modulul 11 ("Fobia sociala. Ghid practic pentru pacienti") contine informatiile oferite pacientilor in programul nostru de terapie cognitiv--comportamentala pentru fobia sociala. Acest modul discuta problemele tratamentului relente pentru terapeut: eluarea pacientilor pentru tratament, procesul terapeutic si rezolrea problemelor si a dificultatilor care pot fi intilnite.
Lucrul cu indivizii care sufera de fobie sociala este dificil, dar plin de satisfactii. Programul tratamentului il solicita destul de mult pe pacient. Confruntarea situatiilor temute genera niveluri ridicate de anxietate, ceea ce este epuizant. Pentru a sprijini persoana cu fobie sociala in aceasta sarcina este nevoie de sinceritate, respect si hotarire empatica. Empatia adecta este sustinuta de o familiarizare profunda cu experienta fiziologica, cogniti si comportamentala a fobiei sociale. Lecturarea studiilor de caz poate fi utila, dar cea mai buna experienta de intare este discutia cu indivizii cu o experienta personala a fobiei sociale.

Eluarea
Diagnosticul
Acest aspect a fost acoperit in detaliu in modulul 9. Diagnosticul corect este esential. Cognitiile de baza ale fobiei sociale se deosebesc de cele ale altor tulburari anxioase: componenta cogniti a tratamentului trebuie sa abordeze esenta distorsiunilor cognitive ale fobiei sociale pentru a avea o eficienta maxima.
Prezenta sau absenta tulburarilor comorbide influenta prioritatile tratamentului, alegerea structurii de terapie si raspunsul la tratament.

Tulburarile anxioase comorbide
Numerosi pacienti care se prezinta pentru tratament vor intruni criteriile pentru mai multe tulburari anxioase, de vreme ce comorbiditatea este un lucru obisnuit (Turner et al., 1991; Schneier et al., 1992 ; Magee et al., 1996; Offord et al., 1996). Fobia simpla pare a fi tulburarea anxioasa despre care s-a dovedit ca are cea mai ridicata rata de comorbiditate, tulburarea de panica, agorafobia si TAG fiind si ele raportate frecvent. Dimpotri, anxietatea sociala si preocuparile cu privire la eluarea negati apar in alte tulburari anxioase (Rapee et al., 1988). Cind sint prezente mai multe tulburari anxioase, preocuparile fundamentale care mentin anxietatea pot acoperi mai multe teme cognitive diferite. in tratamentul individual, se poate ifica o abordare cuprinzatoare care sa acopere toate zonele preocuparii. Terapia cognitiv-comportamentala (TCC) de grup disponibila poate sa ofere strategii generale de management al anxietatii sau sa trateze o tulburare anxioasa specifica. in primul caz, este important ca participantii sa realizeze ca tehnicile intate pot fi aplicate cu succes oricarei tulburari fobice si, de asemenea, ca pot fi utile intr-o rietate de probleme emotionale. in mod ideal, ar trebui oferite indrumari cu privire la aplicarea acestor tehnici. in general, daca tratamentul de grup care se concentreaza asupra unei tulburari anxioase specifice are un format disponibil, pacientul fi indrumat catre programul tratamentului de grup care vizeaza preocuparea principala sau cea mai incapacitanta. Pacientul poate fi ajutat ulterior sa aplice strategiile intate pentru alte probleme.

Alte tulburari ale Axei I

TCC este indicata mai ales pentru pacientii cu tulburari acute de pe Axa I care interfereaza cu atentia, concentrarea, abilitatea de a gindi rational sau de a genera puncte de vedere alternative. Tratamentul adect pentru tulburarea acuta este prioritar. Pacientii pot fi reeluati odata ce au fost rezolte aspectele tulburarii mai acute, care fac imposibila TCC. De exemplu, pacientii care sufera un episod depresiv major pot manifesta o incetinire a functiilor psihomotorii, atentie si concentrare scazute si o negativitate intensa a perspectivei pe care nu sint in stare sa o puna la indoiala.

Tulburarea de personalitate comorbida
Tulburarea de personalitate este comorbida cu fobia sociala intr-un numar ridicat de cazuri. Exista foarte putine contraindicatii pentru tratamentul individual, daca se poate sili o colaborare terapeutica. Totusi, pentru tratamentul de grup se cere o eluare atenta, deoarece multe tulburari de personalitate comorbide impiedica sau complica acest format de tratament. in special, tratamentul de grup este adesea nepotrivit pentru pacientii cu tulburari de cluster A si B (tulburari de personalitate schizoide, schizotipale, paranoide, borderline, histrionice, narcisiste si antisociale). Pacientii care vor cere exagerat de mult sprijin si atentie in confruntarea cu situatiile dificile si stresante, pacientii care sint excesiv de preocupati de ei insisi si de nevoia lor de atentie si pacientii care privesc lumea cu neincredere si se asteapta la ce e mai rau nu isi pot concentra intreaga atentie asupra preocuparilor fobice sociale. in situatia de grup, majoritatea pacientilor nu vor impartasi aceste conceptii disfunctionale despre lume, dar nu exista nici suficient timp de pierdut in disputarea acestor scheme individuale care nu sint legate de fobia sociala. Timpul suplimentar necesar abordarii unor astfel de probleme are un impact defavorabil asupra experientei de tratament a altor membri ai grupului. Tulburarile de cluster C, pe de alta parte, mai ales tulburarea de personalitale evitanta, sint de obicei comorbide cu fobia sociala si impiedica rareori tratamentul de grup.

