Aspecte ale eluarii
Orice analiza comportamentala ar trebui sa inceapa cu o descriere a comportamentului
fobie si cu o analiza a reactiei anxioase si a evitarii asociate. Apoi, pot fi identificate antecedentele de anxietate si de comportament evitant, care implica, de obicei, situatii sau obiecte fobogene ce modifica intensitatea comportamentului fobie (de exemplu, vecinatatea unui obiect sau intrezarirea unei scapari). in sfirsit, se vor examina consecintele acestui tip de comportament. in mod cert, atentia trebuie indreptata asupra reducerii anxietatii asociate cu agorafobia, dar la fel de utila poate fi examinarea efectelor pe care
anxietatea si evitarea fobica le au asupra vietii si relatiilor in care este implicat fiecare individ.
Forma de tratament
Desi se pot folosi si programe pe care pacientul sa le duca la indeplinire singur (e, 1993), tratamentul pe care vi-l propunem noi poate fi aplicat atit individual pacientilor, cit si in grupuri de subiecti. Principala problema in cazul terapiei de grup este ca, desi fobiile pot fi restrinse la o singura situatie sau un singur obiect, rareori veti reusi sa alegeti un grup de subiecti care sa impartaseasca acelasi comportament fobie si, chiar daca acest lucru s-ar intimpla, nu inseamna ca el reprezinta cu aderat fobiile pacientilor (Hofmann etal., 1997). Informatiile cu privire la tratamentul de grup al fobiilor mixte lipsesc deocamdata. Din motive temeinice, se pare ca este mai simplu sa alegem pacienti cu temeri similare.
Programul nostru de terapie de grup este impartit in sedinte de cite trei ore. Terapeutul incepe prin a preda strategiile de management al anxietatii. Aceasta etapa presupune parcurgerea sectiunilor specifice ale "Ghidului practic pentru pacienti", in care se discuta natura anxietatii, controlul hiperventilatiei, relaxarea, expunerea gradata si gindirea logica. Dupa ce sint predate toate aceste tehnici, pacientul este ajutat sa creeze ierarhii, pentru a se putea incepe expunerea la stimulii generatori de anxietate. De vreme ce aceasta este componenta principala a programului, timpul ramas fi dedicat pasilor necesari atingerii scopurilor propuse. Tratamentul individual este impartit, de obicei, in patru pina la opt sedinte.
Procesul terapeutic
Teoretic, programul de tratament descris in ghidul practic este structurat in doua etape. in prima dintre ele se predau strategiile de management al anxietatii, iar a doua presupune expunerea la situatiile care produc teama. Strategiile de management al anxietatii vizeaza facilitarea expunerii la stimulii care provoaca sentimentele de anxietate. De aceea, principalul aspect referitor la procesul terapeutic este modul in care se dirijeaza expunerea. in primul rind, si cel mai important, este absolut necesar sa intelegem exact de ce anume se tem subiectii. De exemplu, teama de zbor poate avea la baza multiple alte spaime: teama de inaltime, de a nu-si pierde controlul atunci cind se afla intr-o situatie fara scapare, de prabusire sau de moarte, frica de a nu avea nici un control asupra situatiei si asa mai departe. Desi zborul cu avionul reprezinta telul suprem pentru cei mai multi dintre pacienti, etapele ce trebuie parcurse pentru atingerea lui pot ria destul de mult, in functie de obiectul fricii. De pilda, cine care se teme sa nu se prabuseasca s-ar putea simti mai in largul lui intr-o aerona de mare capacitate, in timp ce o persoana careia n este frica sa nu piarda controlul ar putea prefera un avion mai m.c cu elice in care cabina pilotului este perfect vizibila. De aceea, o analiza comportamentala completa asupra situatiei care declanseaza spaima si o eluare a cognitiilor specifice diferitelor situatn se poate dovedi extrem de utila.
