PREVENIREA INTOXICATIILOR ACCIDENTALE LA COPIL
Din punctul de vedere al sAnAtAtii publice, mAsurile profilactice luate in vederea seAderii morbiditAtii reprezintA cel mai bun trata-ment al intoxicatiilor.
IntoxicatAle accidentale sunt rareori mortale (1 -2,5%); de la aceastA regulA sunt cxceptii reduile: intoxicatiile prin alcooli, cu organofos-forate, intoxicatia nicotinicA, unele intoxlcatii medicamentoase s.a. pot fi mortale. Sechelele definitive ale intoxicatiilor nu sunt exceplionale: sechele neurologice ale alcoolismului acut la copilul mic (prin encefa-lopatie hipoglicemicA), stenozele esofagiene post-ingestie de produse caustice, sechelele pulmonare ale ingestiei/inhalaAei de petrol s.a. In plus, spitalizarea prin intoxicatii este adesea prelungitA. Asadar, costul medico-social al intoxicatiilor apare crescut si, alAturi de riscul sechele-lor definitive, inlAturA falsa reputatie de benignitate a intoxicatiilor. Toate acestea sunt argumente in sprijinul importantei profilaxlei.
Prevenirea intoxicatiilor cu substanfe toxice pAstrate in casA si in qfara casei
Pastrarea in sigurantA si folosirea corectA a substantelor toxice:
- pastrarea in camere inchlse (sau intr-o valizA bine inchisA) a insec-ticidelor, rodenticidelor, substantelor caustice, medicamentelor etc.;
- substantele toxice din gospodArie nu r fi niciodatA lAsate pe Jos, in sertare/rafturi jos situate sau la un loc cu mAncarea;
- solutiile periculoase nu trebuie schimbate din flacoanele/sti-clele originale in pahare de baut sau stiele care au continut anterior bAuturi;
- aruncarea la toaletA a toxicelor nefolositoare si a medicamentelor nefolosite;
- evitarea inhalArii de gaze/spray (la psit, la aplicarea de insec-tieide);
- citirea etlchetelor de pe reeipiente si/sau a prospectului inainte de folosirea substantelor toxice sau de administrarea medicamentelor.

Educatia
PArintii trebuie avertizati/educati in privinta pericolelor pe care le prezintA medicamentele si chimicalele din casA, respectiv in privinta riscului lipsei de supraveghere a copiilor (indeosebi a celor mici, la vArsta mersului, a inocentei si a curiozitAtii maxime, adicA sub 5 ani, mai ales intre 1 si 3 ani). Familiile cu copii mici ar trebui sA primeascA liste cu substantele (menajere, medicamentoase) periculoase si brosuri despre prevenirea si primul ajutor in intoxicatii.
Copin trebuie sA fie invAtaA de cAtre pArinti, la o vArstA cAt de pre-coce, sA nu atingA/guste/rnAnAnee substante, medicamente ori te/ frucie neeunoseuie; medicamentele sA nu fie denumite "zahAr", "bom-boane" etc., iar administrarea lor sA nu fie o joaeA. In scoalA, educatia pentru prevenirea intoxicatAlor are un rol mai mult informativ (ca pen-tru viitori pArinti), deoarece la aceastA vArstA riscul de intoxicatie acci-dentalA este mai mic (apare si creste cu vArsta riscul intoxicatiilor luntare); in schimb, educatia anti-aeeidente in general, si mai ales pentru prevenirea accidentelor rutiere, are o importantA deosebitA.
Important: pentru a avea eficientA, programele de educatie vizAndu-i in special pe pArinti si medializate prin presA, radio, TV, trebuie sA aibA continuitate!

