Nu exista o schema standardizata a crizei suicidare, fiecare situatie fiind rezultanta complexa a numerosi factori proprii individului, istoriei lui, mediului sau de viata actual. Contextul in care survine criza, durata sa, semnificatiile psihologice care i se pot atribui influenteaza simptomatologia si comportamentele reperabile. Practica clinica a acestor situatii de urgenta aminteste ca semiologia situatiilor crizei suicidare este adesea labila, evolueaza rapid de la un moment la celalalt sau poate fi judecata intr-o maniera diferita, in functie de evaluator.
Se intelege ca aceste situatii nu pot fi determinate dupa o singura intredere sau instantaneu. Evaluarea reclama timp si cere adesea mai multe examinari in perioade diferite. Interntia asa-numitei "crize" se bazeaza pe un timp suficient intelegerii dinamicii psihologice, decriptarii problemelor care o sustin si evaluarii simptomatologiei. Reperarea si intelegerea semiologiei crizei suicidare are ea scop final organizarea unei ingrijiri adaptate pentru realizarea unei ameliorari psihologice globale. Prentia secundara si tertiara a tentatilor de
suicid nu se poate dispensa de o evaluare simptomatica riguroasa care decurge din analiza acestor situatii. Totusi, literatura de specialitate este aproape exclusiv orientata spre predictia si prentia suicidului in situatia crizei suicidare.
Fazele crizei suicidare
Criza suicidara este un proces dinamic ce se poate subdiviza in mai multe etape:
- o faza pre-suicidara, de durata variabila, in functie de factorii psihologici si precipitanti in cauza si de mecanismele de adaptare a individului, ca si de recurgerile posibile la ajutoare exterioare. Faza pre-suicidara a fost ea insasi segmentata in mai multe sub-etapc (Quenard si Rolland, 1982): un eniment traumatizant sau declansator surprinde individul si il supune unei stari de tensiune, el fiind deja intr-o situatie de vulnerabilitate. incercarile individului de a rezolva situatia nu sunt suficiente si
tensiunea psihica creste manifestandu-se printr-o anxietate crescuta, chiar agitatie. Exista adesea la acest stadiu o stare de inhibitie, de stupoare a subiectului in fata unor emotii pe care nu si le poate stapani si care il supun unui sentiment de incertitudine; cresterea agresivitatii si a sentimentului de neputinta privind rezolvarea situatiei genereaza exasperare si sentimente de amenintare care preced trecerea la act ca singura solutie posibila.
- o faza de trecere la act, mai mult sau mai putin spontana in aparenta.
- o faza posl-suicidara, rezolutiva si catharetica sau dimpotriva, putand f] amorsata de o noua criza.
Un anumit numar de semne sau simptome trebuie evaluate in orice situatie a crizei suicidare si in mod special in faza pre-suicidara, cu atat mai mult cu cat cele mai multe evaluari se situeaza in perioada de dupa consumarea crizei. Aceasta evaluare a posteriori este adesea dificila, pentru ca ea cauta evidentierea a numeroase semne subiecti (emotii, sentimente), este supusa reconstructiei amintirii, transformarilor psihologice pe care le presupune criza si impactului potential privind efectul ingrijirii. Cele mai multe cercetari privind evaluarea au fost orientate asupra semnelor si simptomelor privind riscul suicidar, si mai putin asupra masurarii riscului tentatii de suicid care corespunde, totusi, majoritatii situatiilor.
Elementele reperabile ale crizei suicidare
In orice situatie de declansare a crizei suicidare se separa factorii proprii individului (personalitate, patologie psihiatrica) de factorii exteriori (situatie de mediu, enimente de viata, reteaua relationala si afectiva). Aceasta dihotomie ramane totusi artificiala, pentru ca acesti factori interactioneaza in permanenta si de aceea timpul de evaluare cerut este important.
Vom descrie in continuare o lista de semne si simptome care corespund in marc masura fazelor pre si post-suicidare. Un important numar de antecedente sau de factori de risc a fost listat chiar daca unele dintre ele depasesc campul problematic luat in discutie. Examenul subiectului presupus suicidar sau suicidant nu se poate separa de cercetarea unei patologii psihiatrice a carei existenta conditioneaza riscul aparitiei unei noi crize si ingrijirea globala. Aceste patologii constituie adesea terenul vulnerabil pe care se instaleaza criza. O comorbiditate psihiatrica de tipul depresiei majore, psihozei, personalitatii patologice de tip borderline sau psihopatice, al tulburarii anxioase se regaseste intr-o proportie situata intre 60 si 90% dintre suiciduri, in timp ce prevalenta acestor afectiuni a fost estimata intre 10 si 30% la suicidanti (Cremniter, 1997; Davidson si Philippe, 1986; Hawton si colaboratorii, 1988; Pommereau, 1996).