Eluarea simptomatica

Trebuie sa siliti un istoric detaliat al simptomelor fiziologice, comportamentale si cognitive ale anxietatii. De asemenea, este important de zut cum se asociaza simptomele in aceste domenii, in cadrul eluarii comportamentale, pacientii trebuie intrebati despre situatiile evitate in care experimenteaza anxietate. Pacientii pot afirma ca nu au nici o problema cu o anumita situatie deoarece o evita complet. De asemenea, indivizii utilizeaza comportamente de siguranta, menite sa reduca probabilitatea aparitiei simptomului temut sau probabilitatea ca altii sa-l observe sau sa aiba pareri defavorabile despre ei in cazul manifestarii acestuia (de exemplu, purtarea unui guler inalt pentru a ascunde inrosirea gitului). Multi pacienti isi structureaza vietile in jurul fobiei lor sociale, incorporind evitarea in fiecare aspect al activitatilor lor zilnice. In consecinta, este important de aflat ce anume le-ar placea pacientilor sa poata face. Acest fapt ajuta la formularea obiectivelor tratamentului. Simptomele fiziologice ale anxietatii sint evidente (Amies et al., 1983) si provoaca disconfort. Este important sa se determine care simptome sint resimtite ca deosebit de suparatoare, care este frecventa cu care au loc si ce semnificatie personala au aceste simptome. Unele simptome temute apar rareori; in schimb, altele sint frecvente -asadar, sint necesare diferite abordari ale tratamentului. Daca stim de ce sint temute aceste simptome, acest lucru ne poate fi de ajutor in punerea la indoiala a cognitiilor si in expunerea gradata. Este important sa intrebam despre tipurile "jenante" de simptome pe care pacientii nu le vor dezlui de buna voie deoarece se tem de eluarea negati: teama de vomitare, urinare, defecare, incontinenta, sughit, flatulenta.

Instrumentele de eluare
Exista cite instrumente de diagnostic temeinice si lide disponibile in utilizarea criteriilor DSM-IV si ICD-l0 (inclusiv Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - SCID, Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV - ADIS-IV si Composite International Diagnostic Interview - CIDI), desi nu sint de obicei disponibile in afara domeniului de cercetare. Instrumentele de eluare a simptomelor au fost discutate in modulul 9. Multi pacienti sint interesati sa-si cunoasca punctajele, iar instrumentele sensibile la schimbare, cum ar fi Social Phobia Scale (SPS), Social Interaction Anxiety Scale (SIAS), Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) si Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), sint mijloace utile in eluarea eficacitatii tratamentului. Personality Disorder Examination (Loranger, 1988), International Personality Disorder Examination (Loranger et al., 1997) si Structured Clinical Interview for DSM-IV sint instrumente semistructurate, destinate administrarii de catre un terapeut. Ele pot confirma prezenta tulburarii de personalitate sau a trasaturilor specifice.

Structura tratamentului

Fobia sociala se poate fi tratata individual sau in grup, in sedinte comasate sau distribuite in timp. Feske si colaboratorii sai (1996) nu au descoperit nici o diferenta in rezultat intre 32 de ore de tratament de grup comasat si 42 de ore de tratament de grup distantate in timp. in multe situatii de tratament, programele de grup nu sint disponibile. Acolo unde sint totusi, urmatoarele obsertii pot ti utile pentru deciderea structurii de tratament recomandate.

1. Terapia individuala:

- 10 pina la 20 de ore din timpul terapeutului, cu fobie sociala necomplicata de alte tulburari semnificative de pe Axa I sau de tulburarea de personalitate;
- utila cind evenimentele sau situatiile temute sint neobisnuite sau prea jenante pentru a fi discutate ;
- preferabila cind, din cauza tulburarilor comorbide, formatul de grup este nepotrivit pentru pacient sau cind pacientul s-ar putea comporta intr-un mod care i-ar impiedica pe ceilalti membri ai grupului sa primeasca un tratament eficace ;
- poate reprezenta o intrebuintare mult mai eficienta a timpului pacientului in fobiile sociale circumscrise: insa doar citi dintre cei care se prezinta pentru tratamentul fobiei sociale au cu aderat temeri circumscrise (Mattick et al., 1989; Hoit et al., 1992 ; Schneier et al., 1992 ; Eng et al., 2000);
- poate oferi mai multa flexibilitate, in functie de ificare si continut.

2. Terapia de grup :
- in general, implica injur de 24 pina la 50 de ore de tratament de-a lungul citor sedinte, tinute de obicei la interle sap-taminale;
- utilizarea eficienta a timpului terapeutului;
- beneficiaza de sprijinul si de sugestiile celorlalti pacienti;
- ofera o oportunitate, absenta in cadrul terapiei individuale, pentru experiente de expunere cum ar fi vorbitul in public, interactiunea sociala, expunerea si performanta sub obsertie intr-un cadru terapeutic.
Convingerea noastra este ca expunerea in tratamentul de grup confera un antaj clinic pentru majoritatea suferinzilor de fobie sociala generalizata. Ofera celorlalti perioade indelungate de expunere, ceea ce permite obisnuirea cu anxietatea. Data fiind natura pasagera a multor interactiuni sociale si gradul adeseori mare de evitare, aceasta poate fi prima oportunitate de a inta ca, persistind in situatia care provoaca anxietate, nivelul anxietatii se reduce in cele din urma. De asemenea, poate fi o sansa pentru multi participanti sa intilneasca alti oameni cu aceasta tulburare si sa descopere ca nu sint singuri. in afara de aceasta, in cadrul grupului exista antajul important al influentei pozitive a celor din jur. Relatarile pacientilor care practica tehnicile recomandate si care obtin ameliorari ale starii lor tind sa aiba mai multa greutate decit afirmatiile didactice ale terapeutului. Grupul permite cite tipuri de exercitii de expunere care nu sint posibile in terapia individuala, intr-un cadru suportiv. Este de inteles ca, data fiind natura tulburarii, multi indivizi reactioneaza cu anxietate la sugestia de a participa intr-un program de tratament de grup. in cele mai multe cazuri, individul apreciaza imediat loarea potentiala a unui astfel de program, odata ce ii sint descrise fundamentele tratamentului de grup. Totusi, o minoritate, in special cei care intrunesc si criteriile pentru tulburare de personalitate evitanta, necesita terapie individuala inainte sa poata avea in vedere perspecti tratamentului de grup fara o anxietate extrema.

