Epistaxisul sau scurgerea de sange din fosele nazale reprezinta o urgenta medico-chirurgicala care poate pune uneori viata in pericol, desi in majoritatea cazurilor este o afectiune usor de stapanit. Este favorizat de anatomia mucoasei fosei nazale, care prezinta o retea vasculara abundenta.
La copil exista o serie de dezavantaje care fac ca manevrele de oprire a sangerarii sa fie mai dificile: orificiile narinare mici si lipsa de cooperare din partea copilului, in fata unor manevre terapeutice neconforile. Totusi, raritatea sangerarii din partea posterioara a foselor nazale constituie un element favorabil pentru oprirea epistaxisului.
Epistaxisul poate apare la orice varsta, inclusiv in perioada de sugar, dar este mai frecnt intre 2 si 10 ani.


Cauzele epistaxisului se impart in: locale si generale. In cele locale sunt cuprinse:
- inflamatiile acute, dintre care rinitele acute izolate reprezinta cea mai frecnta cauza si totodata o patologie extrem de frecnta;
- boli infectioase generale ca gripa, varicela, rubeola, scarlatina, febra tifoida;
- inflamatiile cronice: rinite cronice, tuberculoza si lepra nazala, rinosporidioza si morva;
- corpii straini ai foselor nazale si ririolitii; in unde regiuni ale lumii (Asia de sud-est) exista si paraziti nazali care pot provoca epistaxis;
- tumori benigne: polip sangerand al septului, fibrom nazofarin-gian, meningocel endonazal, pa.piloame etc;
- tumori maligne: granulontal inaLign medicfacial, alte tumori;
- traumatismele, care includ: agresiunile asupra piramidei nazale sau masivului facial, cel mai adesea prin accidente; interntii chirurgicale in sfera rinosinusala, ca de exemplu: adenoidectomia si dacrio-cistorinostomia; existenta unui mediu cu aer uscat, favorizata de sistemele actuale de incalzire si de ntilatie ale locuintelor; existenta in aerul inspirat de substante caustice sau toxice pentru mucoasa nazala;
- ocazional este posibil sa apara sangerare si in rinita alergica;
- alte cauze mai rare de epistaxis la copil: anevrismul de carotida interna; anevrismul nei Galen.
Epistaxisul de cauza generala apare in cadrul unor boli care afecteaza hemostaza prin tulburarea diferitilor timpi din cadrul acesteia, in aceste situatii, mucoasa sangereaza adesea difuz, fie spontan, fie la cel mai mic traumatism si nu are tendinta la oprire spontana.
Principalele astfel de cauze sunt:
- cauze vasculare: pupura reumatoida si scorbutul; boala Rendu-Osler.
- cauze plachetare: prin trombocitopenii, ca in purpura tromboci-topenica idiopatica, anemii aplastice (primiti sau ca reactie adrsa la unele medicamente), leucemii acute si mielom; prin trombopatii ca in boala von Willebrand, trombastenia Glantzmann; prin tulburari de coagulare a sangelui, care pot fi congenitale (hemofilia A si B: afibri-nogenemia congenitala) sau dobandite (insuficienta hepatica - prin diminuarea factorilor complexului protrombinic; tratamentul cu anti-coagulante sau antiagregante plachetare; fibrinoliza acuta prin soc caloric, posttraumatic etc; tratamentul cu trombolitice).
- cauze endocrine, care apar insa doar la adolescenti (exemplu: cata-menial);
- cauze cardiovasculare: hipertensiunea arteriala este rar cauza de epistaxis la copil; de obicei vasele sunt elastice si nu se rup din cauza hipertensiunii;

- cauze nedeterminate (idiopatic).

Cateva caractere clinice ale epistaxisului, importante pentru practician, sunt demne de retinut:
- sangerarea nu se exteriorizeaza intotdeauna prin orificiile narinare. Sangele poate ajunge prin orificiile coanale si cavum in orofaringe, de unde poate fi inghitit sau eliminat prin cavitatea bucala. El nu se evacueaza insa prin tuse ca in cazul hemoptiziei, ci prin efortul de curatare a faringelui. De asemenea, nu se elimina prin efort de varsatura, ca in cazul hemoragiei digesti superioare.
- uneori, o sangerare repetata si entual neexteriorizata poate produce o spoliere sanguina importanta a organismului.

Tratamentul epistaxisului presupune o serie de masuri cu caracter general, dar si manevre specializate care trebuie lasate in seama medicului O.RL.-ist.

Masurile generale vizeaza urmatoarele:

1. Pozitia bolnavului trebuie sa fie ortostatica si nu culcat, pentru a impiedica cresterea presiunii sanguine in sistemul nos cav superior;
2. Aprecierea gradului pierderii de sange prin aflarea duratei de sangerare, prin examenul general al pacientului si prin constatarea existentei sau absentei semnelor de anemie si/sau soc hemoragie (puls, TA etc). in situatii de spoliere sanguina importanta este necesara inceperea reechilibrarii volemice a pacientului sau chiar efectuarea de transfuzii, daca explorarile paraclinice de urgenta vor indica necesitatea acesteia;
3. Silirea cauzei epistaxisului. in cazul descoperirii (prin anamneza) a unei boli generale care a determinat sangerarea, bolnavul e indrumat imediat catre serviciile medicale de specialitate. Trebuie de asemenea instigata posibilitatea administrarii de medicamente cu potential hemoragipar (anticoagulante, antiagregante plachetare);

