Sindromul nefrotic (SN) este una dintre cele mai frecvente boli renale la copil. SN este consecinta permeabilitatii glomerulare crescute pentru proteinele plasmatice rezultand proteinurie importanta, care la randul ei este raspunzatoare de hipoproteinemie, edeme si hiperlipidemie.

Clasificare
SN se clasifica dupa criterii etiologice, morfopatologice, bioumorale si in functie de raspunsul la terapia cortizonica.
Dupa criteriul etiologic se descriu: 1) SN primitive, produse de boli in care cauza nu poate fi precizata si 2) SN secundare sau simptomatice, in cadrul unor boli cu etiologie cunoscuta.
Dupa criteriul histologic exista SN cu leziuni minime glomerulare (glomerul optic normal) si SN cu leziuni glomerulare.
In functie de prezenta sau absenta unor modificari bioumorale care atesta inflamatia glomerulara se descriu 2 forme: 1) SN "pur", caracterizat prin simptomatologia definitorie (proteinurie, hipoproteinemie, dislipidemie, edeme) si 2) SN "impur" care asociaza una sau mai multe din urmatoarele modificari: hematurie, retentie azotata, HTA, modificari care sugereaza inflamatia glomerulara.In functie de eficienta terapiei cu steroizi SN se subimparte in corticosensibil si corticorezistent.
Clasificarea care include atat criteriul etiologic cat si cel histopatologic (Tabel 15) raspunde in cea mai mare masura unor necesitati de ordin practic permitand estimari evolutive, prognostice si terapeutice.

FrecventaIn tarile in care exista un registru national cu evidenta principalelor imbolnaviri ale copilului, anual se inregistreaza in medie 2 cazuri de SN la 100.000 de cazuri.In timp ce la adult sunt preponderente SN secundare (>70%), la copil marea majoritate a SN (aproximativ 90%) sunt primitive. Din totalul SN la copil 80-85% au substrat histologic de leziuni minime glomerulare.

Fiziopatologie

1. Proteinuria
La copilul sanatos prin urina se elimina cantitati foarte mici de proteine ( 3,5 g/24 ore iar la copil > 40 mg/ora/m3, ceea ce corespunde la aproximativ 0,1-0,05 g/kg/24 ore.
In functie de greutatea moleculara a proteinelor pierdute prin urina se descriu 2 tipuri de proteinurie:
a) Proteinurie selectiva, situatie in care prin urina se elimina in cea mai mare parte sau in exclusivitate albumine (proteine cu GM mica). Este proteinuria care caracterizeaza SN cu leziuni minime.
B) Proteinurie neselectiva, situatie in care se pierd prin urina atat albumine cat si proteine cu GH mare. Lipsa de selectivitate a proteinuriei se constata in SN cu leziuni glomerulare.

2. Edemul
Conform conceptului clasic edemul din SN se produce datorita scaderii presiunii coloidoncotice intravasculare (secundar hipoalbuminemiei), rezultand trecerea lichidelor spre interstitiu. Reducerea volumului intravascular va activa sistemul renina-angiotensina-aldosteron cu retentie de sodiu si apa. Unele studii recente nu confirma valabilitatea acestui mecanism pentru toate cazurile. La un procent important de cazuri nu s-a putut dovedi scaderea volemiei sau activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, ceea ce a condus la supozitia unui defect intrarenal de eliminare a sodiului.

3. Dislipidemia

Hiperlipemia si hipercolesterolemia sunt modificari constante in SN, deseori asociindu-se cresterea trigliceridelor, fosfolipidelor si acizilor grasi. Este perturbat meolismul lipoproteinelor, in evolutia recidivelor inregistrandu-se concentratie crescuta de lipoproteine cu densitate joasa (LDL) si foarte joasa (VLDL). Amploarea hipercolesterolemiei este strans corelata cu severitatea hipoalbuminemiei,
Dislipidemia din SN este consecinta amplificarii sintezei hepatice si scaderii caolismului lipidic. Reducerea degradarii lipidelor s-ar datora scaderii activitatii lipoproteinlipazei. Cresterea sintezei hepatice este consecinta reducerii presiunii oncotice a plasmei. Meolismul lipidic se normalizeaza concomitent cu instalarea remisiunii puseului acut.