Consideratii speciale care se aplica tratamentului de grup

Silirea unui grup
Un grup de sase pina la opt persoane pare sa reprezinte cea mai buna optiune pentru tratamentul de grup : destul cit sa permita interactiuni utile de grup si sa ofere senzatia unui public, dar suficient de mic incit sa permita o atentie adecta a terapeutului asupra preocuparilor individuale. in mod ideal, cel putin jumatate din grup trebuie sa sufere de fobie sociala relativ necomplicata. Noi am amestecat cu succes virste si origini diferite, desi grupurile mai coezive rezulta atunci cind pacientii au date demografice similare. Este important sa avem atit barbati, cit si femei in grup, deoarece indivizii cu fobie sociala se simt adesea cel mai incomod cu persoanele fata de al caror gen sint orientati din punct de vedere sexual. Unele programe de tratament recomanda un terapeut barbat si un terapeut femeie, dar acest lucru este costisitor din punctul de vedere al timpului terapeutului.
Eluarea individuala completa a pacientilor inainte de a-i include intr-un grup confirma faptul ca terapeutul este constient de tulburarile comorbide semnificative si de factorii de personalitate, putindu-le astfel gestiona in mod eficient, pentru a preveni orice influente daunatoare care ar putea aparea in grup. Acest lucru tine de experienta. Cunoasterea acestor informatii poate, de asemenea, sa asigure o abordare a preocuparilor individuale ale participantilor.

Programul de tratament
Programul se desfasoara ca un grup inchis, iar pacientii trebuie sa participe la toate sedintele. Cele mai multe programe cognitiv--comportamentale de grup sint ificate sub forma unor sedinte saptaminale de 2 pina la 2 ore si jumatate, in 10 pina la 12 saptamini. Am folosit, de asemenea, formate de 3 zile pline urmate de un numar de sedinte saptaminale mai scurte si o serie de 3-5 zile pline separate de interle de una sau doua saptamini. Toate formatele au indicat o eficacitate echilenta, de aceea grupurile pot fi ificate intr-o maniera care convine atit participantilor, cit si institutiei.
Sintem de parere ca pauzele intre sedintele de tratament reprezinta o parte importanta a terapiei; acorda timp participantilor sa-si exerseze noile abilitati si sa obtina un oarecare progres, iar problemele si dificultatile intimpinate ofera sansa discutarii lor in grup si, in consecinta, intarea altor abilitati si imbunatatirea acestora. Un studiu recent despre prevenirea recidivei subliniaza nevoia ca pacientii sa invete sa faca fata esecului si dificultatilor in mod flexibil (Whisman, 1990; Wilson, 1992).

Primele sedinte de grup
Este important sa recunoastem ca simplu fapt de a veni la prima sedinta de grup este o doda de mare curaj din partea persoanei cu fobie sociala. Membrii grupului se simt puternic anxiosi si incomod, poate chiar aproape de panica, deoarece grupul mic reprezinta una dintre cele mai dificile situatii pentru cei cu fobie sociala generalizata, in gestionarea nivelului ridicat de anxietate al participantilor la aceasta prima sedinta sint aplicate principiile expunerii gradate. De exemplu, nu este de asteptat ca pacientii sa inceapa sa vorbeasca imediat despre ei insisi. in schimb, la inceputul terapiei de grup, terapeutul este cel care vorbeste. Le ureaza bun-venit participantilor, le explica regulile interne, cele raportate la grup, cum ar fi confidentialitatea, si le ofera o schita a modului in care vor decurge sedintele. Ecusoanele cu nume pot fi utile pentru a evita nevoia de a se prezenta si pentru a incepe procesul de cunoastere reciproca. Terapeutul trebuie sa recunoasca anxietatea participantilor si curajul lor de a o depasi participind la sedinte. Poate fi utila ilustrarea faptului ca toata lumea se simte nelinistita : terapeutul poate solicita un indiciu ca acest fapt este aderat (o confirmare prin clatinarea capului este suficienta). Multi participanti vor gindi: "Sint cel mai bolnav de aici, arat intr-ader anxios, pe cind ei nu. Probabil cred cu totii ca sint grav bolnav". Pe masura ce trece ziua si anxietatea scade, participantii pot fi rugati sa faca niste prezentari scurte. in plus, la sectiunile corespunzatoare din ghidului pacientului, membrii grupului pot fi rugati sa completeze exemplele cu propriile lor experiente. inainte de terminarea zilei, este important ca o parte a interventiei sa se axeze pe asigurarea ca toti membrii grupului vor reveni la sedinta urmatoare. Acest lucru este necesar deoarece, cu toate ca la sfirsitul primei sedinte participantii pot avea intentia de a se reintoarce, este un lucru obisnuit ca anxietatea sa fie din nou severa chiar inainte de sedinta urmatoare, cu o tentatie puternica de a evita intilnirea. Probabilitatea ca un pacient sa ramina in program poate fi marita de urmatoarele :
- empatia demonstrata de terapeut pentru anxietatea experimentata de participanti;
- capacitatea terapeutului de a demonstra intelegerea experientelor suferinzilor;
- sfaturi care sa incurajeze participantii ca nu vor experimenta o anxietate mai mare decit cea din primele ore;
- asistenta inca de la inceput, care sa furnizeze cite strategii de control al acestei anxietati. De exemplu, poate fi util ca participantii sa-si reitereze motitia de a participa la program si sa-si aminteasca ca au supravietuit primei zile, poate chiar cu o reducere treptata a nivelului anxietatii experimentate.

