Cea mai frecventa problema in legatura cu silirea sarcinilor este evitarea in diferite forme. Adeseori, evitarea nu este recunoscuta ca atare inca de la inceput de catre pacient. Gestionarea evitarii a fost discutata.Intr-un grup nu este intotdeauna usor sa se sileasca
sarcini comune de expunere la nivelul corect de dificultate pentru fiecare participant. Trebuie sa se sileasca un echilibru, in asa fel incit sa se ofere o incurajare puternica celor timizi si foarte anxiosi (de obicei, indivizii cu tulburare de personalitate evitanta comorbida), f^ra sa se preseze insa pacientii sa faca lucruri pentru care nu sint inca pregatiti (subliniind faptul ca isi pol schita propriul program si pasii de expunere cu un nivel de dificultate realizabil). Terapeutul poate intreba daca cine are anumite nelinisti cu privire la
sarcina silita. Se simte cine incapabil sa o realizeze? Noi utilizam "regula celor 75 de procente" : individul trebuie sa se simta aproximativ 75% increzator in capacitatea sa de a se implica in sarcina de expunere data. Acest lucru duce la nivelul corect de dificultate: dificil, dar nu coplesitor. Daca se indoieste, individul ar trebui sa elueze sarcina ca fiind mai dificila, deoarece este preferabila experienta unei reusite. Temerile cele mai frecvente sint legate de fricile nerealiste cu privire la modul in care vor reactiona ceilalti. Daca intr-o situatie de grup nu este raportata nici o ingrijorare, este putin probabil sa nu existe nici una! Cel mai probabil este ca frica de o eluare negati din partea celorlalti membri ai grupului sau a terapeutului impiedica participantii sa-si exprime anxietatea. Se incurajeaza acest proces prin intrebari care provoaca anxietatea: "Ce se intimpla daca o persoana spune nu'?", "Ce se intimpla daca toata lumea se uita la tine ? ", "Ce se intimpla daca devii cu aderat anxios?". Acest lucru duce de obicei la o discutie. Daca, dupa provocarea cogniti, persoana inca simte ca sarcina este prea grea, terapeutul ii poate cere sa sileasca o forma putin mai usoara a sarcinii, care fi pastrata ca "rezer". De cele mai multe ori, individul reusi totusi sa completeze sarcina in forma sa originala. Oricum, daca nu a parcurs exercitiul de modificare a nivelului de dificultate si odata ce s-a aliat in respecti situatie a devenit prea anxios, individul ar fi evitat, probabil, intreaga sarcina. Si aceasta s-ar putea transforma intr-o situatie de intare ("Cum ai putea gestiona mai bine situatia data viitoare? "), dar implica riscul pierderii stimei de sine si esecul intaririi principiului de infruntare si gestionare eficienta a anxietatii.Intr-un grup, este important faptul ca nimanui nu-i este permis sa ramina in urma celorlalti in ceea ce priveste realizarile similare, deoarece pacientii isi pot pierde stima de sine si pot avea senzatia unei scaderi a eficientei care le submina progresul ulterior in grup. in acelasi timp, trebuie sa subliniem ca scopul este de a gestiona cu succes
anxietatea in acea situatie. Cu alte cuvinte, daca simpla prindere a autobuzului produce unui pacient o anxietate la fel de ridicata precum altuia schimbarea locurilor, atunci sarcinile reprezinta niveluri echilente de realizare si acest lucru trebuie sa primeasca recunoastere similara atit din partea grupului, cit si din partea individului.
Persoanele confunda frecvent ceea ce s-ar putea numi "pregatire" sau "tehnici de a face fata" cu pasii expunerii. Utilizind un exemplu din ghidul pacientului - scopul "sa tii un discurs de cinci minute la petrecerea aniversara a unui prieten" - multi pacienti vor propune un program de expunere gradata similar cu acesta:
Decide ceea ce doresti sa spui.
Exerseaza discursul pina cind il stii cu aderat bine.
Nu trebuie sa bei foarte mult la petrecere.
Aminteste-ti sa folosesti tehnicile de respira (ie.
Tine discursul.In principiu, acestea sint strategii de gestionare a situatiei si multor participanti li se pare utila o asemenea lista, dar ei trebuie sa fie capabili sa creeze o ierarhie de expunere adecta propriului caz. Pentru aceasta s-ar putea sa aiba nevoie de ajutor suplimentar.
Multe situatii sociale sint de asa natura, incit este dificil sa concepem programe adecte de expunere gradata. Printre aceste situatii se numara interactiunile scurte sau neasteptate. Situatiile de scurta durata pot fi exersate in mod frecvent si repetat. Practica pentru situatii care apar adesea pe neasteptate ; de exemplu, intilnirea nesteptata cu o cunostinta pe strada, poate include jocul de rol, mai ales in situatiile de grup, si desensibilizarea imaginara. Exersarea in vivo a situatiilor asociate este, de asemenea, utila.
