Tulburarile Axei I
Fobia sociala poate fi confundata cu agorafobia, deoarece multe situatii de acelasi tip vor fi evitate. Totusi, cognitiile fundamentale, motile de evitare difera. Persoana care sufera de fobie sociala nu suporta centrele comerciale, trenurile aglomerate si cozile din cauza riscului de a fi atent studiata si a dificultatii de a scapa in cazul in care s-ar face de ris. Persoana cu agorafobie nu suporta aceleasi situatii din cauza dificultatii de a scapa in entualitatea ranirii fizice, .lena nu este clementul principal al fricii. Un exercitiu eficient pentru a distinge intre cele doua tulburari este chestionarea pacientului cu privire la anxietatea resimtita intr-o situatie temuta, cind ar fi complet singur: persoana cu agorafobie va considera aceasta ipoteza inspaimintatoare, in timp ce un individ cu fobie sociala nu ar aa nici o problema daca ar fi singur. Fobia sociala poate fi, de asemenea, confundata cu fobia simpla cind parc sa existe o singura situatie temuta. Daca este vorba de frica de a fi observat sau de jena, se impune un diagnostic de fobie sociala, dar de subtip nongeneralizator. in practica clinica, un istoric analizat cu atentie va dezvalui, de obicei, evitarea mai multor situatii. O pierdere a increderii si retragerea sociala sint trasaturi comune ale depresiei majore. Poate fi vorba chiar de anxietate sociala asociata. Oricum, istoria functionarii sociale normale premorbide exclude fobia sociala. Anxietatea sociala si evitarea sint raportate frecnt in tulburarea dismorfica corporala si, pentru a exclude aceasta boala, pacientii pot fi intrebati daca se tem ca un aspect particular al infatisarii sau comportamentului lor ar putea atrage o reactie negativa din partea celorlalti. in timp ce indivizii cu fobie sociala manifesta o serie de nelinisti cu privire la imaginea lor in fata celorlalti, indivizii cu tulburare dismorfica corporala manifesta de obicei o preocupare deosebita legata de un defect specific perceput, desi, in realitate, par normali. Fobia sociala poate fi comorbida cu tulburarea dismorfica corporala in 11 % pina la 12% dintre cazuri (Wilhelm el al., 1997).

Axa II: tulburarea de personalitate

Un diagnostic de TPE trebuie avut in dere in fiecare situatie si poate fi silit simultan cu cel de fobie sociala. Citeodata, terapeutii intilnesc pacienti care sustin ca devin anxiosi in situatii sociale in care frica fundamentala este ca ceilalti nu vor percepe adevarata importanta sau superioritate a individului. in aceasta situatie, trebuie luat in considerare un diagnostic de tulburare de personalitate narcisista. Majoritatea pacientilor cu fobie sociala ar fi foarte fericiti daca ar fi la fel ca toti ceilalti. Frica de evaluare negativa si respingere, pentru unii pacienti, poate face parte dintr-un stil de personalitate paranoida de baza, in care exista teama ranirii de catre ceilalti. Fobia sociala poate fi comorbida, dar este necesara o cercetare atenta pentru a sili daca sint intrunite criteriile pentru tulburarea de Axa I. Anxietatea in situatiile sociale tara dorinta de atasament social poate indica o tulburare de personalitate schizotipala.