Rezolrea problemelor

Nu este neobisnuit ca o persoana sa nu apara la prima sedinta, in ciuda confirmarii intentiei de a participa, chiar si cu scurt timp inainte de reunirea grupului. Pentru unii pacienti, anxietatea in acea zi pare prea mare si ei evita situatia. Astfel de indivizi vor ti de obicei urmariti indeaproape, pentru a determina motivele neparticiparii si care este cea mai buna directie de actiune, dar nu este recomandat ca ei sa frecventeze grupul curent decit daca pot incepe imediat, respectiv odata cu sedinta actuala. Daca pacientul se intoarce mult mai tirziu, fi pierdut deja aspecte importante de educatie ale programului si nu fi luat parte la relatiile care se dezvolta intre membrii grupului. Acesti factori pot sa impiedice progresul individului si sa mareasca anxietatea, diminuindu-i pe viitor pacientului sansele de a ramine in program.
Uneori, pacientii nu se intorc pentru cea de-a doua sedinta. Un telefon de urmarire imediat ce este posibil conteaza: el intareste aspectul suportiv al legaturii terapeutice si ofera sansa de a reelua formatul cel mai potrivit de tratament. in general, cind individul are anxietati nerealiste cu privire la grup care pot fi supuse provocarii cognitive si cind anxietatea lui reactioneaza la empatia si suportul terapeutului, revenirea in cadrul grupului este adesea posibila - de preferinta, in aceeasi zi sau la sedinta imediat urmatoare. Altfel, se aplica aceleasi aspecte mentionate mai sus.
Citeodata, in grup, participantii experimenteaza disconfort sau anxietate extrema si pling sau pleaca din camera suparati. Motivele cele mai dese pentru abandon sint anxietatea severa, de obicei legata de o cognitie particulara, in special cu privire la eluarea negati perceputa din partea altor membri ai grupului. Decompensarea gra (de exemplu, paranoia evidenta) este uneori remarcata si justifica eluarea psihiatrica. Se impune si recunoasterea disconfortului, dar intr-un mod care sa nu injoseasca sau sa stinjeneasca pacientul ori sa-i reduca progresul in dezvoltarea stapinirii si responsabilitatii. Investigatia empatica asupra starii emotionale a individului, daca este necesar - prin aluzii subtile de a folosi strategiile de management al anxietatii si prin acordarea permisiunii de a face ceea ce simte ca este necesar pentru a-si depasi starea, este adesea suficienta. intr-o pauza convenabila, terapeutul ar trebui sa stea de vorba cu pacientul intre patru ochi pentru a sili ce problema are si pentru a concepe un de management daca problema nu s-a rezolt. Modul calm si ingaduitor in care este gestionata tulburarea demonstreaza ca exprimarea emotiilor puternice nu atrage neaparat eluarea negati, ca anxietatea si disconfortul in interiorul grupului nu sint neobisnuite si ca terapeutul are incredere in abilitatea pacientului de a se descurca. Aceste episoade pot constitui experiente educative loroase atit pentru pacient, cit si pentru grup.
Persoana cu fobie sociala este foarte anxioasa si profund sensibila la critica. Gradul de anxietate, cuplat cu o inclinatie cogniti fundamentala de a interpreta situatiile in mod negativ, poate reduce atentia si eluarea reala a situatiei. Cind fobia sociala este complicata de o tulburare de personalitate evitanta, apar in plus idei deformate despre respingere (de exemplu, daca cine nu este de acord cu individul, acest fapt este egal cu respingerea ca persoana). Persoana cu fobie sociala se teme, de asemenea, de o eluare negati si din partea terapeutului. intr-o situatie de grup, terapeutul poate ca nu fi de acord cu parerea unui participant (de exemplu, cu faptul ca fobia sociala este cauzata de parintii acestuia), dar trebuie sa fie delicat in exprimarea acestui dezacord. Decit sa afirme ca o parere este incorecta, mai util ar fi sa sugereze interpretari alternative; la fel, cind ofera feedback cu privire la performanta unui participant sau la modul sau de expunere. in general, teama de eluare negati inseamna inclusiv ca indivizii cu fobie sociala sint toarte maleabili in privinta cerintelor, sarcinilor si temelor pentru acasa. Totusi, ei ezita sa-si exprime dezacordul sau sa puna intrebari, astfel incit terapeutul ar trebui sa initieze dezbateri in anumite momente si sa fie atent la indiciile de neintelegere sau disensiune.

Managementul timpuluiIn general, programul este parcurs in ordinea in care sint prezentate modulele in ghid. Prioritatile tratamentului sint sa educe cu privire la anxietate si panica si sa predea metode de management al anxietatii.
Initial, participantii inta o tehnica de control al hiperventilatiei, deoarece majoritatea indivizilor o considera o strategie utila de management al anxietatii, care poate fi repede stapinita. Sint schitate principiile TCC, iar pacientilor le este prezentat un model de fobie sociala. O discutie asupra experientei individuale a fobiei sociale in raport cu acest model este adesea folositoare in acest punct. Acesta mai poate fi, de asemenea, un moment potrivit pentru a introduce tema simptomelor "jenante" ; altfel, teama de eluare negati poate impiedica complet dezluirea lor. in continuare, se identifica si se pun la indoiala cognitiile fundamentale specifice care activeaza fobia sociala a individului. Aceasta activitate continua de-a lungul tratamentului, scopul final fiind identificarea si punerea la indoiala a schemelor fundamentale. Exercitiile de expunere trebuie incepute devreme. in aceasta etapa, analiza comportamentala poate 11 completata mai detaliat decit a fost posibil la inceput, deoarece multi pacienti au strategii de evitare de care nu erau constienti inainte de tratament. Odata ce acest material esential este acoperit, sedintele pot fi impartite cu folos in sectiuni ce cuprind verificarea temelor pentru acasa, discutarea oricaror probleme ce apar pe parcurs, subiectul sedintei respective (in fazele de inceput) si ificarea scopurilor intermediare si a exercitiilor, incluzind sarcini cognitive si bazate pe expunere. Temele pentru acasa pot include citirea materialului (de exemplu, sectiunea corespunzatoare din ghidul pacientului), sarcini de expunere, experimente comportamentale si exercitii de provocare cogniti.In cadrul grupului, unele exercitii de expunere sint de obicei efectuate in timpul sedintei. Ele pot include riate tipuri de interactiune sau performanta, inclusiv vorbitul in public sau exercitiile cu joc de roluri adaptate ariilor individuale de dificultate.
Aceste sectiuni ale ghidului pacientului vor fi discutate mai detaliat in continuare.