Al doilea aspect referitor la dirijarea expunerii pentru fobu m general este obtinerea si mentinerea motitiei pacientului. Indivizii care sufera de
tulburari anxioase par sa fie destul de motiti pentru a urma un tratament, dar se razgindesc usor. Ei se tem sa-si infrunte teama a cei mai multi au incercat sa o iaca si au dat gres. Sarcina terapeutului este aceea de a se asigura ca motitia fiecaruia pentru tratament este maxima si ca e suficienta pentru a-l ajuta sa urmeze terapia cu succes. in aceasta sectiune vom discuta pe tema motitiei in tulburarile fobice in general. Cele mai ample analize despre tehnicile de crestere a motitiei bazate pe do empirice ii apartin lui Miller (de exemplu, Miller si Rollnick, 1991). El a identificat cinci principii generale de interviere motitionala, care pot fi aplicate pentru a-i moti pe pacienti sa se implice intr-un program terapeutic cognitiv si complet. Cele cinci principii sint manifestarea empatiei, crearea discrepantelor, evitarea disputelor, invingerea rezistentei si sustinerea autoeficientei.
Manifestarea empatiei
Cei care sufera de tulburari de anxietate se pling frecvent ca nu sint intelesi De exemplu, ginditi- la panica resimtita atunci cind individul se confrunta cu o situatie sau cu un obiect de care se teme. Atunci cind descriu altcui cumplitele experiente prin care sint nevoiti sa treaca, pacientii sint deseori frustrati de reactii. Ar putea primi sfaturi banale ("Probabil ca esti incordat; de ce nu incerci sa te relaxezi^") sau, si mai rau, vor fi priviti cu mila ("Si eu eram anxios si panicard, stiu cum te simti"). inca din prima clipa, ei trebuie sa simta intelegere din partea medicului. Un raspuns empatic adect trebuie sa fie in acord cu semnificatiile si emotiile exprimate de pacient in actul de comunicare, cele impartasite fiind mereu luate in serios. Cind cine isi descrie spaima, incearca, de obicei, sa transmita un sentiment substantial diferit de orice anxietate, grija, tensiune, frica sau "panica" anterior resimtita. De fapt, pacientul incearca sa spuna ca, desi pina atunci a fost capabil sa-si gestioneze anxietatea in toate formele ei, cu ajutorul diferitelor strategii, de data aceasta totul e diferit. Un raspuns empatic adect trebuie sa transmita faptul ca experienta respecti a fost luata in serios, asigurind pacientul ca a fost intr-ader ascultai. Luati ca exemplu urmatorul dialog:
Pacientul: Cind ma confrunt cu aceasta temere, orice gind rational dispare ca prin farmec.
Terapeutul I : Dar stii prea bine ca paianjenul nu-ti face nici un rau. Terapeutul 2 : intr-ader, este greu sa nu te temi in clipa in care nelinistea devine atit de coplesitoare.
Primul terapeut se grabeste sa ofere o asigurare prematura. In fond, omul nu a spus ca isi inchipuie ca se afla cu aderat in pericol, ci doar ca anxietatea pare sa faca imposibil orice gind rasional. Cel de-al doilea terapeut reflecteaza asupra mesajului transmis. Acesta este raspunsul care-l poate ajuta pe pacient sa continue aceasta interactiune, dupa ce isi da seama ca medicul a inteles ceea ce i s-a spus.
