Cresterea unui copil este consideratA normalA dacA ea evolueazA conform curbelor de referintA, urmAnd acelasi culoar in limitele a douA deviatii Standard in jurul valorii medii pentru vArstA si sex.
CAnd cresterea este incetinitA sau acceleratA, ea se traduce prin intersectarea culoarului normal, atrAgAnd atentia asupra existentei unui fenomen patologic.
Retardul de crestere staturalA
Definitie, evaluare
Se vorbeste de retard al cresterii staturale atunci cAnd talia este infe-rioarA mediei pentru vArstA si sex cu 2 DS sau este sub percentila 3.
CAnd talia unui copil este sub -4 DS vorbim de nanism.
Diagnosticul eAologic al unui retard de crestere staturalA se bazeazA pe anamnezA, pe examen clinic, pe area datelor obtinute prin mAsurAtori antropometrice cu curbele de crestere si pe determinarea vArstei osoase.
AnamnezA va cuprinde vArstA gestationalA, greutatatea si talia la nastere, regimul alimentAr in primii ani de viatA, bolile primei copilArii, talia pArintilor, a fratilor si a bunicilor, date privind puber-tatea si cresterea laliei la pArinti, situalia socio-economicA si psiho-afectivA a familiei.
Examenul clinic. Inspectia se face pe copilul dezbrAcat pentru a aprecia aspectele armonice sau disarmonice ale segmentelor cor-pului, ale dismorfismului facial. Examenul somatic va aprecia de aseme-nea grosimea stratului adipos si gradul de dezvoltare pubertarA.
Aprecierea greutAtii, a taliei si a perimetrului cranian, raportarea greutAtii la talie, a lungimii segmentului superior si a celui inferior, vor completa examenul somatic. Evaluarea dezvoltArii mentale si psiho-afecti incheie examenul clinic. In functie de datele obtinute la mAsurA-torile anterioare pe care le detine medicul si cu ajutorul curbelor de crestere, se poate determina viteza de crestere. AceastA vitezA de crestere poate fi normalA cAnd evolueazA paralel cu curba normalA, dar la un nil inferior, sau incetinitA si atunci se traduce prin intersectarea curbei inferioare.
Determinarea vArstei osoase se face dupA examinarea radiografiei la mAna si pumnul stAng.
VArstA osoasA este un indicator de apreciere a vArstei fiziologice a copilului. Compararea vArstei osoase cu vArstA taliei si vArstA crono-logicA ne permite orientarea cAtre un diagnostic eAologic.
Forme clinice
Bilantul anamnestic, clinic si radiologic orienteazA cAtre urmA-toarele forme de retard statural: secundar, osos, endocrin, esenAal.
1. Retardul statural secundar recunoaste mai multe cauze: organice, meolice si psihoafecti. Ele sunt evocate de cele mai multe ori de anamnezA. VArstA osoasA in acest caz este intArziatA, dar apropiatA de vArstA staturalA, ceea ce sugereazA o posibilA re-nire in cazul in care cauza este tratatA.
2. Retardul de origine osoasA. In acest caz vArstA osoasA este egalA cu vArstA cronologicA. Viteza de crestere este normalA. Acest retard se asociazA cu malformatii sau cu boli cromozomiale.
3. Retardul de cauzA endocrlnA. Viteza de crestere este foarte incetinitA. VArstA osoasA este inferioarA vArstei cronologice, dar egalA vArstei staturale.
4. Retardul statural esential. Aspectul copilului este armonios, iar viteza de crestere normalA.
Etiologie
1. Cauze viscerale si meolice. Intreaga patologie ce poate surni in viata copilYilui poate fi incriminatA in cazul retardului de crestere. Cu cAt o boalA survine mai precoce si este mai serA, cu atAt retardul va fi mai ser. Ca exemple amintim bolile cronice renale,
cardiopatiile congenitale si bolile respiratorii cronice. Retard statural greu de diagnosticat intAlnim la copilul mai mare in boala coeliacA, in infestaAa masivA cu Giardia, in tubulopatii si glico-genoze.
2. Carentele nutritionale izolate sau globale sunt responsabile de retardul de crestere statural in absenta unor deficite organice.
3. Carentele afecti sere si precoce antreneazA un retard statural asociat cu retard ponderal. Scoaterea copilului din mediu, in acest caz, duce la remedierea deficltului statural.
4. Cauzele osoase ale retardului statural sunt reprezentate de afectiunile scheletulul. Dlagnosticul in acest caz poate fi orientat de anamnezA, care evidentiazA anomalllle scheletice asemAnAtoare la alti membri ai acelelasi familli (acondroplazie, displazii metafizare). Dlagnosticul se pune dupA examinarea radiografiilor care evidentlazA anomaliile de la nilul metafizelor, epifizelor sau coloanei rtebrale. In aceste cazuri nu existA un tratament etiologic. Tratamentul orto-pedic se aplicA doar pentru prenirea unor atitudini vicioase.
Sindroamele plurimalformati asociazA de obicei dismorfism cra-niofacial, retard mental, deficit statural si unele anomalii organice.
5. Cauzele endocrine sunt mai rar intAlnite decAt cele viscerale sau meolice. In cazul retardului endocrin viteza de crestere este incetinitA, iar vArsta osoasA este inferioarA vArstei cronologice.
Cauzele posibile de retard statural endocrin sunt:
insuficienta AroidianA tardivA sau secundarA, insuficienta hipofizarA, hipercor-ticismul.
a) Insuficienta tiroidianA asociazA urmAtoarele demente clinice: fontanela anterioarA larg deschisA la
sugar si la copilul mic, hiper-trofie muscularA, piele uscatA, talie micA, facies caracteristic, mani-festAri functionale: constipatie, bradicardie si dificultAti scolare (la copilul mare).