Tabloul clinic

1. Edemul este simptomul cardinal. Debuteaza de regula insidios la nivelul pleoapelor si apoi se generalizeaza. Este un edem alb si moale. Are caracter decliv fiind mai exprimat la nivelul fetei dimineata la trezire si la membrele inferioare pe parcursul zilei. Edemul are diferite intensitati. Edemele moderate se manifesta prin crestere in greutate si "amprenta" pe care lenjeria o lasa pe tegumente. Daca edemele sunt ample imbracamintea si incaltamintea devin prea stramte. Cand sunt generalizate si intense realizeaza loul clinic de anasarca cu interesarea scrotului, labiilor mari, revarsat pleural si peritoneal. Abdomenul este marit in volum, circulatia superficiala abdominala devine evidenta, poate sa apara hernie ombilicala. Cand edemele generalizate persista mai multe saptamani, distributia lor este electiv abdominala, sub forma de ascita. Amploarea edemelor nu este corelata cu prognosticul. Edemele dispar ("se topesc") spontan sau sub actiunea tratamentului prin criza diuretica. Pe perioada edemelor, in special la instalare, debitul urinar este redus.
2. Modificari gastrointestinale. Apetitul este foarte redus.
Uneori este prezenta diareea in special la cei cu anasarca. Diareea este cauzata de edemul mucoasei intestinale. Ficatul este marit in volum. Hepatomegalia este consecinta hipersintezei albuminelor si edemului tesuturilor hepatice. in evolutie pot sa apara dureri abdominale datorate edematierii intestinului si ficatului.
3. Dificultati respiratorii cauzate de distensia abdominala cu ascensionarea diafragmului si de prezenta revarsatului pleural.
Investiqatii paraclinice
Investigatiile paraclinice vizeaza: 1) precizarea diagnosticului si silirea severitatii SN, 2) precizarea etiologiei, 3) silirea substratului morfopatologic.
La majoritatea SN se costata urmatoarele modificari:
a) Proteinurie masiva, modificare de laborator definitorie pentru SN. in urina recoltata pe 24 ore concentratia proteinelor este > 0,1 g/kg/zi sau 40 mg/h/m2. Proteinuria se poate aprecia si prin determinarea raportului dintre proteinele urinare (Up) si creatinina urinara (Ucr), determinari efectuate dintr-un esantion de urina recoltat dimineata la sculare. in mod normal limita superioara a raportului Up/Ucr (mg/mg) este 0,2 in timp ce la copilul cu SN raportul > 3,5.
Proteinuria poate fi selectiva sau neselectiva. Proteinuria este selectiva cand proportia albuminelor urinare > 80% sau cand indicele de selectivitate < 10%.
b) Hipoproteinemie cu dispoproteinemie: proteine plasmatice < 6 g%; hipoalbuminemie ( < 2,5 g% ); hiperalfa-2 globulinemie.
c) Dis]ipidemie: hiperlipidemie, hipercolesterolemie.
d) Ex. de urina: D crescuta, consecinta proteinuriei; sediment cu picaturi ovale de grasime si cilindri granulosi in structura carora se observa corpusculi grasosi cu dubla refractie in lumina polaroida (cruce de Malta).
e) Pentru evaluarea functiei renale se determina: uree, creatinina, ionograma.
La bolnavii cu SN la care se suspecteaza o glomerulonefrita sunt necesare o serie de investigatii etiologice: AgHB., culturi din secretia faringiana, ASLO, fractiunea C, a complementului, anticorpi antinucleari, teste serologice pentru lues, biopsie renala. Biopsia renala nu este o investigatie de rutina la bolnavul cu SN. Indicatia este in functie de raspunsul la cortizon (dupa 8 saptamani de tratament), in functie de evolutie si de prezenta semnelor de "impurificare" care sugereaza asocierea glomerulonefritei. SN influentat favorabil de corticoterapie nu reprezinta indicatie pentru biopsie renala deoarece la > 90% din cazuri substratul morfopatologic este de modificari minime glomerulare situatie in care biopsia renala nu ofera informatii de ordin terapeutic. Biopsia renala este rezervata SN corticorezistente, celor cu recidive frecvente (> 2 episoade in 6 luni) precum si SN "impure" (hematurie macroscopica, HTA, retentie azotata). in aceste situatii biopsia renala poate sa puna in evidenta modificari de glomerulonefrita. in SN din cadrul GN mezangioproliferative corticoterapia agraveaza boala. in alte forme histologice de GN su SN asocierea medicatiei citotoxice influenteaza uneori evolutia in sens favorabil.