Evaluarea
Acum exista un numar crescut de instrumente specifice destinate utilizarii in fobia sociala. Alegerea instrumentului de evaluare depinde de terapeut, daca doreste sa masoare simptomele, sa distinga intre indivizii cu fobie sociala si indivizii nonanxiosi sau cei care intrunesc criteriile pentru alte tulburari anxioase, sa masoare rezultatul tratamentului sau sa intreprinda o cercetare. Scala FNE (Fear of Negati Evaluation Scale; Watson si Friend, 1969) este un chestionar cu 30 de itemi de tip adevarat-fals care furnizeaza un instrument de intelegere a evaluarilor altora, a disconfortului cu privire la evaluarile negati si a temerii de evaluare negativa. Au fost raportate valori medii (in jur de 24) la populatiile cu fobie sociala (Heimberg et al., 1988). FNE este utila in confirmarea prezentei si, poate, a extinderii anxietatii evaluati sociale. Totusi, dole existente sugereaza ca nu poate distinge in mod categoric fobia sociala de alte tulburari anxioase (in afara de fobiile specifice) si nu este recomandata utilizarea sa ca instrument de diagnostic (Turner et al., 1987 ; Oei et al., 1991). Au fost dezvoltate alte instrumente noi, inclusiv SPS (Social Phobia Scale; Mattick si Clarke, 1998), SIAS (Social Interaction Anxiety Scale; Mattick si Clarke, 1998), SPAI (Social Phobia and Anxiety Inntory; Turner et al., 1989, 1996) si LSAS (Liebowitz SocialAnxiety Scale; Liebowitz, 1987). Proprietatile psihometrice ale acestor scale sint silite treptat. SPS se dodeste a fi cel mai indeaproape asociata cu teama de expunere, iar SIAS cu temerile de interactiune sociala (Cox et al., 1998; Ries et al., 1998). De asemenea, SPAI chestioneaza indivizii cu privire la simptomelesomatice ale anxietatii sociale. SPAI si LSAS vizeaza, de asemenea, masurarea comportamentelor de evitare in tbbia sociala, desi subscalele LSAS ale fricii/anxietatii si evitarii se dodesc a fi puternic corelate (Cox et al., 1998; Safren et al., 1999). in general, nu s-a putut demonstra o asociere sigura intre instrumentele de raportare rbale si comportamentul observabil. SPAI si SIAS pot fi instrumente sensibile indeosebi prin capacitatea lor de a distinge intre subtipurile de fobie sociala specifica si generalizata (Ries et al., 1998), iar SPAIare, de asemenea, un grad ridicat de specificitate in deosebirea fobiei sociale de alte tulburari anxioase (Cox et al., 1998 ; Peters, 2000). Toate instrumentele noi par sa fie sensibile la schimbarea tratamentului (Ries et al., 1998).

Etiologia

Teoriile etiologice ale fobiei sociale care au fost propuse cuprind domenii genetice/biologice, de mediu si cognitiv-comportamentale. Pina in prezent, cercetarile sugereaza factori ereditari, care includ o vulnerabilitate generala la tulburarile anxioase (Andrews et al., 1990a; Kendler et al., 1992a; Manuzza et al., 1995; Beidel, 1998). Vulnerabilitatea generala corespunde probabil unei anxietati sporite (ca trasatura de personalitate), comuna tuturor tulburarilor anxioase si intilnita, de asemenea, in unele tulburari depresi (Andrews et al., 1990a; Parker et al., 1999).
Mai multe studii de familie arata o incidenta crescuta a fobiei sociale la rudele de gradul intii ale probanzilor cu fobie sociala. Un studiu recent, care a utilizat datele obtinute pe un esantion de gemeni in doua situatii de evaluare (permitind un control mai bun asupra surselor de eroare a masuratorilor, inclusiv inexactitatea diagnosticului), a descoperit cresteri substantiale in prevalenta ereditatii pentru toate fobiile. in prezent, se estimeaza ca factorii genetici justifica aproximativ 50% din variatia predispunerii la dezvoltarea fobiei sociale (Kendler et al., 1999). Fobia sociala generalizata pare sa detina cea mai puternica asociere cu factorii genetici/biologici. Mai multe rude ale probanzilor cu fobie sociala decit probanzii din grupul de control au intrunit criteriile pentru fobie sociala in studiul lui Manuzza si al colaboratorilor (1995), desi nu parea sa existe o prevalenta mai mare a fobiei sociale generalizate decit a celei nongeneralizate la aceste rude. intr-un studiu ulterior care a utilizat un model similar, Stein si colaboratorii sai (1998a) au descoperit o incidenta mult crescuta a fobiei sociale generalizate (26,4%), dar nu si forma nongeneralizata, la rudele pacientilor clinici cu fobie sociala generalizata in atie cu rudele grupului de control (2,7%).