Rolul mediciilor, farmacistilor si al Industrie! chimico-farma-ceutice
MedicA si cadrele qjutAtoare pot contribui la seAderea numAru-lui de intoxicatii:
- prin contactul permanent cu pArintii si copin, ei pot realiza educatia si avertizarea pArintilor despre riscul intoxicatiilor, de repetare a aces-toraetc;
- prin instruirea corectA si amAnuntitA a pArintilor despre modul de administrare a medicatiei prescrise;
- cerAnd ca medicamentele (prescriptiile) sA fie etichetate corect, cu numele si toxicitatea potentialA a medicamentelor.
Farmacistii pot de asemenea contribui la prevenirea intoxicatiilor, accidentale sau luntare:
- prin eliberarea medicamentelor potential periculoase in flacoane sigure sau in pachete bine inchise si numai pe bazA de prescriptie medicalA;
- prin avertizarea asupra proprietAtiilor toxice (riscului de intoxicatie) ale preparatelor eliberate.
Industria poate avea un rol in seAderea riscului de intoxicatie:
- folosind containere sau flacoane pentru impachetarea medicamentelor greu de desfAcut de cAtre copii (CRC: "child resistant Containers closure");

- prin etichetarea corespunzAtoare a tuturor recipientelor cu substante potential toxice (medicamente, substante de uz casnic), din care sA reiasA: compozitia chimicA a produsului, pericolul de toxicitate;
- prin scAderea numArului de lete/flacon si a cantitAtii de medica-ment/letA sau unitate de lum, la medicamentele de uz pediatric;
- prin livrarea toxicelor lichide sub forma de spray (orificiu mic, expunere mai micA);
- prin renuntarea la ambalaje (pentru substante toxice, detergenti etc.) in culori si cu desene atrAgAtoare, asemAnAtoare cu cele folosite pentru alimente.
Prevenirea deceselor induse de droguri (iatrogene)
Medicul trebuie sA aprecieze in permanentA dacA un medicament trebuie administrat sau nu. Terapia potential periculoasA rareori pro-duce catastrofe medicale, ceea ce induce o falsa senza^ie de securi-tate. Drogurile cel mai potential-letale (erori de administrare/dozaj/ indicatii) sunt:
- medicamentele de orice fei administrate IV;
- substantele depresive ale SNC (exemplu: diazepam IV s.a.);
- antibioticele (indeosebi cele care produc alergie/accidente anafi-lactice);

- anticoagulantele;

- drogurile cardiace;
- KCl si alte sAruri de K (indeosebi solutia KCl, administratA direct IV si nu in perfuzie!);
- diureticele;

- insulina (supradozare);

- corticosterozii.

TRATAMENTUL INTOXICATIELOR ACUTE LA COPIL (Abordarea pacientulul intoxicat)
Evaluarea si silizarea initialA a pacientului intoxicat Tratamentnl nu este posibil fArA o examinare preliminarA. tre-buind obtinute obligatoriu urmAtoarele date:
- Anamnestice: datele personale, vArsta/greutatea copilului, toxi-cul incriminat (denumire, stare fizicA/modul de prezentare), canti-tatea ingeratA, intervalul probabil de ingestie/contaminare, simptomele apArute, tratamentul deja administrat (si antidot?).
- Clinice: examinare clinicA scurtA ("Screening"), cu accent pe simptomele/semnele respiratoril, circulatorii si din partea SNC.
UrmAtoarele situatii trebuie considerate urgente imediate ("life-or-death emergencies"): apneea/detresa respiratorie severA, insuficienta circulatorie, coma, convulsiile sau agitatia extremA, hipertermia peste 40AC.
In aceste cazuri, prognosticul depinde de primele mAsuri tera-peutice, luate fArA infarziere (imediat!). PrioritAtile de interventie sunt urmAtoarele:
- Prioritatea I-a - evaluarea cAii aeriene si luarea de mAsuri pentru mentinerea permeabilitAtii acesteia (pozitionarea bolnavului, aspiratia, pipA bucalA/lingualA, intubatie endotrahealA);
- Prioritatea a Il-a - aprecierea ventilatiei/oxigenArii si tratamentul corespunzAtor al tulburArilor existente: ventilatie asistatA, 02.
- Prioritatea a Ill-a - evaluarea circulatiei, tratamentul insuficientei circulatorii (masaj cardiac extern, tratamentul colapsului, tratamentul tulburArilor de ritm/conducere etc).
- Prioritatea a IV-a - Evaluarea depresiei SNC (gradul de comA, cu importantA prognosticA).
Transportul ?i spitalizarea. Evaluarea si silizarea inifialA a pacientului intoxicat trebuie realizate chiar in ambulatoriu sau la camera de gardA a spitalului. Orice intoxicatie neidentificatA, cazurile ce implicA risc crescut (elutie gravA sau complicatii), cele care se prezintA cu simptome/semne de gravitate trebuie internale intr-un spital capabil sA trateze urgente pediatrice. In caz de comA sau de detresA severA, copilul trebuie insotit de o persoanA (echipA) compe-tentA, care poate realiza inainte de transport sau in timpul acestuia: intubarea endotrahealA, perfuzie IV, monitorizarea functiilor vitale.
Evaluarea completA si supravegherea definitivA a pacientului intoxicat/spitalizat
Cuprinde: completarea anamnezei, examenul clinic complet, teste de laborator.
ScopuL identificarea toxicului, evaluarea severitAtii efectelor clinice, cAutarea complicatAlor/traumatismelor asociate.
Completarea anamnezei este importantA mai ales in intoxicatia accidentalA cu substante necunoscute si in cele luntare:
- interogatoriul anturajului pentru a se evidentia o scApare in supravegherea copilului (la copilul mic) sau pentru gAsirea unui martor (in cazul copilului mare - intoxicatie luntarA);
- se urmAreste procurarea unui esantion din produs (sA se aducA la spital orice flacon cu substante suspectate);
- apartinAtorii sA facA inventarul amAnuntit (bucatA cu bucatA) al produselor toxice aflate in casA;
- sA se caute si sA se aducA o eventualA scrisoare, "notitA", legate de sinucidere;

