Introducere
Scoala constituie pentru copil a doua etapA a fAuririi educatiei sale dupA "cei 7 ani de acasA". Scoala reprezintA factorul care faciliteazA sarcinile educati ale pArinAlor si pregAteste copilul pentru viata socialA ulterioarA.
Copilul cu probleme scolare a fast, este si va fi in atentia medicu-lui care ingrijeste copii, din mai multe specialitAti medicale (pediatru generalist, psihiatru, O.R.L.-ist, oftalmolog etc.). Adesea, dacA nu se gAseste cauza realA, copilul poate fi etichetat ca dislexic sau cu tul-burAri cerebrale minime ("minimal brain dysfunction"), termeni sub care este tratatA aceastA problemA in literatura de specialitate. Majori-tatea autorilor nu o definesc ca boalA, dar insistA in descrierea exaclA a fiecArui caz in parte, cu strategia terapeuticA strict individualizatA.

Importanta problemei
NumArul copiilor cu probleme scolare este greu de estimat. Se con-siderA cA au inteligenta normalA si larA handicapuri flzice sau senzorialc cunoscute. Acesti copii se prezintA la medic pentru boli psihosomatice ca: dureri abdominale, cefalee, introrsie, depresie, cenestopatii etc., boli care nu au o cauzA organicA certA, copin fiind acuzati adesea de lene sau dezinteres fatA de scoala. PArintii si profesorii ii descriu ca singurallci care nu isi gAsesc perechea, cAutAndu-si prieteni printre colegii cu aceleasi probleme si care uneori au purtAri nemanierate. Multi dintre acesti copii au probleme cu atentia si motivatia, iar unii prezintA si tulburAri legate de propriul "eu" (stima de sine, increderea in sine, rolul lui in viatA etc.).

Etiologie

Majoritatea acestor copii nu au o singurA cauzA etiologicA. Prin anamnezA, istoric, examen complet, teste de dezvoltare neuropsihicA, pot fi identificate o parte dintre aceste cauze. Ele sunt impArtite dldactic in intrinsece (constitutionale) si extrinsece (de mediu). Tabelul 10.1. prezintA succint cAtiva dintre acesti factori.

Factorii constitutionali (intrinseci)
1. Dezvoliarea mentalA slabA sau insuficientA trebuie cAutatA prin teste de evaluare specAice, pentru cA acesti copii prisc, se plimbA si vorbesc normal, dar sunt subdezvoltati ativ cu copin de vArsta lor. In mod uzual, studiul cazului se face urmArind:
a) Limbajul. Acesti copii au dificultAti in exprimare (dislexie), in nararea unor intAmplAri, in gAsirea sinonimelor, fac dezacorduri gra-maticale, citesc dificil, se exprimA greu in discutiile cu alti copii.
b) Studiul auzului si al vAzului. Copin cu suferinte auditi au tulburAri de intelegere si de memorizare a unei informatii primite, iar cei cu suferinte vizuale prezintA tulburAri la citit sau citesc pe litere. Acesti copii au si dificultAti in executarea unor instructiuni relativ simple sau au nevoie de multe repetltil, iar unii au probleme cu conceptul de tlmp (nu stiu cAt este ceasul, nu cunosc zilele sAptAmA-nii). Uneori, acestia sunt etichetati drept "copii distrati", ce nu se pot concentra si deranjeazA clasa.
c) Functia motorie de percepere vizualA se testeazA prin scris, citit, citit pe litere si prin punerea in inA a unei lucrAri/desen. Copierea unui desen se face cu dificultate (disgrafie).
d) Functia motorie alteratA determinA tulburAri de coordonare, copil "stAngaci", "greoi", izolat de semeni, care isi leagA cu dificultate sireturile si scrie foarte incet. Uneori hiperactivitatea si hiperkinezia sunt evo-catoare.
e) Atentia scAzutA si concentrarea redusA/labilitatea atentiei ale acestor copii le regAsim in comportamentul lor: nervAs, neastAmpArat, agitat, uneori anxios, distructiv, impulsiv; in clasA deranjeazA ora.
2. Problemele de sAnAtate ale copilului. Prin anamnezA aflAm de posibile boli in antecedente (meningitA, convulsii etc.), dacA urmeazA un tratament in prezent (efecte adrse ale medicamentului), dacA este in evidentA cu o boalA cronicA; aceste cazuri au in general probleme scolare. Copilul cu boalA cronicA si absenteism scolar motivat medical trebuie inteles si ajutat de familie.
3. Alterarea vAzului si auzului sunt cele mai frecnte cauze de tulburAri scolare identificabile. Copilul nu de la lA, nu intelege lectia, are randament scolar mic (idem si pentru auz). Testarea Tnainle de inceperea scolii sau ori de tAte ori este nevoie, la oftalmolog sau O.R.L.-ist, este obligatorie.
4. Suferintele perinatale: hipoxia, prematuritatea etc. se pol corela in unele cazuri eu inadapilitatea scolarA, dar ele nu reprezintA regula.
5. Factorii geneticifamiliali pot fl si ei luati in considerare la unele cazuri, dar nu reprezintA regula.