Crearea discrepantelor
Daca acordam credit starilor prin care trece o persoana, nu inseamna ca acceptam ca ea sa ramina in acest stadiu. in acest sens, scopul oferirii unor
tratamente lidate de studii empirice este acela de a transforma cognitiile nepotrivite si comportamentul asociat. Miller si Rollnick (1991) au argumentat destul de solid ipoteza potrivit careia o confruntare prea dura poate duce la alienarea pacientului. Cu alte cuvinte, desi telul este constientizarea nevoii de schimbare, cererile directe, formulate verbal, s-ar putea sa nu reprezinte cea mai potrivita metoda de a-l atinge (Miller si e, 1991). Ca alternati, ei au sugerat conturarea unei discrepante intre comportamentul actual al pacientului (si consecintele ce deri de aici) si telurile care urmeaza a fi atinse. Atragindu-i acestuia atentia asupra pozitiei in care se afla - spre deosebire de cea in care vrea sa ajunga -, terapeutul l-ar putea face constient de implicatiile unui tipar comportamental inadect. Unul dintre modurile in care se pot crea cu succes discrepante intre comportamentul actual si scopurile propuse este acela de a intreba pacientul ce i-ar placea cel mai mult sa faca dupa ce se vindeca de tulburarea anxioasa. in momentul in care se contureaza o asemenea imagine (sau mai multe), pacientul realizeaza contrastul puternic cu starea in care se afla. Disconfortul resimtit poate fi canalizat catre motirea acestuia pentru a se implica in procesul terapeutic.
Evitarea disputelor
Odata ce o persoana incepe tratamentul si se supune cerintelor terapiei, incep inriabil sa apara si problemele. Pacientul ar putea refuza sa faca urmatorul pas prezut in programul sau ori sa isi faca temele individuale. Cel mai rau lucru pe care il poate face un terapeut este sa hartuiasca pacientul, silindu-l sa-si faca exercitiile, sau sa-i critice aspru nesupunerea. Miller si Rollnick (1991) sint de parere ca este cel mai bine sa se evite orice conflict. Ei sugereaza faptul ca rezistenta la tratament este mai degraba un semn al esecului medicului, decit al pacientului. Atunci cind cine refuza sa indeplineasca o sarcina, este mai bine sa nu fortam nota si sa schimbam tactica. Terapeutul se confrunta cu o problema si trebuie sa isi asume responsabilitatea pentru rezolrea ei. Concentrarea asupra gasirii unei metode de a rezol problema ii face pe cei doi -terapeut si pacient - sa evite disputele si sa depaseasca greutatile, invingerea rezistentei fiind partea cea mai grea.
Infringerea rezistenteiImpotrivirea la tratament poate semnala esecul in intelegerea motivelor din spatele anumitor etape ale terapiei sau poate indica insuccesul unei componente a programului. De asemenea, poate sa reprezinte o diminuare a determinarii pacientului, ceea ce inseamna ca terapeutul trebuie sa creeze noi discrepante pentru a creste din nou gradul de motire. Indiferent de situatie, el este nevoit sa apeleze la orice mijloace de a rezol problema. Indiferent de cauzele dificultatilor intimpinate, cel mai bine este sa se evite orice disputa si sa se incerce invingerea rezistentei opuse de pacient. Terapeutul trebuie sa poata extrage din esenta nemultumirii sau a refuzului fundamentul unei motitii pe care sa poata recladi programul de terapie. Cel mai bun mod de a ilustra aceasta situatie ga este urmatorul exemplu :
Pacientul: Am o zi proasta. Nu cred ca sint in stare sa duc pina la capat
sarcina de azi.
Terapeutul 1 : Trebuie sa-ti infrunti temerile. Adu-ti aminte ca evitarea nu face decit sa-ti inrautateasca frica. N-ai incotro, trebuie s-o taci. Terapeutul 2 : Ieri, cind am ificat sarcina asta, ai tbst de parere ca o poti indeplini. Ce ai de gind sa faci pentru a reusi sa o duci la bun slirsit ?