ComplicatiiIn evolutia SN pot sa apara complicatii ale bolii sau secundare tratamentului.
1. Infectia. in puseul de SN susceptibilitatea fata de infectie este crescuta. Aceasta susceptibilitate crescuta a reprezentat anterior erei antibioticelor si reprezinta inca principala cauza de deces. Susceptibilitatea crescuta la infectie se explica prin: a)scaderea nivelului IgG, b) deficit proteic, c) scaderea capacitatii de opsonizare a bacteriilor, d) terapie cu imunosupresoare. Scaderea capacitatii de opsonizare explica frecventa crescuta a unor infectii cu bacterii incapsulate cum ar fi pneumococul. Se discuta asupra utilitatii imunizarii acestor copii cu vaccin antipneumococic. Mai frecvent, infectiile au localizare pulmonara, cutanata si peritoneala.
2. Insuficienta renala acuta. Se caracterizeaza prin oligurie, care este rezistenta la terapia cu doze mari de diuretice. Este cauzata de edemul interstitial renal.
3. Tendinta la tromboze. in SN sunt prezente modificari ale coagularii si fibrinolizei care produc o stare de hipercoagulare, existand riscul trombozelor. Spre deosebire de adult, la copil complicatiile trombotice survin mult mai rar (1,8%). Tromboza intereseaza sistemul arterial (a. pulmonara, a. femurala, a. cerebrala) si vena renala. Accidentele tombotice se produc in special in SN din cadrul GN membranoase si GN mezangioproliferative si sunt exceptionale in SN cu leziuni minime glomerulare.
Starea de hipercoagulare se produce prin urmatoarele mecanisme: a) cresterea unor factori ai coagularii (I, II, VII, VIII si X) prin hipersinteza hepatica; b) scaderea antitrombinei III si plasminogenului, inhibitori ai coagularii, care se pierd pe cale urinara; c) cresterea agregabilitatii trombocitelor, secundar perturbarilor sistemului prostaglandinic, perturbari induse de hipoalbuminemie. Se asociaza hipercoagularii vascozitatea crescuta a plasmei, vascozitate crescuta cauzata de hiperfibrinemie si scaderii volumului sangvin.
4. Riscul pentru boli cardiovasculare. in SN neinfluentat de terapie si in care hiperlipemia se mentine crescuta timp indelungat, teoretic exista risc crescut pentru boli cardiovasculare. La aceste cazuri riscul aterogen este in functie de nivelul lipoproteinelor cu densitate crescuta (HDL), stiut fiind rolul protector antiaterogen al acestor lipoproteine. Prin urmare bolnavii cu concentratie normala sau scazuta de HDL au risc crescut pentru boli cardiovasculare.
5. incetinirea cresterii si tulburarile de nutritie. Aceste modificari sunt mai evidente in SN care nu este influentat de terapie sau daca recidivele sunt frecvente impunandu-se corticoterapiei de durata. Cresterea staturala si starea de nutritie sunt influentate de pierderile de proteine prin urina si de malabsorbtia produsa de edemul tractului gastrointestinal. Cauza majora o reprezinta insa corticoterapia de durata care intarzie maturarea osoasa, opreste cresterea lineara si antagonizeaza efectele hormonului de crestere la nivelul tesuturilor. Administrarea alternativa a cortizonului nu influenteaza sau influenteaza intr-o masura mai mica cresterea staturala.

