Sinuzitele - sinuzitele acute, sinuzitele cronice

SINUZITELE

Sunt inflamatii ale sinusurilor paranazale.

Clasificarea clinica a acestora le imparte in :

1. Sinuzite acute

2. Sinuzite cronice

3. Sinuzite cronice reancalzite

4. Sinuzite alergice

5. Sinuzite alergoinfectate

6. Sinuzite metabolice

Etiologia sinuzitelor le imparte in:

1. Sinuzita rinopatica, cea mai des intalnita, consecutiva sau concomitenta cu o rinita. Patogenia este ostiala, edemul inflamator din meatul mijlociu in cursul rinitei, obstruand orificiul de drenaj al sinusului . Aceasta duce la izolarea sinusului, determinand retentia exudatului si exacerbarea virulentei florei microbiene. In aceste cazuri sunt prinse mai multe sinusuri ( polisinuzite ) sau toate sinusurile ( pansinuzite ).

2. Sinuzita odontogena este o monosinuzita care apare prin infectarea directa a sinusului maxilar de la unul din dintii care au raporturi cu seul sinusului maxilar: premolarul 2, molarul 1 si molarul 2, si la care leziunea este de obicei un abces apical.

3. Sinuzita de origine traumatica apare prin actiune directa sau indirecta, prin obstructia ostiumului, de exemplu, prin tamponament nazal. Sinuzita traumatica este datorata infectarii directe cu agenti patogeni de la exterior in fractura deschisa sau prin suprainfectarea unui eventual hematom.

4. Sinuzitele care insotesc alergia sunt denumite alergoinfectioase, si au caracteristic bilateralitatea. Ele afecteaza sinusurile anterioare.

5. Sinuzitele de staza, tumorale, recunosc ca mecanism patogenic tot obstructia ostiumului.

6. Sinuzitele metabolice, sunt generate la uremici prin tulburari ale mecanismului hidric.

7. Sinuzitele prin insamantari hematogene, sunt rare , grave si apar la copii.

8. Sinusul vacuum sau 'sinuzita fara sinuzita' are patogenie ostiala cu resorbtia aerului din sinus, vidand interiorul sinusului (frontal) si congestia pasiva a mucoasei. Aspectul radiologic al sinusului este normal.

9. Pneumosinusul dilatans, afecteaza tot sinusul frontal ca si precedentul. Este o anomalie de pneumatizare unilaterala a sinusului, cu dezvoltarea sa anormala. Mucoasa care tapeteaza un astfel de sinus gigant este normala, iar peretele anterior al unui astfel de sinus bombeaza.Peretele septal si inferior poate prezenta dehiscente, toti peretii sinuzali fiind subtiri.

Din punct de vedere anatomopatologic putem intalni urmatoarele forme de sinuzita:

- catarala

- cazeoasa

- ulceronecrotica

- purulenta

- chistica

- hiperplazica

- polipoasa

- osteitica

- ostomielitica

A. SINUZITELE ACUTE

1. SINUZITA MAXILARA ACUTA urmeaza de obicei unei rinite acute, este rar intalnita izolat, coexista cu cea etmoidala. Simptomatologia este cea specifica sindromului infectios, cu febra, la care se adauga senzatia de tensiune si durere la nivelul fosei canine, rinoree mucopurulenta ( mai abundenta dimineata ), obstructia nazala.

Obiectiv se evidentiaza tumefierea regiunii maxilojugale si chiar a pleoapei inferioare, durere la palparea acestei regiuni ,iar la rinoscopia anterioara observam congestia mucoasei si tumefierea ei mai ales la nivelul meatului mijlociu, secretii purulente in cornetul inferior. Aceasta forma de sinuzita poate sa apara de la varsta scolara.