Ambii terapeuti urmaresc acelasi scop: incearca sa motiveze pacientul sa indeplineasca sarcina silita. Primul ii reaminteste pacientului despre motivele intemeiate de a duce la bun sfirsit exercitiul. Desi acestea sint corecte, exista doua motive pentru care nu se potrivesc contextului. in primul rind, favorizeaza refuzul pacientului, ceea ce poate duce chiar la o posibila disputa. in al doilea rind, raspunsul creeaza dependenta fata de terapeut pentru gasirea motitiei necesare indeplinirii sarcinii. Cel de-al doilea terapeut incurajeaza indirect autonomia pacientului, in momentul in care ii cere acestuia sa gaseasca singur o rezolre. Cu toate ca menirea terapeutului este de a oferi asistenta, scopul ramine determinarea pacientului sa sileasca motivele pentru care sarcina nu mai poate fi dusa la bun sfirsit si modalitatile prin care aceste obstacole pot fi depasite.
Ca sa invingeti rezistenta pacientului, este bine sa ii transmiteti implicit acestuia ca asteptati sa gaseasca resursele necesare pentru a-si indeplini sarcina. Din acest motiv, cel de-al doilea terapeut nu a intrebat cum se poate simplifica exercitiul (ceea ce ar putea sugera ca tema este prea dificila), ci a redirectionat atentia pacientului spre modalitatile de indeplinire a sarcinii. Cu toate ca a doua abordare presupune impartirea unei etape de tratament in mai multi pasi mai mici, terapeutul isi exprima convingerea ca exercitiul poate fi dus la bun sfirsit.
Sustinerea sentimentului de autoeficientaImpotrivirea la tratamentul fobiilor este de cele mai multe ori consecinta unui esec. in astfel de situatii, sentimentul de autoeficienta scade pe masura ce individul simte ca nu mai este in stare sa stapineasca eficient tehnicile care-i sint predate. Cind lucrati cu un pacient pentru depasirea evitarii legate de frica, este important sa transformati scaderile nivelului sentimentului de autoeficienta in cresteri. Esentiala in acest sens este exprimarea convingerii ca schimbarea e posibila. Acest lucru a fost deja luat in considerare atunci cind am discutat despre invingerea rezistentei, dar exista trei momente critice in care este nevoie ca aceasta convingere sa fie exprimata raspicat. Mai intii, la inceputul programului de tratament, este neaparat sa exprimati increderea in succesul terapiei, intr-un mod realist si pozitiv. Al doilea moment in care sentimentul de autoeficienta trebuie sustinut este cel in care se intimpina anumite piedici. in aceasta faza, in care pacientul este demoralizat si ar putea opune rezistenta la anumite interventii terapeutice, trebuie sa rezolti toate problemele, exprimindu- in continuare convingerea ca schimbarea este inca posibila. in fine, al treilea moment in care trebuie neaparat sa incurajati sentimentul de autoeficienta este la finalul tratamentului. Acum, pacientii devin de cele mai multe ori ingrijorati de felul in care se vor descurca fara sprijinul terapeutului si al celorlalti membri ai grupului. Problema poate fi rezolta reamin-tindu-le pacientilor ca progresele facute in timpul terapiei li se datoreaza in totalitate. in plus, este de datoria noastra sa organizam intilniri periodice de eluare a progreselor.
Rezolrea problemelor
Tratamentul cognitiv-comportamental al fobiilor specifice presupune incurajarea pacientilor de a-si infrunta temerile, pina in punctul in care sentimentul de anxietate scade considerabil. Pentru a atinge acest scop, terapeutul trebuie sa fie capabil (1) sa creasca motitia pentru tratament, (2) sa faciliteze intelegerea procedurilor si supunerea pacientilor si (3) sa faca fata cu succes criticilor si dificultatilor pe care le inlimpina acestia pe durata programului de terapie. in acest modul vom descrie cite metode de a maximiza disponibilitatea pentru cooperare - si, prin urmare, succesul -, cu ajutorul programelor de tratament cognitiv-comportamental pentru fobii specifice.