- alte substante ingerate (coingestia);

- antecedentele personale, importante fiind: alergia, trecutul medi-cal si psihiatric, traumatismele.

Examenul fizic complet
Pentru pacientul cu constienta alleratA, scopul este de a diferentia/ preciza eAologia:
- cauze structurale/organice (lezionale): hemoragia subduralA, hemoragia subarahnoidianA etc.; dacA sunt semne pentru aseme-nea cauze, se impun consult neurologic si CT-scan;
- dacA sunt semne de hipertensiune intracranianA (deteriorarc neurologicA rapidA, semne de focar), este rba, foarte probabil, de cauze toxic-meolice si se impune tratament de urgentA (mani-tol, steroizi, hiperventilatie).
Identificarea sindroamelor clinice toxice ajutA la identificarea cauzei (toxicului incriminat). Situatii clinice:
- existenta unor semne fizice tipice permite identificarea "sindroamelor toxice" atunci cAnd se ingereazA un singur drog: sindromid colinergic (muscarinic, nicotinic si central), anticolinergic (parasimpaticoliAc), sim-paAcomimetic, narcoAc, de "intArcare" "abstinentA" (elul 12.1);
- evaluare clinicA dificilA, cAnd apar efecte (rAspunsuri) paradoxale la un anumit drog;
- diagnostic clinic imposibil, cAnd se ingereazA droguri multiple, cu actiuni diferite (ca in intoxicatiile luntare).
Examene de laborator/paraclinlce pentru identificarea toxicului si evaluarea severitAtii intoxicatiei:
- examenul toxicologic (important mai ales in intoxicatiile cu substante necunoscute) se realizeazA din sAnge (5 raL, pe tub heparinat), urinA (toatA cantitatea emisA), continutul gastric evacuat;
- glicemie, ionogramA sericA, uree si creatininA (serice), echilibrul acido-bazic;
- examenul LCR (pentru diagnosticul diferential sau al traumatismu-lui asociat);
- la neie (dupA caz): ECG, monitor cord-respiratie, presiune intra-cranianA/FO; examene radiologice/CT-scan; consult de specialitate (neurologic s.a.).