Informare : ce este fobia sociala (sectiunile 1.1-l.5) si natura anxietatii (sectiunea 2)
Tratamentul incepe cu educatia asupra naturii anxietatii si fobiei sociale. in acest punct, multi pacienti anseaza propriile teorii referitoare la motivul pentru care au fobie sociala. in unele cazuri, ei invinotesc in mod categoric o alta persoana, adesea un parinte. Acesta este momentul potrivit pentru a discuta multiplele influente (biologice, psihologice si de mediu) asupra dezvoltarii fobiei sociale si pentru a sublinia ca, indiferent de cauza sau cauze, se poate face ce pentru a imbunatati situatia. Experienta de anxietate a individului trebuie discutata. in contextul unui grup, asemanarile si deosebirile intre experientele participantilor pot fi explorate. "intocmeste o lista a situatiilor in care te-ai simti foarte anxios" este un alt exercitiu de grup folositor. Odata ce pacientii si-au completat propria lista, o lista de grup poate fi transcrisa pe la, astfel incit terapeutul si membrii grupului sa poata verifica daca sarcinile expunerii din sedintele urmatoare abordeaza aceste situatii. inca o data, pacientii vor vedea cit de multe au in comun. in tratamentul individual, lista situatiilor dificile forma baza ierarhiei de expunere gradata. in aceasta etapa, pacientii nu reusesc de obicei sa aprecieze modul in care atit de multe frici situationale aparent diferite pot avea ce in comun si pot intreba acest lucru. De asemenea, ei pot remarca faptul ca "uneori, aceasta este o problema si alteori nu. Este cu totul imprevizibil". Lista fi inteligibila, in termenii temerilor fundamentale specifice individului. Pina cind afla despre influenta cognitiilor asupra experientei anxietatii, ar putea fi dificil ca pacientii sa fie convinsi de acest lucru. Este, probabil, cel mai bine ca aceasta problema sa fie discutata intr-o etapa ulterioara, cind se dovedi ca fricile lor sint mult mai previzibile decit pare in prezent.
Este utila discutarea in detaliu a curbei Yerkes-Dodson (Yerkes si Dodson, 1908). Adeseori incepem prin a le cere pacientilor sa anticipeze care cred ei ca ar putea fi legatura dintre anxietate si performanta. Forma reala a curbei este, de obicei, o surpriza. Multi pacienti care participa la tratament cred ca orice anxietate este anormala si spera ca tratamentul elimina intreaga anxietate. Acest concept ar trebui discutat cu referire la implicatiile curbei Yerkes--Dodson (si intarit de experienta reala de viata), conform carora nu numai ca nu este necesar sa se elimine orice anxietate, dar o anumita anxietate poate fi chiar utila. Scopul ar trebui sa fie mentinerea pe partea stinga a curbei, prin intrarea in situatii cu un nivel de anxietate initial cit se poate de scazut, dar retinind faptul ca o oarecare anxietate poate imbunatati performanta (sectiunea 2.3).

Strategii de management al anxietatii (sectiunea 3)

Multi pacienti considera controlul hiperventilatiei deosebit de util. Acesta poate ajuta indivizii sa-si controleze mai bine nivelul anxietatii si sa interpreteze situatia in mod mai putin dezastruos atunci cind experimenteaza simptomele fiziologice ale anxietatii. Procedura corecta trebuie demonstrata de catre terapeut, care obser apoi tehnica pacientului. Aplicarea tehnicii in mod frecvent in afara cadrului terapeutic este deosebit de utila; aceasta poate fi data ca tema pentru acasa - patru exercitii practice pe zi. in sedintele de grup comasate, un exercitiu poate fi efectuata in timpul grupului, ceea ce ofera terapeutului ocazia de a verifica tehnicile participantilor. Pacientii isi pot inregistra ritmul respiratiei inainte si dupa fiecare exercitiu. Aceasta are loc timp de o saptamina sau doua, pina cind tehnica este bine repetata. O introducere la exercitiul de relaxare este cuprinsa in programul nostru si multi pacienti o considera foarte utila. Totusi, nu exista do care sa sugereze ca este o componenta esentiala a tratamentului.

Terapia cogniti pentru fobia sociala (sectiunea 4)
Aceasta sectiune introduce discutia referitoare la fricile fundamentale ale fobiei sociale. Scala FNE (Fear of Negative Eluation; Watson si Friend, 1969) poate fi utilizata ca instrument pentru a oferi indivizilor o idee despre cum se a nivelul lor de preocupare in ceea ce priveste eluarea negati cu al celorlalti din comunitate. Acest fapt creeaza suport pentru modelul de tbbie sociala introdus in sectiunea 1, care propunea ca element-cheie al fobiei sociale o preocupare excesi cu privire la eluarea negati tacuta de ceilalti.
Provocarea cogniti este apoi introdusa ca tehnica utila de reducere a fricii de eluare negati si de modificare a gindirii in asa fel incit sa fie mai logica. Pentru a introduce conceptul de testare a ipotezei prin experimente comportamentale si pentru a ilustra natura exagerata a multor credinte si cognitii fundamentale in fobia sociala, pacientilor li se cere sa desfasoare un experiment, in care se plimba pe strada. Trebuie sa oferiti instructiuni specifice cu privire la sarcina: cum sa se uite la oameni (doar sa arunce o privire, nu sa-i fixeze, ceea ce ar putea fi interpretat ca o provocare agresi sau un ans de orice fel), cit timp sa ramina afara sau la citi oameni sa se uite, unde sa mearga, daca sa mearga singuri sau insotiti. Raspunsul probabil este ca cei mai multi oameni vor intoarce repede privirea si nu vor acorda nici o atentie deosebita individului. Astfel, ipoteza din ghidul pacientului (anume ca nimeni nu este intr-ader foarte interesat de persoanele cu fobie sociala) este sustinuta. Tehnica descoperirii ghidate poate fi folosita pentru a ajuta indivizii sa ajunga la aceasta concluzie si sa realizeze ca anticiparile lor initiale au supraestimat probabilitatea unui rezultat negativ. Ghidul pacientului detaliaza cele mai comune tipuri de deformari sau "erori" cognitive in fobia sociala. Acest lucru poate ajuta la stapinirea abilitatii de a pune la indoiala cognitiile. Indivizii au nevoie de obicei de mult timp pentru a-si insusi tehnica si a incepe sa da rezultatele. Dupa ce abilitatile de baza au fost prezentate, o parte semnificati din timpul sedintei este consacrata revizuirii si aplicarii corespunzatoare a tehnicilor in viata de zi cu zi a individului. in general, pacientii vor avea nevoie sa identifice si sa puna la indoiala de mai multe ori principalele cognitii daunatoare, sub indrumarea terapeutului. Pe masura ce nivelul abilitatii lor creste, pacientii pot fi incurajati treptat sa-si asume o responsabilitate mai mare in identificarea si disputarea propriilor credinte. La inceput sint introduse in terapie tehnicile "sageata in jos" sau "curgerea ideilor", pentru a ajuta la descoperirea schemelor de baza. Cu timpul, cei mai multi pacienti vor putea identifica anumite scheme fundamentale care actioneaza in majoritatea situatiilor sociale. Pot fi concepute experimente comportamentale specifice pentru a le pune la indoiala. Restructurarea cogniti este cel mai eficienta in fobia sociala atunci cind este legata de expunerea la situatiile temute. Este introdusa inaintea expunerii gradate, deoarece am descoperit ca pacientilor le vine mai usor sa se angajeze in sarcinile expunerii daca isi pot reduce nivelul anxietatii inaintea utilizarii provocarii cognitive.