Pe primul Ioc se situeaza depresia, fiind demonstrata legatura dintre aceasta si o majoritate a suicidurilor (intre 70 si 90% dupa studiile efectuate de Ilarris si Barraclough; Isometsa si colaboratorii, 1995; Rihmer, 1996). Intensitatea obiectiva a sindromului depresiv nu este intotdeauna un bun predictor al suicidalitatii. Aceasta pare sa depinda mai mult de dispozitia depresiva resimtita de sentimentul de esec si disperare, de ideatia suicidara, de lipsa ratiunilor de viata (Bulik si colaboratorii, 1990; Mann si colaboratorii, 1999). Aceasta asociere a fost remarcata la pacientii suferinzi de tulburare bipolara. Trecerile la act sunt mai frecnte in primele luni ale unui episod depresiv major; de aceea este posibil ca in aceasta faza evaluarea riscului suicidar sa fie mai riguroasa (Malone si colaboratorii, 1995).
Simptomele depresi ar trebui evaluate intotdeauna cand exista suspiciunea unei crize suicidare, ca si evolutia lor masurata in timp. in afara nucleului depresiv (dispozitia depresiva, pierderea interesului si elanului vital, incetinirea si agitatia psihomotorie), alte semne, cum ar fi insomnia, gerile somatice, tulburarile alimentare, dezordinile cogniti, au o importanta care nu a fost, deocamdata, clar individualizata pentru riscul de suicid si de aceea aceste semne sau simptome sunt in general abordate in cadrul altor sin-droame (idei de suicid, sindromul anxios, demotivarea si anhedonia). Nu trebuie neglijate in cadrul evaluarii gravitatii loului depresiv o serie de semne, cum ar 11 temele melancolice, ideile delirante care insotesc dispozitia, agitatia anxioasa asociata unei stari de suferinta morala.
Tulburarile psihotice prezinta un risc crescut de suicid deoarece se estimeaza ca 10% dintre schizofreni mor din suicid, iar 55% dintre ei comit cel putin o
tentativa de suicid in cursul vietii, mai ales in cursul fazelor de de-compensare in primii ani ai evolutiei bolii (Harris si Barraclough, 1997; Roy si colaboratorii, 1994). in acest cadru al psihozei se evalueaza ideile delirante sau halucinatiile morbide care includ teme de vinovatie, de posedare, puteri supranaturale, mai ales daca acestea sunt integrate unui automatism mintal. Este important ca semiologia sa fie evaluata in mod deosebit in momentul externarii din spital, perioada propice crizelor suicidale, mai ales daca este sustinuta de sentimente negati privind posibilitatile de readaptare (Beck si colaboratorii, 1985). Coexistenta unui sindrom depresiv este semnificativ mai frecnta la schizofrenii care tind sa se sinucida (evaluata la 45% de catre Roy si colaboratorii, 1984) si trebuie estimata.
Utilizarea substantelor psiho-acti si
alcoolismul sunt asociate unui risc privind tentativa de suicid multiplicat de la 6 pana la 14 in functie de
tulburari (Bulik si colaboratorii, 1990) si trebuie in consecinta reperat, putand sa constituie un factor de recidiva. in aceste situatii, realitatile sociale si de mediu ale acestor conduite (izolare, separari frecnte, inadaptare profesionala) sunt factori precipitanti si de intretinere a crizei.
Tulburarile de personalitate, in special bordeline sau cele psihopatice, prezinta un risc suicidar semnificativ superior populatiei generale si acest risc este corelat cu simptomele depresi, cu lipsa de control comportamental si cu abuzul de substante psihoacti.
Personalitatile nevrotice care prezinta tulburari anxioase, cum ar fi
anxietatea generalizata sau tulburarile de panica, au un risc crescut privind suicidul, dar aceasta legatura pare sa fie puternic influentata de comorbiditatea depresiva si adietiva a acestor personalitati.
Metode de evaluare
Ringel (1976) descrie un sindrom pre-suicidar, nespecific unei patologii psihiatrice, care cuprinde un sentiment crescut de constrictie situationa-la, diminuarea relatiilor interpersonale, reducerea sensului valorilor; cresterea agresivitatii; aparitia fantasmelor suicidare. Aceste elemente se regasesc si la persoanele depresi, fiind dependent de tulburarea dispozitiei primare sau secundare.
Intentia suicidara. Intentionalitatea suicidara a fost evaluata de numerosi cercetatori cu ajutorul scalelor de evaluare, cea mai cunoscuta fiind Scala Intentionalitatii Suicidare a lui Beck (1974). Aceste instrumente se folosesc in general dupa comiterea gestului suicidar. Impactul folosirilor prenti a fost putin studiat, dar semnele pe care le repereaza trebuie cunoscute.