Tratamentul pacientului intoxicat

Obiectivele majore in tratamentul intoxicatiilor acute:

1. F^liminarea toxicului de la nivelul portii de intrare (deconta-minarea pacientului).
2. ScAderea dozei toxice a substantei deja absorbite: mAsuri pen-Iru fortarea eliminArii toxicului, folosirea antidoturilor specifice.
3. Metinerea functiilor vitale (tratamentul de sustinere) se face numai in spitcA, continuu. Primele 2 obiective pot fi incepute si ambulatoriu, dupA silizarea pacientului (a se vedea prioritAtile de abordare!).
Decontaminarea gastrointestinalA in intoxicatia oralA DupA poarta de intrare, intoxicatJile pe cale oralA sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total. Eflcacitatea mAsurilor de eliminare depinde de mai multi factori: timpul de la expunere, coingestia mai mul-tor substante, intArzierea absorbtJei prin ingestie de alimente precedentA ingestiei toxice sau chiar de cAtre substantele ingerate. Eficienta decon-tarninArii digestive dupA 1 orA de la ingestie este discuilA, de obicei pacientii sever intoxicati prezentAndu-se la medic dupA acest interval.
Substantele aflate in tractul gastrointestinal si neabsorbite sunt, de fapt, in afara corpului; de aceea, sunt necesare mAsuri care sA realizeze:

- diluarea substantelor toxice (cu apA, lapte etc.);

- intArzierea sau prevenirea absorbtiei: folosirea cArbunelui activat;
- evacuarea propriu-zisA a substantelor din tractul Gl, prin:
a procarea vArsAturilor, prin mijloace mecanice (stimularea reilexului faringian); prin ingestie de apA caldA A mustar, medica-mentoase (siropul de ipeca, apomorfina hidrocloricA);

a spAlAtura gastricA;

a folosirea purgativelor si clismelor si, mai recent, a lavajului intestinal total.
In cele ce urmeazA, r fi expuse numai datele cu privire la cele mai importante metode de decontaminare digestivA: folosirea cAr-bunelui activat si spAlAtura gastricA.
CArbunele activat este un antidot fizic, obtinut prin incAlzirea pulpei de lemn la 900AC, urmatA de spAlare si activare cu vapori sau acizi puternici. In acest fei, se realizeazA o retea de pori fini, capabilA sA retinA substante moleculare cu o GM intre 100-l000 daltoni; 1 g de cArbune activat realizeazA o suprafatA enormA, pe care toxicul este adsorbit, formAndu-se un complex sil de-a lungul tractului gastrointestinal, care impiedicA absorbtia si farizeazA eliminarea substantelor toxice ingerate.
Doza eficace: 1 g/kg corp, sau de 5 - 10 ori cantitatea de toxic ingerat.
Momentul administrativ este foarte eficace dacA se administreazA in prima orA de la ingestie; sunt insA substante care proacA toxi-citate intArziatA, situatie in care administrarea tardivA a cArbunelui activat este utilA; anticolinergice, aspirinA, barbiturice, meprobamati, digitalice, fier, opiacee, teofilinA retard s.a.

Modul de administrare:

- pe cale oralA: dizolvat in apA, ca o supA groasA (1 linguritA cArbune pulvis la 50-60 mL apA); se poate da cu zaharinA. Combinatia cu sorbitol 70% este mai gustoasA, iar timpul de tranzit digestiv este scurtat prin efectul purgaAv al sorbitolului.
- pe tubul gastric: dacA pacientul vine direct la spital, cArbunele activat se va da dupA procarea emezei si, mai ales, dupA spAlAtura gastricA, pe sondA, o data cu un purgaAv salin (sulfat de sodiu sau sulfat de magneziu, 200-250 mg/kg) sau cu manitol (2 g/kg, diluat in canAtAA man de gesol).
Indicativ cArbunele activat adsoarbe bine numeroase substante organice si anorganice (elul 12.2), fiind extrem de folositor, mai ales in intoxicatiile cu droguri multiple.
ContraindicatA: cArbunele acAvat este nefolositor in intoxicatiile cu alcooli, acizi si baze puternice, cianuri, pesAcide organoclorurate.
CArbunele activat seiiat ("pulsed") se administreazA in doze repetate de cAte 15-20 g, la 2-4 ore, asociate cu un purgaAv. Mecanismul de actiune: intreruperea circulaAei enterohepaAce sau enteroenterice, pro-ducAndu-se un fei de dializA intestinalA; rezultatul: scAderea semivietii unor substante toxice care prezintA o astfei de circulatie, de exemplu fenobarbital, teofilinA (mai ales administrate IV).
Durata administrativ pAnA cAnd concentratia acestor droguri in sAnge scade sub nivelul periculos.
NB: CArbunele acAvat este drogul de electie in tratamentul into-xicatiilor, mai ales la copilul mic, atAt in ambulatoriu, cAt si in spital; procedurile de eliminare (emeza procatA, spAlAtura gastricA) nu eliminA complet substantele ingerate si sunt inferioare cArbunelui activat.