Probleme in restructurarea cogniti
Unor persoane le este dificil sa-si identifice convingerile si interpretarile fundamentale. Ele au nevoie de mai mult timp in terapie pentru a-si insusi aceasta abilitate si pot beneficia de pe urma unei descoperiri organizate. Cite strategii care pot ajuta un individ sa devina mai constient de gindurile sale sint oferite in sectiunea 4.5 a ghidului. Unii pacienti se vor opune identificarii gindurilor anxioase referitoare la sarcini. Nemultumirile frecvente cuprind :
a " Ma simt mai rau de cind am inceput programul. Acum sint ingrijorat cu privire la lucruri care nu mi-au cauzat niciodata probleme."
a "Gindindu-ma la grijile mele nu fac decit sa ingreunez indeplinirea sarcinilor. As prefera sa nu ma gindesc la ele, ci doar sa ies si sa realizez sarcina."
O faza crescuta de anxietate este des intilnita. Un pas esential in restructurarea spre un set de cognitii mai adapile este acela de a deveni constient de cognitiile deformate. Trebuie identificate si puse la indoiala cit mai multe credinte nerealiste si scheme de inadaptare fundamentale pentru reusita tratamentului. Pe masura ce pacientii isi confrunta temerile, vor experimenta in mod firesc o oarecare anxietate. Din mai multe puncte de vedere, acest lucru este un semn al progresului. Printr-o disputare consecventa, perspectivele deformate se vor schimba si vor inceta sa mai provoace atit de multa anxietate. Tehnicile de management al anxietatii sint predate in acelasi timp, pentru a putea face fata anxietatii. Problema abordarii de tip "nu te mai gindi la asta" este ca astfel nu se dezvolta, de fapt, nici un control real. Poate sa functioneze sau nu. Lucrurile nu se imbunatatesc in timp, lucru atestat de pacient prin faptul ca a solicitat tratament. Acesti pacienti au adesea un tipar de anxietate aparent "imprevizibil". Cei cu tulburare de personalitate evitanta vor accepta de obicei cel mai tirziu beneficiul potential al expunerii si provocarii cognitive. Expunerea este dificila mai ales din cauza convingerilor referitoare la eluare si la probabilitatea respingerii. Terapia de grup poate fi utila din acest punct de vedere, deoarece declaratiile celorlalti participanti care considera ca metoda functioneaza sint loroase si motitionale.

Expunerea gradata
Acest concept este unul dintre aspectele programului cel mai dificil de perceput de catre indivizii in terapie. Pentru a fi eficace, expunerea trebuie axata pe preocuparile fundamentale specifice. De exemplu, sa discutam scopul de a lua masa la un restaurant cu prietenii. Programul expunerii gradate fi diferit pentru persoana care se teme ca ii vor tremura miinile, fata de persoana a carei frica principala este ca nu reusi sa poarte o conversatie. Prima trebuie sa manince, sa bea si sa scrie sub privirile celorlalti, iar ultima sa exerseze conversatia pe teme uzuale. Pacientilor le este greu sa elaboreze pasi de dificultate riabila. Cind scopul nu poate fi impartit cu usurinta in etape, individului ii vine deosebit de greu sa genereze pasi care implica situatii diferite de scop, totusi suficient de similare pentru a provoca aceeasi frica fundamentala si, prin urmare, pentru a antrena anxietatea legata de scop. Variantele unui scop referitor la performanta vor rezulta in desensibilizare, generalizindu-se la sarcina principala in momentul in care pasul intermediar antreneaza frica fundamentala specifica si este realizat cu succes. Se cere, de obicei, o practica sustinuta. Exista cite exemple de exercitii utile in ghidul pacientului, intr-un program de tratament de grup, fiecare pacient poate oferi sugestiile sale, pe rind. Participantii vor inta de la semenii lor si terapeutul avea sansa de a demonstra ca nu exista un singur raspuns "corect", ci mai multe abordari utile, iar programul specific ria in functie de fricile fundamentale specifice. Formatul "cine, ce, cind, unde, cit timp" este o incercare de a usura procesul, prin utilizarea unei "formule". Fiecare categorie poate fi schimbata pentru cele mai multe sarcini. in cadrul acestor categorii, se pot modifica mai multe elemente, pentru a schimba gradul de dificultate. Urmatoarea lista furnizeaza un format pentru modificarea unor astfel de sarcini, cu scopul de a alcatui o ierarhie gradata.
Cine : Sileste cine fi prezent si care este relatia persoanelor respective cu pacientul; de exemplu, ura autoritara, familie, prieten apropiat, cunoscut, coleg, strain. Sileste citi oameni vor fi prezenti. Ce : Sileste exact ceea ce trebuie (acut: se concentreaza asupra comportamentului mai degraba decit asupra stilului - de exemplu, permisiunea de a vorbi 5 minute, dar nu "pentru a se elibera de anxietate" sau "sa tina un discurs remarcabil".
Cind: Sileste momentul zilei, deoarece acesta poate influenta nivelul de energie al individului si motitia si precizeaza cite alte persoane pot fi in preajma. Gradul avertismentului anterior influenteaza anxietatea anticipatorie.
Unde: Sileste cadrul. Se au in vedere factori de o potentiala importanta, precum usurinta relati de scapare, cit de mult induce contextul sentimentul de a fi expus (de exemplu, un restaurant cu terasa fata de separeuri), cine altcine poate sa fie acolo. Locatiile includ serviciul, casa, locurile publice, locuintele prietenilor, locuintele membrilor familiei.
Cit timp : Difera cit timp dura activitatea. Ar putea pacientul sa plece mai devreme ? Cit timp se asteapta ca pacientul sa indeplineasca acea activitate in situatia respecti? Ar trebui sa ramina dupa ce activitatea s-a incheiat?