Cresterea motitiei pentru tratament
Este destul de usor sa subestimati frica asociata cu infruntarea situatiilor fobogene. De cele mai multe ori, ne dam seama cit de dificila este situatia abia in momentul in care pacientii izbucnesc in lacrimi cind li se cere sa enumere sarcinile de inclus in programul de terapie ierarhizat. Indiferent cit de motit este pacientul, atunci cind se prezinta pentru tratament, confruntarea cu obiectele sau situatiile care-i produc teama face sa dispara pina si cele mai bune intentii. Desi intervierea motitionala aplicata in terapia tulburarilor fobice a fost discutata mai sus, trebuie subliniate cite aspecte importante. In ceea ce priveste exprimarea empatiei, cei care sufera de fobii specifice sint contradictorii. Ei stiu ca fricile lor sint exagerate, dar totusi se tem de un anumit obiect sau situatie. De aceea, este important sa lasati sa se inteleaga faptul ca pricepeti aceasta dualitate. Un raspuns empatic adect accepta temeiurile experientei prin care trece interlocutorul, lasindu-i acestuia impresia ca vorbele i-au fost ascultate. De exemplu:
Pacientul: De ce nu pot sa merg cu liftul ? Pina si copin sint in stare, dar mie mi se face frica.
Terapeutul I : Fobiile sint irationale. Nu exista nici un motiv pentru care sa te temi de lifturi, nu?
Terapeutul 2 : Desi altii pot merge cu liftul tara sa arate ca se tem, pe tine nelinistea te impiedica sa o faci.
Primul raspuns nu este cel mai potrivit, pentru ca nu lasa loc unei alte posibile interpretari. Lifturile nu pot, in sine, sa provoace anxietate; de aceea, trebuie sa existe o riabila intermediara. O ipoteza plauzibila este aceea ca un rol important il au cognitiile referitoare la o posibila nenorocire (Warren si Zgourides, 1991). Aceasta este si abordarea pe care o adopta cel deal doilea terapeut. El realizeaza anxietatea si piedicile pe care aceasta le ridica, dar ii atrage pacientului atentia asupra rolului pe care il joaca ingrijorarea. N-ar trebui sa ne suprinda faptul ca pacientul identifica grijile pe care si le face in legatura cu lifturile (de exemplu, ca s-ar putea strica sau izbi de pamint). Dar cel mai important este ca terapeutul sa atraga atentia asupra paradoxului situatiei: desi isi da seama ca situatia este in general lipsita de riscuri, resimte totusi anxietate.
Favorizarea intelegerii tratamentului si a cooperarii pacientului
Odata ce se recistiga motitia pentru tratament, iar pacientul incepe sa invete, sa exerseze si sa aplice tehnicile terapeutice, este rindul terapeutului sa se asigure ca toate obstacolele aparute impotri progresului sint gestionate eficient. Piedicile aliate in calea intelegerii tratamentului si a cooperarii pacientului pot fi clasificate in (1) probleme de educatie, (2) probleme de incetinire a ritmului respirator, (3) probleme de relaxare, (4) probleme legate de expunerea gradata si (5) probleme legate de restructurarea cogniti. Acestea au fost discutate in modulul 6, dar cele legate de expunerea gradata si
relaxare merita mai multa atentie.
Probleme legate de expunerea gradata
Atunci cind pacientilor li se predau tehnicile de management al anxietatii, trebuie sa fie incurajati sa-si infrunte temerile cit mai curind posibil. Daca nu se confrunta cu situatiile care le provoaca teama, pacientii pot accepta, in principiu, tratamentul, dar vor fi destul de sceptici cu privire la capacitatea acestor tehnici de a-i ajuta sa-i depaseasca fricile. Abia in momentul in care sint in stare sa-si controleze cu succes anxietatea, vor acorda credit terapiei. in plus, cu cit un pacient intelege mai repede acest lucru, cu atil mai simplu devine tratamentul. Eforturile terapeutului nu mai trebuie sa fie canalizate spre apararea ratiunii din spatele programului; astfel, terapia poate sa se concentreze asupra modurilor in care pacientul pune in practica metodele deprinse, pentru a-si stapini cit mai curind frica. Expunerea gradata la situatiile fobice trebuie sa inceapa prin construirea unei ierarhii, care debuteaza, la rindul ei, cu o silire foarte clara a situatiilor sau obiectelor de care se teme pacientul. Pentru a-l expune propriilor frici, acestea trebuie mai intii identificate. Abia dupa aceea se pot face citi pasi dinainte siliti, pentru a-l ajuta pe pacient sa-si infrunte progresiv teama. Din nefericire, nu exista scurtaturi. Cea mai potrivita strategie este aceea de a le permite pacientilor sa-si conduca singuri exercitiile de expunere gradata si sa-si sileasca proprin pasi.