Forme histologice de sindrom nefrotic

1. Sindromul nefrotic primitiv cu leziuni minime glomerulare (nefroza lipoida)
Reprezinta aproximativ 80% din totalitatea SN la copil. Poate debuta la orice varsta dar marea majoritate a cazurilor debuteaza intre 1-6 ani, cu media maxima de frecventa la 3 ani. Raportul pe sexe este de 2:1 in favoarea sexului masculin.
Fragmentul de rinichi examinat la microscopul optic are aspect normal, lipsind inflamatia glomerulara sau interstitiala. Microscopul electronic releva fuzionarea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale. Imunofluorescenta nu pune in evidenta depozite imune. Totusi uneori, la unele cazuri se evidentiaza proliferarea matricei cu moderata hipercelularitate mezangiala si prezenta depozitelor de IgM si C3 in mezangiu. Nu exista un acord asupra semnificatiei acestor modificari de la nivelul mezangiului. Unii autori le considera o alta nefropatie (nefropatia IgM), altii sustin ca este o varianta a SN cu leziuni minime glomerulare, in timp ce alti autori afirma ca este vorba de un stadiu de trecere de la SN cu leziuni minime la glomeruloscleroza segmentara si focala.
Patogenia este incomplet cunoscuta. Desi nu sunt evidente depozite imune (IG, fractiuni de C), se presupune o disfunctie imunologica initiata de proliferarea unei clone anormale de celule T, care secreta limfokine cu efect toxic asupra filtrului glomerular. Aceste limfokine produc pierderea sarcinilor electrice negative. in sprijinul acestei supozitii se aduc urmatoarele argumente: 1)Asocierea SN cu leziuni minime cu unele boli in care exista disfunctia limfocitului T (ex. limfomul Hodgkin); 2) Remisia bolii dupa rujeola, infectie virusala care deprima imunitatea mediata celular; 3) Remisia obtinuta dupa ciclofosfamida, medicatie citotoxica care supreseaza functia celulelor T; 4) Limfokinele obtinute din culturile de celule de la bolnavii cu SN injectate la sobolan induc proteinuria.
Tabloul clinic este cel descris anterior. La 1/3 din cazuri debutul este precedat de o infectie virusala. Clasic modificarile clinico-umorale sunt de SN "pur". Totusi, la debut, la 15% dintre bolnavi se inregistreaza hematurie microscopica iar la 20% valorile TA sunt mai crescute.

Corticoterapia este eficienta la 95% din cazuri.

2. Sindromul nefrotic cu leziuni glomerulare

Reprezinta 20% din totalul SN la copil. Varietatea morfologica cea mai frecvent intalnita este scleroza glomerulara focala. Urmeaza in ordine: GN membranoproliferativa, GN membranoasa, GN secundara unor boli sistemice, SN congenital.
Marea majoritate a acestor SN au urmatoarele trasaturi comune: prezenta depozitelor imune la nivelul glomerulului (Ig, fractiuni de C), caracter "impur" (asocierea hematuriei macroscopice, HTA si/sau retentia azotata), caracterul neselectiv al proteinuriei si corticorezistenta totala sau partiala.
Vor fi prezentate, in continuare, glomeruloscleroza focala si SN congenital. Celelalte forme histologice sunt prezentate la modulul "Glomerulonefrite".

a) Glomeruloscleroza focala.