Silirea sarcinilor de expunereIn cursul tratamentului se aleg sarcinile care expun persoana cu fobie sociala la o multitudine de situatii, in asa fel incit toate aspectele temerilor sa fie abordate in timp. Pentru cele mai multe persoane, aceasta include expunerea atit la situatii de performanta, cit si de eluare si interactiune sociala. Totul se hotaraste prin negociere si discutie. in programul nostru, le cerem, de asemenea, participantilor sa indeplineasca unele sarcini care sint putin neobisnuite si este de asteptat ca acestea sa atraga atentia. Fiecare sarcina trebuie sa implice o expunere la atentia celor din jur, precum si la posibilitatea de a atrage o eluare negati. Noi credem ca, daca un individ inta ca poate tace tata cind se intimpla "cel mai rau lucru" (adica in momentul in care se comporta intr-un mod neobisnuit, intrind astfel in atentia celorlalti), frica de o eluare negati este redusa mult mai repede si intr-un mod mai eficient. Astfel de sarcini ajuta, de asemenea, indivizii sa faca aprecieri mai corecte asupra probabilitatii de atragere a unei eluari negative prin efectuarea unui lucru neobisnuit sau jenant si sa fie mai realisti cu privire la cit de neobisnuit este un comportament sau o situatie date. Exemplele includ : a impune unui pacient sa se aseze linga cine in autobuz si apoi sa-i ceara acelei persoane sa schimbe locurile tara un motiv sau fara nici o scuza; a merge in grup pe strada in sir indian; a face un compliment unui necunoscut; a se ridica in picioare si a inchina in sanatatea cui pe rind, intr-o cafenea. Este extrem de util daca terapeutul si-a format deja o idee cu privire la ce s-ar putea intimpla cind se utilizeaza setul de sarcini menite sa testeze anumite credinte fundamentale. in mod ideal, pacientii trebuie sa indeplineasca sarcina fara sa ofere motive sau scuze pentru comportamentul lor, deoarece acest lucru reprezinta un mai mare risc perceput pentru o eluare negati. Dupa indeplinirea sarcinii, discutia se poate centra in jurul atentiei din partea celorlalti, in jurul caracterului neobisnuit al diferitor comportamente si al eluarii negative atrase de un comportament afirmativ sau neobisnuit. Participantilor li se poate cere sa anticipeze rezultatul si sa-l e cu cel real la intoarcere. Se negociaza alte sarcini referitoare la ierarhia situatiilor temute deja silita pentru individ. in toata practica expunerii gradate se subliniaza ca scopul este de a dezvolta strategii eficiente de management al anxietatii si de reducere a temerii, mai degraba decit realizarea unei performante "tara cusur" in situatia practicata.Intr-un program de grup, expunerea gradata este realizata in cadrul grupului, in afara grupului in timpul de terapie si de catre individ intre sedinte. Unele sarcini sint fixate de terapeut pentru a fi indeplinite ca grup, in perechi sau individual: acestea sint de obicei sarcinile ce slujesc drept experimente comportamentale care vor pune la indoiala credintele fundamentale comune in fobia sociala. Expunerea la situatiile dificile prin jocul de rol poate fi de asemenea intreprinsa in cadrul grupului. Sint alese tipuri de situatii dificile pentru majoritatea participantilor. De obicei, acestea includ cunoasterea unor oameni noi (in special potentialele intilniri), conversatii si diferite tipuri de situatii care necesita exersarea abilitatilor de afirmare ferma, cum ar fi re7X)lrea conflictelor, formularea de cerinte si confruntarea criticii. Noi am descoperit ca un exercitiu de vorbit in public este deosebit de pretios in cadrul grupului. Am ales aceasta sarcina pentru ca provoca anxietate majoritatii participantilor. Poate fi structurata in asa fel incit sa ofere o demonstratie a aplicarii si eficacitatii expunerii gradate si a provocarii cognitive in reducerea anxietatii provocate de situatiile expunerii. Indivizii le vor tine discursuri de durata din ce in ce mai mare celorlalti participanti. Noi alternam discursurile pregatite si cele improvizate atit pentru a expune pacientii la anxietatea anticipatorie, cit si pentru a-i determina sa infrunte imprevizibilul. Ofera, de asemenea, oportunitatea unui exercitiu extrem de util, care pune la indoiala parerile despre cit de anxios crede un individ ca arata. in acest exercitiu, participantii sint inregistrati pe video in timp ce isi tin discursurile in fata grupului. inainte de a privi aceste inregistrari, fiecare participant este rugat sa faca o eluare pe scara unitatilor subiective de disconfort (Subjective Units of Distress, SUD) a anxietatii resimtite in timpul discursului. Aceasta eluare este notata alaturi de numele individului pe o la. in continuare, fiecare inregistrare este urmarita pe rind si individul respectiv este rugat sa elueze cit de anxios considera ca arata in film. in incheiere, grupului i se cere sa faca o apreciere sincera a nivelului de anxietate al persoanei din film (punctajele USD sint echilibrate pentru a oferi o masura a grupului). Acest proces este repetat dupa vizionarea fiecarei inregistrari. De obicei, fiecare individ se elua ca fiind foarte anxios, apoi fi surprins sa da ca nu arata atit de nelinistit pe cit s-a simtit, desi tinde inca spre o autoeluare nerealista. De cele mai multe ori, eluarea grupului este din nou mai scazuta (deoarece participantii nu interpreteaza diferitele comportamente si gesturi ca indicativ al anxietatii, spre deosebire de individ, care simte ca aceste semne ii fac anxietatea evidenta in ochii celorlalti). Acest exercitiu poate fi repetat de cite ori, pentru a permite participantilor sa testeze mai mult timp aceasta ipoteza si, astfel, sa aiba incredere ca rezultatul pozitiv obtinut in mod repetat este temeinic. Participantii sustin in mod constant ca este un exercitiu foarte loros. Noi le oferim o caseta cu inregistrarea lor ca amintire. Citeodata, unii indivizi considera prea dureroasa vizionarea lor pe video (chiar si atunci cind altii nu sint prezenti). Din experienta noastra, in astfel de cazuri exista adesea o tulburare dismorfica fundamentala. Noi nu dorim sa-i presam prea tare sa vizioneze caseta, dar pot incheia alte elemente ale sarcinii.