2. SINUZITA ETMOIDALA ACUTA apare la toate varstele, inclusiv la sugar. Aceluiasi sindrom infectios general , i se adauga durerea in unghiul intern al orbitei iar edemul poate sa cuprinda orbita in intregime. Obstructia nazala, tulburarile de olfactie, rinoreea mucopurulenta, congestia conjunctivei, durerea la palpare pe osul lacrimal, la radacina nasului si pe osul um completeaza simptomatologia locala subiectiva si obiectiva. La copil simptomatologia este grava, rapida cu

complicatii orbitare.

3. SINUZITA FRONTALA ACUTA se caracterizeaza prin prezenta sindromului infectios comun tuturor formelor acute. Sediul durerii este la nivelul unghiului anterosuperior al orbitei si are caracter pulsatil, orar fix, intensitate mai mare dimineata , se accentueaza spre pranz si dispare dupa amiza. Durerea se accentueaza la aplecarea capului sau la suflatul nasului. Tulburarile respiratorii ( obstructia nazala ) si de olfactie, rinoreea mucopurulenta si tumefactia regiunii frontale cat si a pleoapei superioare sunt elementele care intregesc tabloul clinic.

4. SINUZITA ACUTA SFENOIDALA SI ETMOIDALA POSTERIOARA sunt dificil de diagnosticat ca entitati separate, simptomatologia lor pierzandu-se in cea a celorlalte sinuzite cu care se asociaza. Simptomatologia este dominata de durere care initial este sub forma unei tensiuni orbitare profunde ca apoi sa devina durere cu caracter continuu exacerbata paroxistic, cu iradiere in ceafa si baza craniului. Scaderea acuitatii olfactive si vizuale ,plus examenul obiectiv care deceleaza prezenta secretiilor purulente in orificiile coanale si pe peretele posterior al faringelui, sugereaza interesarea sinusurilor posterioare si ne indeamna la efectuarea unor radiografii de sinusuri posterioare.

Diagnosticul sinuzitelor acute se pune pe baza:

- anamnezei

- antecedentelor personale patologice

- inspectie

- palpare

- rinoscopie anterioara

- rinoscopie posterioara

- endoscopia foselor nazale si a sinusurilor

- explorarea functionala respiratorie si olfactiva

- radiografii de sinusuri anterioare , sinusuri posterioare, tomografii,

tomografii computerizate.

- ecografia

- RMN

Evolutia sinuzitelor acute poate fi catre: - vindecare spontana

- cronicizare

- complicatii ( sinuzitele cronice )

- fistulizare la tegument

Tratamentul sinuzitelor acute presupune:

- administrarea de antibiotice, preferabil dupa efectuarea examenului

bacteriologic al secretiei nazale si antibiogramei

- administrarea de antiinflamatoare , antitermice, antialgice

- local se introduc vasoconstrictoare pentru facilitarea drenajului

Punctia sinusului maxilar sau frontal, necesare evacuarii puroiului, se face numai dupa scaderea febrei, cel mai bine dupa 7 zile.In cazul in care complicatia devine iminenta se intervine chirurgical

B. SINUZITELE CRONICE

1. SINUZITA MAXILARA CRONICA atunci cand apare izolata si unilaterala este de origine dentara. Rinoreea purulenta este fetida (prin anaerobi ) cefaleea poate lipsi, insa obstructia nazala este obligatorie. La rinoscopia anterioara cornetul inferior este hiperemiat, iar pe seul fosei sunt secretii abundente, purulente.

2. SINUZITA ETMOIDALA CRONICA singura este extrem de rara, cel mai adesea intalnindu-se polisinuzitele maxiloetmoidale sau etmoidofrontale. Simptomatologia comuna , rinoreea mucopurulenta si obstructia nazala este augmentata prin prezenta polipilor inflamatori, care dau si aspectul caracteristic, obiectiv , al acestor forme.

3. SINUZITA FRONTALA CRONICA Caracteristice si pentru aceasta entitate sunt urmatoarele elemente:

- flectarea capului accentueaza durerile

- putem intalni polipi in meatul mijlociu

- puroiul se scurge din partea anterioara a meatului mijlociu ( canalul frontonazal )

- poate fistuliza la nivelul pleoapei superioare.