Reprezinta 6-l2% din totalitatea SN la copil. Comparativ cu SN cu leziuni minime la care varsta medie a debutului este la 3 ani, in glomeruloscleroza focala varsta medie a debutului este de 6 ani. SN din glomeruloscleroza focala asociaza la debut hematurie microscopica (50-60%), HTA (40%) si/sau scaderea functiei renale (30-40%). Termenul de "focal" indica afectarea doar a unor glomeruli, restul fiind normali. in functie de extinderea sclerozei la nivelul glomerulilor afectati se descriu 2 forme: scleroza unui segment de glomerul, restul ariei glomerulare fiind normala (glomeruloscleroza focala si segmentara) si scleroza intregului glomerul (glomeruloscleroza focala globala). Initial sunt afectati glomerulii juxtamedulari. Daca fragmentul de rinichi recoltat prin punctie nu contine zone juxtamedulare aspectul histologic este de glomerul optic normal. Imunofluorescenta evidentiaza depozite de igM si C3 in zonele de scleroza glomerulara.
Patogene2a este incomplet elucidata. Deseori SN este primiti uneori este secundar refluxului coureteral, infectiei cu HIV. Se presupune ca procesul lezional ar fi initiat de un factor umoral. Se aduc urmatoarele argumente in sprijinul acestei ipoteze: 1) recurenta sclerozei glomerulare si focale dupa transt la 30-40% si 2)injectarea la sobolan a serului provenit de la bolnavii cu glomeruloscleroza focala, la care s-a produs rejet dupa transt va induce proteinuria la animalul de laborator.
Corticoterapia este partial eficienta doar la 20-30% din cazuri.

si la aceste cazuri, in timp, se pierde corticosensibilitatea. Evolutia pe termen lung este nefavorabila. Se inregistreaza insuficienta renala terminala la 30% dupa 5 ani si la 60% dupa 10 ani de la debut.

b) Sindromul nefrotic congenital

Boala ereditara cu transmitere autosomal recesiva. Se inregistreaza mai frecvent la finlandezi (1,2 la 10.000 de nasteri cu o frecventa a genei de l la 200).
Examenul morfopatologic evidentiaza dilatarea pseudochistica a tubilor proximali. Boala s-ar datora defectului genei/genelor care controleaza sinteza proteoglicanului din structura membranei bazale glomerulare, ceea ce determina pierderea sarcinilor electrice negative.
Boala debuteaza de la nastere sau imediat dupa nastere prin proteinurie masiva si edeme. La 25% din cazuri placenta este mare. Susceptibilitatea la infectii este crescuta. in absenta transtului renal evolutia este nefavorabila, decesul producandu-se in primii 4 ani de viata prin insuficienta renala sau septicemie.
Diagnosticul diferential se impune cu alte SN cu debut din perioada de sugar; 1) SN primitive (cu leziuni minime, scleroza glomerulara focala si segmentara), 2) SN secundare unor infectii congenitale (lues, toxoplasmoza, v. citomegalic, hepatita B, malarie), tromboza de vena renala, s. hemolitic-uremic.
Tratamentul modern recomanda nefrectomia bilaterala intre 2 si 6 luni (pentru a evita pierderile proteice excesive) si dializa cronica pana cand va fi posibil transtul renal.
Diagnosticul prenatal este posibil prin evidentierea valorilor crescute ale alfafetoproteinei in lichidul amniotic.

Prognosticul si evolutia pe termen lung

Nu exista relatie intre amploarea simptomatologiei la debut si prognostic. Evolutia pe termen lung este in functie de substratul histologic si de raspunsul la tratamentul patogenetic. in SN cu leziuni minime prognosticul este in general favorabil, in timp ce in SN cu leziuni glomerulare prognosticul este rezervat. intr-un studiu longitudinal, pe o perioada de 1-l8 ani, Habib si Kleinkneckt constata remisie la 71% dintre cei cu leziuni minime, la 43% dintre cei cu GN membranoasa, la 24% dintre cei cu scleroza glomerulara focala si segmentara si la 7,5% dintre cei cu GN membranoproliferativa. La aproximativ 40% din fiecare categorie, evolutia a fost spre insuficienta renala cronica terminala.