Una dintre cele mai des intilnite probleme legate de silirea ierarhiilor este provocata de pacientii care vor sa sara peste etape de-a lungul drumului, tintind din prima clipa la cea mai temuta situatie. Ei ar putea fi nerabdatori si, in consecinta, deloc dispusi sa "piarda vremea" pina la atingerea scopului propus. Spre deosebire de programele pe care Ie aplicam in cazul tulburarii de panica asociate cu agorafobia, tratamentul fobiilor specifice este diferit. Atragem atentia asupra esecurilor din trecut si le sugeram pacientilor ca, pe termen lung, expunerea gradata este cea care da cele mai bune rezultate, in cel mai scurt timp. Preferam sa facem acest lucru, deoarece pacientii care sufera de fobii specifice sar peste etape, nu pentru ca si-ar inchipui ca-si pot controla fricile, ci sperind ca vor termina cit mai repede terapia. Cu toate acestea, le subliniem faptul ca aceasta este structura standard a programului si asteptam intre timp sa ne ghidam cu ajutorul viitoarelor informatii disponibile pe aceasta tema. Pe linga pacientii aparent "neinfricati", exista si cei -mai des intilniti - care vor sa parcurga prea lent etapele. De fapt, s-a silit ca majoritatea pacientilor care sufera de fobii supraestimeaza intensitatea fricii pe care o vor resimti intr-o situatie data (Rachman si Bichard, 1988). Nu exista nici o solutie simpla pentru aceasta problema. Pacientii trebuie determinati sa marturiseasca motivele pentru care isi inchipuie ca nu pot face un pas mai dificil in programul de tratament. S-ar putea sa le lipseasca fermitatea si dedicarea; de aceea, se impune realizarea unor interviuri motitionale. Sau poate ca nu au incredere in tehnicile de control al fricii, asa ca ele trebuie exersate mai mult, pina la perfectiune. De asemenea, s-ar putea sa nu creada ca situatia la care sint expusi reprezinta cu aderat un pericol. Daca este cazul, aceste ginduri trebuie analizate si modificate cu ajutorul tehnicilor de restructurare cogniti.
O alta problema care survine la inceputul tratamentului este esecul reducerii fricii, in ciuda expunerii repetate la stimuli. Nici aceasta dificultate nu poate fi invinsa decit daca se analizeaza comportamentul si cognitiile persoanei pe durata exercitiului. Oricum, unul dintre cele mai frecvente motive pentru care anxietatea nu poate fi redusa este acela ca se incearca indeplinirea unei
sarcini care provoaca prea multa teama. in asemenea situatii, dura destul de mult pina cind anxietatea putea fi redusa, mai mult decit sint, de obicei, dispusi pacientii sa astepte. Am descoperit ca pacientii nostri nu au rabdare decit cite minute. De aceea, daca se alege un exercitiu care sa provoace mai putina teama, probabilitatea ca anxietatea sa scada in interlul silit este mult mai mare. in plus, daca se folosesc strategiile de management al anxietatii (si anume incetinirea ritmului respirator, relaxarea si restructurarea cogniti), anxietatea scadea mult mai rapid, sprijinind astfel expunerea.