4. SINUZITA SFENOIDALA CRONICA are ca simptomatologie, manifestarile comune tuturor sinuzitelor cronice ( rinoree si obstructie ) cu urmatoarele particularitati: - secretiile purulente se scurg in faringe

- cefalee profunda mediana cu iradiere in vertex

- la rinoscopia posterioara, portiunea superioara a coanei si bolta cavumului sunt acoperite de secretii purulente.

Diagnosticul sinuzitelor cronice respecta acelasi protocol ca si cel al sinuzitelor acute ( diagnosticul sinuzitelor acute )

Complicatiile sinuzitelor cronice:

I. De vecinatate: 1) afectarea altor sinusuri

2) fistulizare la tegumente

3) complicatii conjunctivale

4) complicatii orbito-oculare a)dacriocistite supurate

b) fluxiune superficiala palpebrala a

- pleoapei inferioare (in sinuzita maxilara )

- pleoapei superioare ( in sinuzita frontala )

c) fluxiune profunda orbitara

( in sinuzitele etmoidale )

d) flegmonul orbitei

e) sindroame paralitice de nervi motori ai globului ocular

f) nevrita optica

e) si f) apar in sinuzitele posterioare

II Descendente (aceste complicatii apar in sinuzitele posterioare )

1) otite catarale

2) otite supurate

3) laringita striduloasa ( la copil )

4) laringo-traheo-bronsita cronica (sindrom rinosinuso bronsic )

5) pneumopatii supurate

III Endocraniene

A Meningo-encefalitice ( apar in sinuzite etmoidale si frontale )

1. meningita

2. abcesul extradural

3. abcesul cerebral

B. Venoase ( cauzate cel mai des de sinuzitele etmoidofrontale )

1. Tromboflebita sinusului longitudinal superior

2. Tromboflebita sinusului cavernos

IV Osteomielita oaselor craniului ( apare cel mai des in sinuzita frontala )..nr.

Tratamentul sinuzitelor cronice

Vindecarea este realizata numai cu conditia ca meaturile sa fie libere si deci a unor ostiumuri permeabile. Deci, fundamentarea oricarui tratament este favorizarea drenajului. Sinusurile, atat cele anterioare cat si cele posterioare, pot fi cateterizate prin endoscopie ( prin ostium sau prin punctie ), metoda fidela si eleganta de diagnostic si tratament.

Sinusurilor maxilar si frontal , li se pot efectua punctii care constau in introducerea unui ac sau trocar in sinus (peretele intersinuso-nazal in meatul inferior pentru cel maxilar, in peretele anterior pentru cel frontal ). Prin ac/trocar efectuam spalatura sinusului introducand 100-l50 ml. ser fiziologic caldut care antreneaza secretiile sinuzale si prin ostium se elimina in fosa nazala. In sinuzita maxilara cronica se pot efectua 10-l2 punctii evacuatoare si daca se mentin pozitive, consideram leziunile endosinuzale ireversibile si intervenim chirurgical.

Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte urmatoarele principii:

- sa se adreseze si sa rezolve toate sinusurile bolnave

- sa elimine toate leziunile ireversibile ( mucoasa in totalitate )

- sa nu se chiureteze peretii ososi ( deschiderea vaselor osoase genereaza focare osteitice )

- sa se stabileasca un drenaj eficient

Chirurgia sinusului maxilar este dupa calea de abord utilizata:

- endoscopica

- endonazala

- vestibulo- bucala

In sinuzita frontala, metodei endoscopice i se adauga trepanarea peretelui anterior sau orbitar a sinusului .Chirurgia etmoidului si sfenoidului este trasmaxilara prin sinusul maxilar asigurandu-se si drenajul. Metodele endonazale sau endoscopice sunt utilizate deasemenea in aceste sinuzite.