Tratament

1. Tratamentul igienodietetic
a) Spitalizare de scurta durata, pentru a reduce riscul unor infectii intercurente.
b) Activitatea fizica normala. Restrictia activitatii fizice (repaus relativ) este indicata doar daca edemele sunt masive.
c) Igiena tegumentelor si sustinerea scrotului in suspensor daca edemele organelor genitale sunt masive.
d) Regim alimentar:
a Restrictie de sodiu pe perioada edemelor. Nu se adauga sare si se evita alimentele semipreparate cu continut mare in sare pe perioada puseului acut si pe perioada corticoterapiei.
a Limitarea aportului hidric doar pe perioada edemelor.
a Aport proteic normal sau usor crescut, fara a depasi 130%. S-a renuntat la regimul hiperproteic recomandat in trecut deoarece aportul crescut de proteine are o serie de dezavantaje: a) amplifica caolismul albuminelor la nivel renal; b) perpetueaza proteinuria, c) favorizeaza dezvoltarea unor leziuni de scleroza glomerulara.

2. Terapia sindromului hidropigen

Diureticele nu sunt recomandate de rutina deorece cortizonul este considerat cel mai eficient diuretic pentru aceasta boala. Terapia depletiva se indica in urmatoarele situatii: a) edeme masive, generalizate care produc detresa respiratorie si simptome gastrointestinale, b) edeme persistente. Aceasta terapie poate sa produca depletie de sodiu si apa, cu afectarea severa a hemodinamicii renale.
Furosemidul este diureticul de electie, actionand prin inhibarea reabsorbtiei sodiului la nivelul tubului renal. Se administreaza in doza de 1-2 mg/kg/doza, 1-2 doze pe zi. Pentru sporirea eficientei se poate asocia cu hidroclorotiazida 2-5 mg/kg/zi in 2 doze sau cu albumina umana.
Albumina umana hiposodata este indicata la cei cu albuminele serice < 1,5 g% sau la cei cu anasarca. Se administreaza 0,5-l g/kg (maxim 25 g), in perfuzie, in decurs de 1-2 ore. Dupa perfuzia albuminei umane se poate administra furosemid 1-2 mg/kg. Aceasta terapie se poate repeta la 4-6 ore. Pe perioada administrarii albuminei umane poate sa se dezvolte edemul pulmonar acut secundar trecerii rapide a lichidelor din interstitiu in circulatie.

3. Tratamentul patogenetic

a) Principii:

(1) Instituire rapida.
(2) Corticoterapia, sub forma de prednison/prednisolon, reprezinta tratamentul initial de electie.
(3) Biopsia renala este indicata daca tratamentul cu cortizon este ineficient.
(4) in remisie se efectueaza saptamanal examen de urina pentru decelarea unei eventuale proteinurii (indiciu de recidiva) si reinstituirea tratamentului cu cortizon inaintea aparitiei semnelor clinice.
(5) Citotoxicele nu reprezinta terapie de prima intentie. Aceasta terapie este indicata la cei cu manifestari adverse toxice la cortizon sau in caz de corticorezistenta.

b) Corticoterapia

Reprezinta terapia de prima intentie in SN la copil. Schema de administrare:

(1) Primul episod.

(a) Terapia continua cu prednison 2 mg/kg/zi sau 60 mg/mVzi/ fara a depasi 60 mg/zi, doza subimpartita in 3-4 prize, timp de 4 saptamani, urmata de
(b) Terapie discontinua sau alternativa, cu 2/3-3/4 din doza initiala (1,5 mg/kg/zi sau 40 mg/m2/zi), administrata in doza unica, dimineata, fie 3 zile consecutive pe saptamana (terapie discontinua), fie la 48 ore interval (terapie alternativa). Aceasta terapie se aplica in urmatoarele 4 saptamani dupa terapia continua.
(c) Reducerea progresiva a dozei (sevrage).

(2) Recidiva (recadere).

(a) Aceeasi schema ca pentru primul puseu sau
(b) Cura continua pana la disparitia proteinuriei (trei zile consecutive), urmata de cura discontinua/alternativa timp de 4 saptamani si apoi reducerea progresiva a dozei.
(c) in cazul unor recidive frecvente se prelungeste cura continua (6 saptamani) si cea discontinua (6 saptamani) sau se asociaza citotoxicele.