O problema des intilnita este faptul ca pacientii delorizeaza ceea ce au realizat. De exemplu, la incheierea unei sarcini si dupa descoperirea faptului ca nu a fost atit de dificila precum s-a anticipat, un individ poate spune : "Nu conteaza cu aderat, deoarece a fost destul de usor". Pacientilor trebuie sa li se aminteasca faptul ca inainte de realizarea sarcinii erau destul de anxiosi in legatura cu aceasta si nu erau absolut siguri ca ar putea sa o realizeze. Daca, ulterior, au descoperit ca propria anxietate anticipatorie a fost exagerata, aceasta este o buna experienta de intare, dar care nu exclude realizarea unei sarcini in cazul in care pacientii se simt anxiosi in legatura cu aceasta. Ei pot avea dificultati in acceptarea faptului ca fac progrese : "intr-ader, am vorbit cinci minute cu cine la petrecere, dar degeaba. Ar trebui sa fiu in stare sa conversez cu mai multe persoane". Pacientilor trebuie sa Ii se aminteasca faptul ca expunerea gradata implica un progres gradual, dar pasii ii vor ajuta, pina la urma, sa se comporte asa cum si-au propus. Oamenii inta tot timpul cite ce. Ei nu ar putea, pur si simplu, sa se urce intr-o masina pentru prima oara si sa sofeze, nu ar putea sa invete o meserie dupa o singura lectie si asa mai departe. Multe lucruri necesita practica si sint obtinute printr-o perfectionare treptata. Obserti, de asemenea, utilizarea lui "ar trebui". Unde este regula in legatura cu ce "ar trebui" sa se intimple la petreceri?
Caracterul afirmativ
Acesta este o componenta importanta, deoarece majoritatea persoanelor cu
fobie sociala nu-si exprima opiniile de teama respingerii sau a eluarii negative. Aceasta sectiune genereaza numeroase discutii. Una dintre cele mai comune preocupari, dupa teama de eluare negati, este teama ca o actiune afirmati a unei persoane cu fobie sociala il rani cum pe celalalt. Aceasta deformare cogniti apare, de asemenea, ca raspuns la sarcinile care solicita o interactiune "falsa" sau "lipsita de sens" cu alta persoana. De exemplu, a cere cui sa schimbe locul in autobuz cind persoana care intreaba nu vrea de fapt locul, dar face asta fiindca asa i s-a cerut, sau a face cui un compliment fara ca persoana care indeplineste sarcina sa creada cu aderat ceea ce spune ("ei vor sti ca nu sint sincer si se vor supara"). in realitate, nici un pacient nu a raportat vreodata o reactie care sa indice ca cealalta persoana "stia" ca el nu era sincer. Dimpotri, pacientii sint adesea uimiti ca majoritatea oamenilor reactioneaza chiar si la complimente "nesincere" cu o placere evidenta. Ideea ca ei pot "face" pe altcine sa se simta si sa se comporte intr-un anumit fel presupune o provocare puternica. Este, de asemenea, important sa se reaminteasca participantilor ca cealalta persoana care ia parte la interactiune are dreptul sa-si aleaga raspunsul; de exemplu, refuzind solicitarea de a schimba locurile.
Pronosticul unui progres generalIn programul nostru de tratament intensiv de grup de trei saptamini, media ameliorarii simptomelor pentru pacientii cu fobie sociala fara tulburare de personalitate evitanta este de ordinul unei deviatii standard. Exista o imbunatatire dita de instrumente de autoeluare a anxietatii si depresiei si de riabilele de atitudine, iar pacientii declara o implicare crescuta in activitatile sociale dorite. O alta ameliorare semnificati in timp se produce la cei care continua sa aplice principiile tratamentului. Trebuie sa subliniem necesitatea si beneficiul abordarii continue a dificultatilor. in clinica noastra, organizam o intilnire de eluare, in care orice probleme sau dificultati pot fi discutate cu terapeutul. in tratamentul individual, interlul si numarul vizitelor de urmarire pot fi adaptate in functie de individ. Din punct de vedere clinic, ameliorarea se produce rapid, de indata ce persoanele se implica activ in expunere, mai ales cind recunosc singure ca incep sa rezolve sarcinile percepute ca dificile. Pacientii cu tulburare de personalitate evitanta comorbida fac in aceeasi masura progrese, dar sint mai afectati inainte de tratament si ramin la fel dupa tratament. Probabil ca au nevoie de o perioada mai lunga de tratament.
Rezolrea problemelor: absenta progreselor
Putini pacienti nu reusesc sa isi imbunatateasca starea, mai ales daca aplica activ principiile de terapie. Un pacient care nu reuseste sa progreseze dupa ce inta principiile de baza solicita o eluare atenta:
a Diagnosticul este corect ?
a Se practica in mod eficient si activ toate elementele componente ale tratamentului ?
a A dezvoltat o tulburare comorbida care impiedica participarea integrala la tratament sau un astfel de diagnostic a fost omis la eluare? Trebuie sa se ia in considerare in special
depresia si abuzul de substante.
a Exista factori psihosociali simultani de stres care impiedica progresul ?
a Factorii de personalitate interfereaza cu tratamentul ? Trebuie sa se ia in considerare mai ales stilurile de personalitate daunatoare pentru sine si pasiv-agresive.
Din punct de vedere clinic, acestia par a fi cei mai comuni factori care impiedica progresul asteptat; ei necesita o eluare si formularea unui curs corespunzator de actiune.