Dupa ce au realizat o ierarhie a expunerii, indivizilor li se arata cum sa faca legatura intre provocarea cogniti si terapia expunerii. Ei sint incurajati sa identifice anxietatile cu privire la o sarcina inainte de intrarea in situatie si sa gaseasca alternative viabile pentru aceste preocupari. Provocarile sint eficiente atunci cind reduc nivelul anxietatii in experientele individuale. De obicei, daca anxietatea nu se diminueaza, este pentru ca preocuparea fundamentala majora nu a fost identificata sau pusa sub semnul intrebarii (de obicei, legata de schema de baza). Multe persoane doresc, de asemenea, sa identifice strategii de a face fata, care i-ar ajuta sa controleze anxietatea intr-o situatie (de exemplu, "sa ajung acolo din timp", "sa-mi amintesc sa respir corect", "sa ma concentrez asupra sarcinii"). Pacientii sint incurajati sa utilizeze formatul "A-B-C-D" introdus in cadrul terapiei cognitive in sectiunea 4.4. a ghidului si sa-si noteze toate fricile si alternativele. Prin practica, am descoperit ca acest proces duce la o stapinire mai buna a tehnicilor. Scopul pe termen lung al individului este, desigur, sa fie in stare sa duca la bun sfirsit acest proces in cadrul situatiei, intr-o maniera rapida si eficienta, dar acest nivel al abilitatii pare sa rezulte doar in urma unei practici repetate si corecte, prin care se examineaza deopotri preocuparile si alternativele superficiale si mai profunde din mai multe puncte de vedere (cit de probabil este, cit de mult ar conta cu aderat etc). Dupa terminarea sarcinii de expunere, indivizii sint incurajati sa e predictia cu punctajul real SUD al situatiei si sa formuleze anumite concluzii in legatura cu ce au intat de aici, inclusiv implicatiile pentru credintele nerealiste identificate anterior si predictiile cu privire la rezultat. Jurnalul expunerii din ghid ilustreaza acest lucru.
Este, de asemenea, important sa se extinda principiile provocarii cognitive la o interpretare a rezultatului sarcinilor de expunere de catre individ. Tiparele atentionale si interpretative comune in fobia sociala inseamna adeseori ca un individ are, dupa indeplinirea unei sarcini de expunere, amintiri ale acelei experiente, care constau in mare parte in erorile sociale pe care ei cred ca le-au savirsit si in eluarea negati pe care cred ca au atras-o. Acest lucru se intilneste mai ales in fobia sociala generalizata severa si in tipul personalitatii evitante. Prin urmare, este foarte important sa se reda relatarea detaliata a experientei individului, deoarece un terapeut atent detecta de obicei aspectele din povestire in care interpretarile alternative ar putea fi mai realiste si mai utile. De exemplu, o tinara femeie a indeplinit sarcina de a intreba o persoana care statea la rind in fata ei cit este ceasul. Ea a povestit ca sarcina a evoluat negativ. Cind a fost rugata sa descrie in detaliu ce s-a intimplat, ea a marturisit ca, atunci cind l-a intrebat pe barbatul care statea la rind in fata ei cit este ceasul, el a privit-o (acesta pare a fi punctul in care ea a perceput eluarea negati), i-a zimbit si i-a raspuns. Experienta expunerii a fost atit de neplacuta pentru ea, incit nu a mai asteptat cealalta parte din raspunsul barbatului, anume zimbetul lui, un indiciu probabil mult mai elocvent pentru faptul ca avea o atitudine poziti in ceea ce o priveste.
Un istoric amanuntit al experientei sarcinii de expunere a individului ajuta, de asemenea, la declansarea formelor subtile de evitare si a comportamentelor de siguranta. Provocarea cogniti poate fi apoi folosita pentru a determina motivele pentru care individul utilizeaza aceste strategii. Sintem de parere ca un rezultat mai bun este posibil daca individul poate fi incurajat sa renunte treptat la aceste strategii de evitare. De exemplu, terapeutul fixeaza o sarcina : "te urci intr-un autobuz, te asezi si, dupa cite statii, rogi pe cine care sta alaturi de tine sa schimbe locul cu tine. Ramii in autobuz macar alte cite statii". La reunirea grupului, terapeutul se intereseaza: "Ai schimbat locul cu cine?", iar individul raspunde afirmativ. Cu toate acestea, o chestionare mai atenta ar putea dezlui faptul ca individul, in realitate, a intrebat pe cine care statea in picioare daca nu ar dori sa se aseze, aceasta nefiind intentia sarcinii (anume a crea o situatie in care individul sa fie expus unei obserri atente si unei eluari), pierzindu-se oportunitatea de a afla ca nu este chiar atit de dificil sau neplacut sa infrunte posibilitatea unei eluari negative sau a nesigurantei. Sau terapeutul poate afla ca individul a dus la bun sfirsit sarcina, dar intr-un mod aparte, care include evitarea: de exemplu, a asteptat un autobuz care pare mai putin aglomerat sau a urcat in mai multe autobuze, pina a gasit pe cine care parea mai "abordabil". Explorarea cognitiilor fundamentale care duc la un comportament de evitare subtila este, de obicei, relenta pentru individ. La fel daca un individ devine atit de anxios incit paraseste situatia sau evita complet sarcina, experienta ar trebui sa fie discutata, iar cognitiile fundamentale scoase la iveala si puse la indoiala, intregul proces trebuie sa faciliteze intarea intr-un cadru suportiv si lipsit de prejudecati.
Participantilor la tratament li se cere sa-si aduca jurnalele, care contin exercitiile scrise tip A-B-C-D legate de practica expunerii, consemnarile experientei si ale rezultatului acestei practici, la sedintele de terapie. Aceste jurnale sint utilizate pentru a sili impreuna cu pacientii ce tipuri de dificultati experimenteaza si ce situatii necesita atentie suplimentara. De asemenea, ofera un indiciu asupra maleabilitatii si o intelegere generala a principiilor tratamentului. Ar trebui subliniat faptul ca terapeutul nu se asteapta ca pacientul sa plece si sa nu mai intimpine nici o problema. De fapt, acesta constituie un moment prielnic pentru a experimenta dificultati, atit timp cit pacientii au un acces imediat la terapeut (si la grup, in acest cadru), iar problemele pot fi mai usor rezolte in aceste imprejurari. Este o ocazie pentru ajustarea fina si pentru rezolrea problemelor. Cind inregistrarea indica faptul ca provocarea minora cogniti sau practicarea expunerii au fost duse la bun sfirsit, atentia este indreptata catre rezolrea urmatoarelor probleme.