Din punct de dere radiologic, in insuficienta tiroidianA tardivA, vArsta osoasA este egalA sau inferioarA vArstei staturale. Existenta unei disgenezii epifizare are mare valoare diagnosticA.
Diagnosticul se pune in urma dozArilor hormonale. Astfei, hor-monii tiroidieni T3, T4, FT4 sau tiroxina liberA sunt scAzuti, iar TSH este crescAt. Scintigrama tiroidianA precizeazA topografia glandei si mArimea ei.
Tratamentul insuficientei
tiroidiene se va face cu L-tiroxinA in doze progresiv crescAnde.
b) Insuficienta hipofizarA reprezintA o cauzA endocrinA de retard de crestere mai rarA decAt cea tiroidianA. In cazul insuficientei hipofizare, copilul este dezvoltat armonic, dar mlc ("nanism armonic"). Alte anomalii morfologice asociate nanismului sunt: adipozitate troncularA excesivA, dezvoltarea insuficienta a extremitAtilor si craniului, piele finA, buze groase, micropenis si aspect junil.
La copin mici pot surni frecnt accidente hipoglicemice. Dezvoltarea psihomotorie este normalA.
VArsta osoasA este egalA cu cea staturalA sau inferioarA aces-teia in caz de insuficienta tiroidianA asociatA.
Diagnosticul se pune pe dozarea radioimunologicA a hormonu-lui de crestere GH sau a hormonului somatotrop STH. Dozarea simplA nu este semnificativA, de aceea se va cerceta vArful secretiei nocturne in
somn profund, care are valoare relevantA.
Dozarea somatomedinelor (factori ce intermediazA actiunea hormonului de crestere la nilul cartilagiilor) va arAta o scAdere a lor in deficitul de hormon somatotrop.
Alte explorAri necesare pentru decelarea cauzelor organice endo-craniene care pot conduce la insuficienta hipofizarA sunt: FO si CT-scan de craniu.
IntAlnim deficite congenitale de hormon de crestere in cazuri izolate, familiale, asociate altor deficite hipofizare, si in unele sindroame mal-formati ale regiunii hipotalamohipofizare.
Deficite hipofizare de cauzA lezionalA se intAlnesc in
tumori (cra-niofaringiom, pinealom), in reticuloze sau secundar radioterapiei.
Nanismul pseudohipofizar este legat de deficitul de somatome-dine. In acest caz, STH este in cantitate normalA (deficit de recep-tivitate perifericA).
Tratamentul retardului de crestere din insuficienta hipofizarA este substitutiv, cu
hormoni de crestere.
Rezultatul tratamentului depinde de vArsta la care tratamentul este instituit, de gradul maturatiei osoase, de deficitele asociate si de etiologia insuficientei hipofizare.
c) Hipercorticismul. Sindromul Cushing este rar intAlnit la copil. El asociazA talie micA,
obezitate cu rgeturi si HTA. In acest caz copilul va fi instigat pentru tumoarea suprarenalianA sau hipofizarA. Cel mai frecnt intAlnit este hipercorticismul secundar tratamen-telor de lungA duratA cu corticoizi.
6. Retardul statural esential reprezintA forma cel mai frecnt intAlnitA de retard statural (2/3 din cazuri).
Diagnosticul este sugerat de anamnezA si de examenul clinic. Copilul este armonios dezvoltat, viteza de crestere aproape normalA, vArsta osoasA este situatA intre vArsta cronologicA si vArsta staturalA.
a) Retardul statural erediiar. In acest caz este vorba de o talie micA familialA. Talia este situatA intre -2 si -3 DS si se constituie in primii ani de viatA. VArsta osoasA este egalA cu vArsta staturalA si cu cea cronologicA, dar poate fi in avanA, fatA de vArsta cronologicA.
Posibilitatea recuperArii este nulA, deci prognosticul statural definitiv este mediocru.
b) Retardul de crestere intrauterin. In acest caz, retardul de crestere se constatA la nastere. CAnd ne aflAm in fata unei greutAti si talii inferioare celei la care ne asteptAm si tinAnd cont de vArsta gestationalA, este necesar sA Am aceste mAsurAtori cu curbele Lubchenco.
Etiologia acestui retard este variabilA:
- patologia embriofetalA (rubeola congenitalA/TORCH);
- cauze materne sau placentare (agismul si alcoolismul, HTA, sarcinile multiple).
Retardul statural constatat la
nastere poate fl partial recuperat in primele luni de viatA. Nu existA nici o mAsurA speclflcA pentru recuperarea acestui retard. Singurele mAsuri ce pot fi luate sunt cele profilactice.
Copilul cu talie mare si crestere acceleratA
In cazul in care talia copilului se situeazA peste percentila 95 sau peste + 2 DS vorbim de talie mare.
Se recunosc 2 circumstante in care talia copilului poate fi mai mare decAt media vArstei:
1. Talia mare constitutionala - pArintii copilului au o talie mare. In acest caz, in primii ani de viatA talia creste foarte repede peste percentilele normale pentru vArstA si sex.
2. Circumstante patologice - in care talia creste excesiv. Acestea pot fi grupate in:
a) cauze endocrine:
- hipersecretia de hormoni de crestere (tumori);
- secre(ia de hormoni sexual! in pubertatea precoce sau pseudopu-bertatea precoce;
- hipertiroidismul;
- hiperinsulinismul.
b) cauze nonendocrine asociate cu sindroame malformati sau dismorfice (gigantismul cerebral, sindromul Marfan, Wiedemann si Beckwith).