Factorii de mediu (extrinseci)
Ei determinA multiple cazuri de copii cu tulburAri scolare. Educalia si cultura pArinlilor, ca si modelul lor, este viziunea actualA si viitoare a copilului. Copilul dezavantajat social, din familii divortate, reeAsA-torite, alimentaAa proastA calitativ si cantitativ, accesul la asistcnta medicalA sunt factori care se coreleazA cu tulburArile scolare.

Evaluarea copilului cu probleme scolare cuprinde:

- anamneza, antecedente, istoric (de la pArinti);

- informatii si discutii cu profesorul/invAtAtorul;

- examinarea psihicA si neurologicA;

- examinarea senzorialA: vAz, auz;

- evaluarea dezvoltArii neurologice pentru a sili profilul indi-vidual al dezvoltArii mentale;

- evaluarea educationalA;

- evaluarea psihiatricA si psihologicA;

- evaluarea/instigarea in clinici specializate.

Evaluarea copilului cu probleme scolare necesitA consum de Amp si nu se poate rezolva intr-o singurA sedintA. Datele principale vor fi luate de la pArinti prin anamneza, istoric, antecedente, dar necesitA abilitatea medicului de a insista asupra "micilor" detalii care uneori nu par a fi importante pentru bolnav.
Medicul poate si trebuie sA cearA referiri despre un caz de la scoalA, in scris sau telefonic de la cadrele didactice.
Examinarea psihicA si neurologicA este obligatorie la acesti copii, incercAnd a se exclude boli neurologice acute sau cronice. Foarte rar sunt indicate instigatiile paraclinice de tipul EEG sau CT-scan. O atentie deosebitA se va da studiului vAzului si auzului, dar folosind tehnici Standard. Unele cazuri pot fi trimise la specialisti oftalmologi si O.R.L.-isti.
Evaluarea dezvoltArii neurologice pentru a sili profilul indi-vidual al dezvoltArii mentale se face prin area lectiilor copi-ilor de vArste apropiate sau prin teste specializate, standardizate. De exemplu, la 5 ani copilul poate sta intr-un picior, la 6 ani sare de o parte si de alta a unei linii drepte, iar la 10-l1 ani prinde si conduce cu o mAnA mingea.
Este indicat pentru medicul practician sA-i indrumeze pe acesti copii spre servieiile de psihialrie si de psihologie specializate pentru evaluare, urmArire si tratament.

Tratament
Medicul practician are un rol important in derularea programu-lui de tralamenl al copilului cu probleme scolare. Orice problemA a copilului trebuie tratatA medieo-social. In cazul familiilor divortate sau al copilului dezavantajat social, se va incerca, in funetie de eauzA, sA se ofere un suport specific copilului. Copilul cu probleme de auz sau de vAz va fi asezat in clasA in bAndle din fatA pentru a dea mai bine la lA sau pentru a auzi glasul profesorului de la cafedrA. Uneori acesti copii au nevoie sA li se repefe instruetiunile care trebuie scrise de profesor pc lA sau in caiete speciale. Medicul trebuie sA tinA legAtura cu scoala (cu diriginlele, cu invAtAtorul).
Rolul pArinlilor este extrem de important. ei trebuie sA partieipe efectiv la tratament, sA urmAreascA evolutia copilului, sA Tncurajeze si sA motizc procesul de invAlare. De obieei nu este indicat ca pArintii sA-i mediteze pe acesti copii la (cmele de acasA deoarece apar ten-siuni intre pArti. PArintii trebuie sA fie in contacl cu profesorii pentru a afla progresele copilului si pentru a-l stimula.
Majoritatea copiilor cu probleme scolare au nevoie de programe educationale organizate pentru ei: unii pot merge in clase obisnuite, altii insA necesitA clase speciale in scoli normale, dar cu profesori speeializati in recuperarea acestor cazuri, iar rareori trebuie sA fie trimisi in scoli ajutAtoare.
Tratamentul medicamentos trebuie individualizat de cAtre specialist, entual de neuropsihiatru, folosind: stimulente ale SNC (amfetamine, metilphnidate), anxiolitice (thioridazine), antipsihotice (clorpromazinA, buArofenone), antidepresi (imipraminA), anticon-vulsivante (primidon, difenilhidantoinA). Multi autori contraindicA barbituricele.
Psihoterapia individualA este de valoare limitatA. RAbdarea in recuperarea copilului cu probleme scolare, munca in echipA, supragherea lui ani de zile, duc la integrarea cazurilor in societate si in familie.