Kagan si colaboratorii sai (1988) au identificat un construct temperamental, pe care il mentioneaza ca inhibitie comportamentala (IC) la elemente nefamiliare, sugerind ca reprezinta o baza biologica presupusa pentru comportamentul timid. De asemenea, au descoperit intr-un studiu longitudinal ca timiditatea extrema (definita ca inhibitie in situatiile sociale) la virsta de 2 ani presteste inhibitia la virsta de 7 ani. in mod asemanator, dezinhibitia extrema a ramas relativ sila in timp. Alte cercetari au cautat sa sileasca legatura IC cu aparitia tirzie a tulburarilor anxioase si cu utilitatea strategiilor de interntie timpurie. Inhibitia comportamentala a fost asociata de atunci cu tulburarea de panica/agorafobia si cu fobia sociala, dar nu si cu fobia specifica, TOC, TAG sau tulburarea afectiva (Beidel, 1998; Mick si Telch, 1998; Cooper si Eke, 1999). Copin din grupul longitudinal descris de Kagan au prezentat o prevalenta semnificativ mai ridicata de tulburare fobica in copilarie decit copin neinhibati. De asemenea, exista o probabilitate mai mare ca acestia sa aiba parinti cu fobie sociala, mai ales daca copilul manifesta IC in asociere cu multiple tulburari anxioase (Knowles et al., 1995). Definitiile constructului de IC au cuprins atit noutatea sociala, cit si cea nonsociala. Dole preliminare sugereaza ca IC ca raspuns la noutatea sociala poate fi legata mai degraba de fobia sociala aparuta mai tirziu, dar acelasi studiu nu a reusit sa gaseasca o relatie strinsa intre panica/agorafobie si noutatea nonsociala (Van Ameringen et al., 1998). A fost raportata o asociere mai puternica cu fobia sociala generalizata decit cu cea nongeneralizata (Wittchen et al., 1999). Ramine neclar daca IC este un factor de vulnerabilitate generala in raport cu dezvoltarea fobiei sociale si agorafobiei, dar nu si a fobiilor specifice, sau daca exista o relatie particulara cu anxietatea sociala.
Neurobiologia fobiei sociale ramine prost inteleasa. Corelatiile biologice ale dominatiei sociale, afilierii si atasamentului social au tbst identificate la animale (de exemplu, Stein, 1998) care au potential pentru dezvoltarea si studiul modelelor umane. Exista do preliminare atit pentru disfunctiile serotonergice, in afara tulburarilor anxioase, cit si pentru cele dopaminergice in fobia sociala (Nutt et al., 1998; Stein, 1998).
Au fost propuse mai multe modele psihologice ale fobiei sociale ( Mattick et al., 1995). Numeroase studii au cautat sa evalueze asocierea fobiei sociale cu factorii de mediu din copilarie, dar se bazeaza pe evocarea enimentelor indepartate in timp si, de aceea, nu prezinta o acuratete solida a evocarii si atribuirii cauzale. Au fost propuse modele de conditionare evitante, dar datele sufera de limitarile studiilor retrospecti. Enimentele sociale evitante pot aa un anumit rol, contribuind poate la debutul sau mentinerea fobiei sociale : de obicei, 60% dintre subiecti raporteaza astfel de enimente (Mattick et al., 1995). Teoriile de conditionare a pregatirii ale fobiei sociale sugereaza ca anumite tipuri de interactiune sociala pot aa o trasatura particulara, in sensul ca indivizii pot invata mai repede anumite asociatii. Lucrarile lui Ohman (1986) sugereaza ca oamenii invata repede sa se teama de fetele critice, furioase sau nemultumite, dar nu explica teama de expunere (Mattick et al., 1995). Modelul de invatare sociala (de exemplu, Bandura, 1977) poate aa relevanta in dobindirea fobiilor (exista do experimentale care sprijina aceasta ipoteza la primate), dar nu a fost inca studiat in legatura cu fobia sociala. Totusi, Kendler si colaboratorii sai (1992a, 1999) au conchis ca influentele mediului familial asupra fobiei sociale sint mici sau nesemnificati. Influentele de mediu specifice individului pot explica 40% pina la 60% din etiologia fobiei sociale. Un model al deficitului de abilitati sociale ca influenta cauzala in fobia sociala a fost, de asemenea, sugerat. in prezent, se stie ca o lipsa vizibila a abilitatilor poate reprezenta fie un deficit real de abilitati, fie o inhibitie de exprimare a acestora. Exista o asociere intre seritatea fobiei sociale si abilitatile sociale reduse, dar nu a fost silita o legatura cauzala.