SpAlAtura gastricA
Indicatii Se foloseste la pacientii intoxicaA, care ar putea beneficia de decontaminare si la care emeza nu poate fi realizatA din lipsA de mijloace sau din cauze medicale (contraindicatA): prezenta comei si/sau con-vulsiilor, absenta reflexului faringian, posibilitatea de deteriorare rapidA a constientei. De electie, este folositA in ingesAa de lichide si la copilul mare; este ineflcace sau putin eficace in ingesAa de lete sau la un stomac plin cu alimente. Efectele sunt foarte bune dacA este facutA in prima orA de la ingestie, dar si la 4-6 ore post-ingesAe, dacA existA factori sau substante toxice care intArzie absorbtia intestinalA.
ContraindicatA: ingesAa de corozive puternice (risc de perforatie), coingestia de obiecte ascutite, ingesAa unor canAtAA mici de petrol (inducerea pneumoniei prin inhalatie), pacienti in stare bunA cu reflex faringian normal (exceptAnd situatiile de ingestie a unor substante foarte toxice, care pot produce rapid comA, convulsii).
Tehnica:
- dacA pacientul este comatos: intubatie endotrahealA prealabilA (cu balonas, pentru evitarea aspiratiei in cAile aeriene);
- pacientul este asezat in decubit semiventral, cu capul spre jos-stAnga, chiar dacA este treaz;
- sonda sA fie largA; intubarea este nazogastricA la copilul mic, care muscA sonda (dar aceasta inseamnA folosirea unor sonde de calibru mic) si orogastricA la copilul mare/adult;
- se face cu ser fiziologic cald (nu cu apA!), in portii de 50-l00 mL la copilul mic si de 200-250 mL la copilul mare/adult; se lasA solutia in stomac aproximativ 1 minut, se dreneazA apoi prin gra-vitatie/sifonaj A aspiratie;
- se continuA pAnA cAnd lichidul scos este clar. Este important de mentionat urmAtoarele date:
- continutul gastric evacuat se colecteazA pentru examen toxico-logic, cAnd diagnosticul nu este clar.
- in ingesAa masivA de aspirinA, carbamazepinA, meprobamat, sulfat feros, se formeazA concretiuni in stomac; imipraminele formeazA un fel de "noroi" pe peretii stomacului; acestea necesitA spAlarea amAnunAtA insotitA de masaj viguros pe abdomen (la neie chlar flbroscopie ori gastrostomie).
- alte solutii de spAlat: bicarbonatul de sodiu (pentru Fe), acetatul de amoniu (formaldehidA), calciu gluconic (fluor, acid oxalic), amidon de porumb (iod), tiosulfit de sodiu (permanganat de potasiu, hipoclorit).
Complicata posibile: aspiratia pulmonarA, perforatia esofagianA, pneumotorax, empiem, epistaxis (intubatie nazalA), hipotermie (copii mici, cantitAti mari de lichid rece), tulburAri electrolitice (folosirea apei In loc de ser iiziologic).
Se aprecieazA cA neefectuarea spAlAturii gastrice la un copil, din dezgust sau din neglijentA, reprezintA un caz de abandonare a unei persoane in pericol (Huault).