in ceea ce priste diagnosticul diferential, orice alte
tulburari anxioase ori psihoze trebuie eliminate. in tulburarea de panica - si aproape de fiecare data in cazurile de agorafobie - teama nu este cauzata de stimuli externi, ci este legata de preocuparea de a nu aa un atac. (Cu toate acestea, granita dintre tulburari s-ar putea sa nu fie atit de clara precum se credea inainte ; Liebowitz et al., 1990 ; pentru detalii, modulul 4.) in
fobia sociala, oamenii se tem sa nu fie analizati de ceilalti si, in acelasi timp, de umilirea sau jena care ar putea surni in anumite contexte sociale. in SSPT, frica este cauzata de cele mai multe ori de un stimul specific, dar situatiile sint legate de un eniment traumatic anterior, aflat dincolo de limitele experientelor obisnuite. TOC se poate distinge de fobiile specifice mai ales prin prezenta comportamentelor repetiti stereotipice (com-pulsii) si a gindurilor straine ego-distonice (obsesii). in fine, se poate pune un diagnostic de tulburare psihotica daca rezistenta fricii la posibilitatea indreptarii este de intensitate maniacala.
Evaluarea
Pe linga diagnostic, trebuie sa se taca si o evaluare completa a pacientului, in principal din cauza faptului ca tehnicile de evaluare sint mai sensibile la acele caracteristici ale pacientilor care au mai multa relevanta pentru tratament decit etichetele de diagnostic. De vreme ce fobiile se pot manifesta prin comportamente (de exemplu, evitarea), cognitii (de exemplu, "aerul dintr-un spatiu strimt s-ar putea termina") si fiziologie (de exemplu, batai puternice ale inimii), mecanismele de evaluare corespund acestor trei domenii. Oricum, din moti practice, terapeutii tind sa prefere evaluarile cogniti si comportamentale.
Evaluarea cognitiva
Cele mai folosite instrumente cogniti includ autoevaluari ale fricii si anxietatii care s-au dodit mai sensibile la schimbarile de tratament (Sturgis si Scott, 1984). Aceste rapoarte au tbst sintetizate cu ajutorul FT (Fear Thermometer ; Walk, 1956) sau SUDS (Subjecti Units of Disconfort Scale). Pacientul puncteaza nilul anxietatii subiecti pe o scala lineara (de exemplu, de la 0 la 100). Usurinta cu care se poate aplica aceasta metoda explica rapiditatea cu care a fost adoptata in practica medicala. Si mai formal, tipurile de teama cu care se poate confrunta cineva au fost evaluate cu ajutorul FSS (Fear Sury Schedule; Bernstein si Allen, 1969), un instrument care permite o evaluare de ansamblu a fobiei, precum si o inntariere a principalelor tipuri de frica (de exemplu, agorafobie sau frica de singe si ranire).
Cu toate ca examinarea anxietatii si a tensiunii este indicata in majoritatea fobiilor, cea legata de singe si rani reprezinta o exceptie, pentru ca pacientii manifesta simptome de
lesin si pot chiar sa-si piarda uneori cunostinta (Marks, 1988; e, 1994b). BISS (Blood--Injection Symptom Scale ; e el al., 1997) reprezinta un instrument potrivit, fiindca evalueaza atit simptomelc de lesin, cit si cele doua componente ale conceptului de teama de singe (i.e.,
anxietatea si tensiunea).
Evaluarea comportamentalaIn mod asemanator, s-a descoperit ca indicii comportamentali ai anxietatii sint sensibili la efectele tratamentului. Testul comportamental cel mai des folosit in clinici este un fel de index al abilitatii pacientului de a ramine in preajma obiectului fobie. De exemplu, in cadrul unui test comportamental de evitare, teama este evaluata in functie de cit de mult reuseste pacientul sa se apropie de obiectul care provoaca frica, de cit timp rezista in preajma lui etc. Acest lucru este, de obicei, imbinat cu autoevaluari intocmite de pacient, precum FT sau SUDS. Evaluarea cognitiva permite o estimare a anxietatii resimtite in timpul exercitiilor de expunere si a testelor de evitare comportamentala. Combinarea indicilor comportamentali si cognitivi in masurarea fobiilor specifice este importanta, pentru ca fobia poate fi asociata fie cu evitarea (i.e., evaluata in functie de comportament), ceea ce poate limita experimentarea anxietatii, fie cu frica de expunere la situatia sau stimulul fricii (i.e., evaluata in functie de rapoartele pacientului). Obtinerea unor evaluari cogniti si comportamentale ii va furniza terapeutului informatiile necesare pentru tratament. Dupa evaluarea initiala, se va dea clar ce stimuli declanseaza anxietatea (atit cea anticipatorie, cit si cea care apare in timpul expunerii) si ce forma ia reactia de anxietate. Scopul tratamentului va fi reducerea anxietatii pina in punctul in care pacientul nu mai intruneste criteriile de diagnostic pentru o tulburare anxioasa. Datele obtinute pot oferi feedback pentru progresele tacute in atingerea scopului. Cu toate acestea, pentru a identifica acele aspecte ale tulburarii care sint vizate de interntiile terapeutice, trebuie ca etiologia sa fie inteleasa.