Teoriile cogniti de initiere si mentinere a tulburarii emotionale au fost aplicate fobiei sociale si acum reprezinta cel mai puternic domeniu de interes stiintific dintre teoriile psihologice (de exemplu, Clark si Wells, 1995 ; Rapee si Heimberg, 1997). in fobia sociala, setul cognitiv fundamental, sau "schema", include convingeri conform carora evaluarea negativa este un rezultat catastrofic cu o probabilitate ridicata de producere ca urmare a oricarei dintre contingentele specifice individului (de exemplu, Clark si Wells, 1995; Leary si Kowalski, 1995; Rapee si Heimberg, 1997). Exista anumite do, obtinute in urma cercetarilor efectuate in laboratorul nostru si in altele (Lucock si Salkovskis, 1988 ; Rapee si Lim, 1992), conform carora indivizii cu fobie sociala isi subestimeaza performantele sociale, supraestimeaza probabilitatea unui rezultat social negativ si cit de rau ar fi daca rezultatul temut s-ar produce. Indivizii care sufera de fobie sociala au mai multe ginduri negati in situatii sociale decit cei din grupurile de control anxioase si nonanxioase si dodesc o preponderenta a gindurilor negati inainte de tratament (Bruch et al., 1991). Exista date care sprijina un factor de vulnerabilitate cognitiva a discrepantei dintre parerea despre sine a indivizilor si perceperea lor de catre ceilalti (Mattick et al., 1995). De asemenea, acesti pacienti tind sa-si asume mai multa responsabilitate pentru rezultatele negati decit acorda factorilor externi, dupa un tipar opus celor care nu sint in mod special anxiosi din punct de dere social (Hope et al., 1989).
Recent, a existat un interes stiintific considerabil din perspectiva procesarii informatiilor, cercetatorii cautind sa inteleaga modul in care indivizii cu fobie sociala proceseaza informatiile despre ei insisi si despre mediul inconjurator in situatii sociale. Au fost identificate mai multe "predispozitii" cogniti care duc la hipervigilenta in privinta aluziilor sociale si influenteaza individul sa le interpreteze intr-o maniera compatibila cu schemele cogniti fundamentale ale fobiei sociale, chiar daca interpretarile nu sint neaparat realiste sau utile individului. O predispozitie interpretativa asigura detectarea expunerii, criticii si evaluarii negati chiar si atunci cind acestea nu sint evidente din punct de dere realist, iar o predispozitie atentionala spre indiciile de amenintare (simptome fiziologice ale anxietatii, prezenta altor persoane care pot face evaluari negati) mentine supraestimarea probabilitatii si evaluarii rezultatelor sociale negati (Hope etal., 1989; Mattick et al., 1995). Predispozitia interpretativa poate, de asemenea, sa determine un individ sa interpreteze gresit informatiile interocepti ca dezastruoase si o situatie sociala ambigua ca negativa. Indivizii cu fobie sociala au fost mereu predispusi spre o interpretare negativa a situatiilor relevante pentru sine, chiar si cind li s-au prezentat alternati poziti intr-un studiu (Amir et al., 1998a). Se sugereaza ca aceasta poate reprezenta o inclinatie negativa relativa, in atie cu interpretarile in general mai poziti ale indivizilor anxiosi nonsocial (Constans etal., 1999). S-a demonstrat ca indivizii cu preocupari social-evaluati intense isi concentreaza atentia asupra lor insisi in situatii sociale, incercind sa creeze o imagine a modului in care le apar altora, adesea mentionata ca "perspectiva observatorului" (Wells si Paeorgiou,1999). Acest fapt este in contradictie cu experienta cognitiva a indivizilor cu niluri normale de anxietate sociala, a caror atentie este concentrata in special pe aspectele interactiunii sau situatiei sociale. Se stie ca atentia concentrata asupra sinelui impiedica individul sa obtina informatii mai exacte despre situatie si despre raspunsurile altora, care ar putea infirma asteptarile negati. Beneficiile expunerii au fost sporite intr-o singura serie redusa de cazuri, in care indivizii cu fobie sociala au fost incurajati sa-si concentreze atentia asupra indiciilor sociale reale, in loc sa se preocupe de propriile lor ginduri si sentimente (Wells si Paeorgiou, 1998), iar reducerea atentiei concentrate asupra sinelui a fost legata de un rezultat mai bun intr-un studiu de terapie cognitiv-comportamentala de grup (Woody et al., 1997).

Anumite tipare de memorie si judecata au fost, de asemenea, raportate la indivizii anxiosi social, desi tiparele de memorie au obtinut si rezultate negati (Hope et al., 1989; Mattick et al., 1995; kmxxetal., 1998b; Constans etal., 1999).