4. Masurarea tensiunii arteriale;

5. Efectuarea unor explorari paraclinice de urgenta; timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina, timpul de coagulare, dozajul specific al factorilor de coagulare, numaratoarea trombocite-lor, teste hepatice, grup sanguin, factorul Rh etc;
6. Depistarea (globala) a sediului sangerarii; pentru aceasta pacientul este rugat sa-si sufle nasul in scopul curatarii tuturor cheagurilor din fosele nazale, apoi este asezat cu capul aplecat inainte (barbia in piept), deasupra unei tavite renale, pentru a observa din ce narina si cu ce flux se scurge sangele;
7. Administrarea locala de vasoconstrictor (nafazolina sau efedrina) sub forma de instilatii, in ambele fose nazale.
Masurile locale care se adreseaza direct sediului epistaxisului se clasifica in:
1. Compresiunea digitala timp de cateva minute (de obicei 5) a aripii nazale de partea fosei care sangereaza, poate fi eficace datorita comprimarii vaselor de la nilul petei vasculare Kisselbach, sediul cel mai frecnt al epistaxisului la copil. Manevra mai poate fi efectuata (pentru cresterea eficientei) dupa introducerea in stibulul nazal a unui tampon de vata imbibat in nafazolina, apa oxigenata sau trombina uscata sterila.
Manevrele enumerate pana acum reprezinta gesturi medicale posibil de indeplinit si de catre medicul pediatru, in fuactie de circumstantele in care e consultat pacientul. Esecul lor sau repetarea epistaxisului impun trimiterea bolnavului la specialist, care poate folosi una dintre urmatoarele metode pentru oprirea sangerarii:
2. Injectiile subpericondromucoase cu substante anestezice si vaso-constrictoare sunt putin eficace;
3. Tamponamentul nazal anterior (timp de 24-72 de ore) care umple cele 3/4 anterioare ale foselor nazale cu material moale (comprese, mese de tifon sau burete hemostatic resorbabil). Manevra este dureroasa si necesita spitalizare si administrare de antibiotice (pentru prenirea infectiei sinusale sau otice). Ea implica sedare sau chiar anestezie generala la copin mai mici, pentru a putea fi executata. Este utila indeosebi in traumatisme, dar uneori si in discrazii sanguine.
4. Tamponamentul nazal posterior - se aplica mai rar la copil (uneori este necesar in sangerarile precoce post-adenoidectomie). Consta din introducerea unui tampon de tifon in cavum, completata cu tamponarea anterioara a foselor nazale. Se mai poate folosi in acelasi scop si un balonas din cauciuc sau o sonda cu balonas. Durata acestui tamponament poate varia intre 24 si 72 de ore. Necesita de asemenea antibiotice in timpul si cateva zile dupa extragerea tamponului;
5. Cauterizarea petei vasculare (a sediului sangerarii) se poate face: chimic (cu nitrat de argint sau cu acid tricloracetic) cu gal-vanocauterul sau chiar folosind electxocoagularea bipolara. Este o metoda cu rezultate slabe, recidile fiind frecnte;
6. Infiltratia canalului palatin posterior - metoda putin uzitata;
7. Ligatura vasculara a arterei maxilare interna, a arterelor etmoi-dale sau chiar a carotidei externe de aceasi parte, in caz de sangerare abundenta, rebela la orice manevra locala aplicata. Este rar folosita la copii;
8. Uneori chirurgia septala cu indepartarea zonei cu dilatatii vasculare si a cartilajului subiacent poate duce la vindecare in cazul unor epistaxisuri recidivante;
9. Alteori criochirurgia a fost intrebuintata cu succes in oprirea unor epistaxisuri.
Tratamentul general medical are ca obiectiv, in afara ameliorarii starii pacientului, favorizarea hemostazei si a coagularii sangelil* si corectarea entualelor deficiente care au provocat sangerarea. in cazul bolilor hematologice prin deficit de elemente necesare coagularii sau prin lipsa de trombocite, administrarea de sange proaspat sau fractiuni plasmatice concentrate reprezinta metoda principala de tratament a epistaxisului. Orice manevra chirurgicala (tamponare, retamponare) la un asemenea pacient duce la crearea de noi brese vasculare, la nilul carora hemostaza nu se poate produce si astfel sangerarea se accentueaza. Nu trebuie uitat ca mucoasa foselor nazale este de tip respirator (pseudostratificata), deci foarte subtire.
O serie de medicamente care favorizeaza hemostaza au fost utilizate in tratamentul epistaxisului: vitamina C, vitamina K, adrenos-tazinul, nostatul, preparatele de calciu. Daca pentru unele rolul lor in organism este demonstrat stiintific, pentru altele actiunea lor este indoielnica, iar administrarea lor trebuie privita cu entuziasm moderat.

Profilaxia epistaxisului cuprinde masuri de umidificare a clima1 tului in interiorul locuintei ori prin aparatele speciale, ori prin aerisire, ori prin metode simple (vase cu apa pe radiatoare), mai ales in cursul infectiilor acute de cai respiratorii superioare. in caz de existenta a crustelor la nilul stibulilor nazali, se aplica local unguente cu sau fara antibiotic, in functie de contextul clinic.
Tratamentul corect al infectiilor rinosinusale sau al alergiei se incadreaza tot in masurile de profilaxie ale acestor episoade care, chiar daca au o semnificatie banala, determina o agitatie deosebita din partea copilului si a apartinatorilor.