Aprecierea raspunsului la cortizon:

(1) Raspuns initial sau corticosensibilitate (remisie < 8 saptamani):

(a) fara recidive;

(b) recidive rare (< 2 in 6 luni);

(c) recidive frecvente (> 2 in 6 luni).

(d) corticodependenta: recidive in timpul tratamentului continuu sau in primele 2 saptamani de tratament discontinuu sau alternativ.
(2) Lipsa de raspuns initial, corticorezistenta initiala (nu raspunde in primele 8 saptamani de tratament):
(a) raspuns tardiv (dupa 8 saptamani);

(b) corticorezistenta permanenta.

Remisiunea este declarata in conditiile in care dispare proteinuria 3-4 zile consecutiv.
Efectele adverse ale corticoterapiei de durata: obezitate, cataracta, HTA, osteopenie, incetinirea sau oprirea cresterii in inaltime.

Eficienta corticoterapiei:

Din totalul copiilor cu SN terapia cu cortizon este eficienta la 75% din cazuri. Rezultatele sunt superioare in SN cu leziuni minime, cortizonul fiind eficient la 95% din cazuri. La cei la care cortizonul este eficient proteinuria dispare dupa 1-2 saptamani la 75%, in 2-4 saptamani la 20% si dupa 4 saptamani la 5%.
Corticodependenta sau corticorezistenta sunt indicii pentru existenta unor leziuni glomerulare.
Rata remisiunilor dupa primul puseu este mai mica in SN cu scleroza glomerulara focala si segmentara (30%) si la cei cu SN cu scleroza glomerulara focala (75%). Majoritatea acestor bolnavi care au raspuns favorabil la terapia cu cortizon cu ocazia primului puseu devin corticorezistenti la urmatoarele pusee.

c) Terapia cu citotoxice.
Este indicata in urmatoarele situatii: 1) efecte toxice la cortizon, 2) recidive frecvente (cu scopul de a prelungi remisia), 3) inducerea remisiei la cei care nu rapund la tratamentul cu cortizon.
Anterior initierii tratamentului cu citotoxice se indica biopsia renala. Pe perioada terapiei cu citotoxice se asociaza cortizonul in cura discontinua/intermitenta. Se utilizeaza ciclofosfamida sau clorambucil.
Ciclofosfamida se administreaza in doza de 2-2,5 mg/kg/zi, timp de 8-l2 saptamani. Nu se va depasi doza totala de 150 mg/kg/zi. Poate sa produca urmatoarele reactii adverse: leucopenie, alopecie, anorexie, dureri abdominale, varsaturi, cistita hemoragica. Administrarea medicamentelor dimineata reduce riscul cistitei hemoragice.
Clorarabucilul se administreaza in doza de 0,1-0,2 mg/kg/zi, timp de 8-l0 saptamani, fara a depasi doza totala de 7-l0 mg/kg. Dintre efectele secundare se citeaza: leucopenia, anemia, infectia, caderea parului, azoosperraie, neoplazie.In SN cu leziuni minime si cu recidive frecvente terapia cu citotoxice produce remisiuni de durata la 80-90% din cazuri. in SN cu scleroza glomerulara focala si segmentara citotoxicele produc remisie la 25% din cazuri, dar remisia este de durata mai scurta in atie cu SN cu leziuni minime.

d) Medicatia imunomodulatoare.

Aceasta medicatie este in studiu.

Levamisolul, antihelmintic, cu proprietati de stimulare asupra celulelor T, a dat rezultate satisfacatoare, inducand remisia in SN cu leziuni minime, precum si in SN cu scleroza glomerulara focala si segmentara cu recidive frecvente sau corticorezistenta initiala. Se administreaza 2,5 mg/kg la 2 zile, timp de 12 luni.
Pulsterapia cu metilprednisolon a dat rezultate multumitoare in SN cu scleroza glomerulara focala si segmentara. Se administreaza i.v. 30 mg/kg, la 2 zile, total 6 doze, apoi aceeasi cantitate o data pe saptamana timp de 2 luni. Concomitent cu pulsterapia se administreaza si prednison discontinuu/alternati aceasta terapie continuandu-se inca 4 luni.