Calculii renali sini frecventi (l% din populatie) si recurenti (50 85%). Formarea de calcul i incepe alunei cind
urina devine suprasaturata cu compusi insolubili, datorita excretiei excesive de factori care scad solubililalea. Calculii sinl 75% Ca, 15% combinati (magneziu-amoniu-fosfal), 5% acid uric si l"/o cistina, functie de tulburarile meolice care le-au dat nastere.
SIMPTOME Similare pentru majoritatea tipurilor de calculi. Cei situati in bazinetul renal pot fi asimptomatici sau pot produce hematurie, iar
obstructia poate aparea in orice localizare. La trecerea calculilor.
durerea severa colicali. migratoare, si
hematuria sint tipice. Pot aparea ITU si obstructie. Calculii coraliformi produc ITU recurente.
COMPOZITIA CALCULILOR Majoritatea calculilor sint alcatuiti d'ino.xalat de Ca', 30% sinl asociati cu hipercalciuric. in timp ce hipcroxaluria este rara. 11 ipercalciuria Iara hiperealcemie este de obicei idiopatica. adica fara o etiologic specifica, cum ar fi sarcoidoza, imobilizare, furosemidul, acidoza renala tubulara sau sindromul Cushing. Hipercalciuria idiopatica poate II datorata absorbtiei excesive de Ca la nivel Gl sau excretiei
renale crescute de Ca si esle de obicei familiala. Tratamentul standard, alit pentru formele renale cit si pentru cele Gl, esle aportul crescut de
lichide si diuretice thiazidiec.
Alte cauze de formare a calculilor de oxalat de Ca sint: (1) hiperuricozuria, dalorula excesului
alimentar de purinc (acidul uric initiaza formarea de cristale de oxalat de Ca): tratamentul consta in
dieta saraca in purinc si allopurinol: (2) hiperparatiroidism primar (hipercalciurie hipercalcemica cu honnon paraliroidian crescut): paratiroidectomia previne formarea calculilor: (3) acidoza renala tubulara distala (acidoza renala produce hipercalciurie: in prezenta unei urini alcaline si cu citrat urinar scazut, se formeaza calculii de fosfat de Ca. alaiuri de ncfrocalcinoza); se trateaza cu alcaline: (4) hiperoxa-luria (de obicei datorata absorbtiei Gl excesive, asociala cu steatoree); tratamentul consta in corectarea malabsorbliei grasimilor si lactat de Ca oral si/sau cholestyramina; si (5) idiopatica (normocalciurica); se trateaza cu hidratare si restrictie de Ca alimentar.
Calculii combinati se formeaza in sistemul colector, in prezenta unei infectii cu microorganisme care descompun ureea (de obicei Proleus). Rezulta pU urinar crescut (8-9). nivele crescute de magneziu, amoniu si carbonat, ducind la formarea de calculi combinati (VlgNE^PO.)). Este cauza cea mai frecventa de formare a calculilor coraliformi si de obstructie. Factorii de risc sinlcalele-rele urinare, ca urinara neurogena, manevre instrumentale. Mandelamina si
antibioticele sint utile pentru scaderea pll-ului urinar, suprimarea infectiei si prevenirea formarii/recurentei calculilor. Dizolrea partiala poate avea loc cu tratament antibacterian cronic. Tratamentul complet necesita litotripsie sau extragere chirurgicala. In unele centre, esle posibila irigarea bazinelului renal cu renacidin, care dizol calculii.
Calculii de acul uric apar atunci cind urina este saturata cu acid uric, in prezenta unui pH urinar acid si a deshidratarii. Apar la pacientii cu (I) guta. la care calculii pol preceda artrita; (2) boli niieloproliferative. in special alunei cind ehimioterapia creste uneo/.ui ia: (3) diaree, boala intestinala inilamatoric sau ileoslomic: sau (4) idiopalic. Tratamentul se face cu lichide, alcalinizarea urinii si allopurinol. In prezenta hiperuricozurici (> l g/zi), se reduce aportul de purina.
CISTINURIA Un defect ereditar rar al transportului renal (si intestinal), ducind la excretia excesi de cistina. Calculii debuteaza in copilarie si constituie o cauza rara de calculi coraliformi. Prezenta in urina a cristalelor hexagonale de cistina trebuie eluata in continuare prin masurarea excretiei
urinare de cistina. Tratamentul se face cu volume urinare mari, tratament alcalin (pil urinar > 7.5) iar pentru cazurile refractare, cu penicillamina, care leaga cistina. Mercaptopropinilghcina a fost perfuzata in bazinetul renal pentru a dizol calculii si poate fi administrata oral, ca profilaxie.
EVALUARE Este necesara identificarea cauzelor in multe cazuri si trebuie facuta la loti pacientii cu calculi. Anamneza poate evidentia episoade anterioare, antecedente familiale pozitive, excese alimentare sau aport lichidian scazut. ITU. guta, boli intestinale sau o cauza specifica a hipercalciuriei. Se vor doza Ca seric, HCOt si creatinina. in urina pot fi gasite cistina, cristale combinate sau alte tipuri de cristale: daca exista suspiciunea de infectie, se vor efectua uroculturi. Radiografia abdominala si urografia deceleaza localizarea calculului, cantitatea, dimensiunile si opacitatea, ca si prezenta obstructiei. Calculii eliminati vor fi intotdeauna analizati. Indiferent de compozitia acestora, volumul urinar fi crescut prin aport lichidian crescut.
Toti pacientii cu infectii, calculi de acid uric sau cistina vor fi eluati si tratati corespunzator. Pentru pacientii cu calculi de Ca. se vor exclude hiper-calccmia si hiperparatiroidismul. Pentru detectarea hipercalciuriei (> 300 mg la barbati. > 250 mg la femei), se colecta urina pe 24 h; pH-ul urinar si excretia de acid uric si de oxalat pot orienta tratamentul specific.
Tratamentul calculilor situati in rinichi sau pe tractul urinar depinde de prezenta sau absenta si localizarea obstructiei, prezenta sau absenta infectiei sau a diminuarii functiei renale. Se aprecia migrarea calculului si riscurile extractiei. Litotripsia esle o alternati utila la litotomia chirurgicala.
