teorie, Penfold si e (1999) au descoperit ca o conversatie menita sa distraga atentia a redus anxietatea mai mult decit una in care pacientii s-au concentrat asupra stimulilor temuti si ca efectul terapeutic al distragerii atentiei in timpul expunerii in vi a crescut, dupa toate aparentele, controlul perceput asupra anxietatii. Desi acest efect a fost limitat la situatiile reconstituite in sedintele de terapie, Oliver si e (2002) le-au reluat in cadrul unor sesiuni multiple si au ajuns la concluzia ca dupa incetarea tratamentului controlul perceput asupra anxietatii continua sa creasca, dar numai in cazul pacientilor care au fost distrasi in timpul exercitiilor de expunere.

Pericolele terapiilor comportamentale
Terapiile comportamentale prezinta anumite pericole. Cel mai important, inerent in cazul acestor proceduri, este posibilitatea sensibilizarii. Un principiu de conditionare spune ca expunerea la stimulul temut care are ca rezultat o reducere a anxietatii va diminua frica resimtita in viitor. Expunerea de scurta durata, in care anxietatea nu scade, ar putea sensibiliza pacientul, sporind astfel teama resimtita in viitor. Datele obtinute de Rachman si colaboratorii sai (1986) sugereaza faptul ca acest pericol s-ar putea sa nu fie totusi atit de mare pe cit s-a crezut. Pe baza lor, se poate concluziona ca singurul pericol ce trebuie evitat este expunerea care genereaza teama, din cauza ca pacientul simte ca nu detine nici un control asupra situatiei. Am putea spune chiar ca expunerea de scurta durata este neindicata, daca subiectul incearca sa ramina in contact cu obiectul fobie, dar da gres din pricina spaimei intense. Pe de alta parte, expunerea de scurta durata ar putea reduce anxietatea derivata in momentul in care pacientul ia contact cu obiectul temut si isi da seama ca-si poate pastra controlul.
Un al doilea pericol al terapiei comportamentale este cel specific fobiei legate de singe si rani. Pacientii nu resimt doar frica atunci cind se afla in contact cu stimulii, ci uneori chiar lesina. Unui terapeut neavizat, acest lucru i se poate parea inspaimintator, dar situatia este si mai grava pentru pacient, mai ales daca se raneste. Acest subiect si metodele de tratare a fricii asociate cu lesin r fi analizate in detaliu mai tirziu, in contextul fobiei specifice legate de singe si rani.