Sunt pulpopatii care se intalnesc rar in clinica. Amandoua formele (cronica propriu-zisa si granulomul intern) au cateva trasaturi comune:
1) se organizeaza si se dezlta in conditiile unei camere pulpare inchise;
2) au o elutie asimptomatica din punct de vedere clinic, in majoritatea cazurilor,
3) procesul inflamator se desfasoara lent, timp indelungat;
4) in structura pulpei se produc modificari caracterizate de prezenta tesutului de granulatie.

Ceea ce le deosebeste sunt urmatoarele:

Etiologie. Pulpita cronica propriu-zisa este consecutiva unei inflamatii pulpare, cu camera pulpara inchisa la dintii cu procese carioase mari, sau obturatii cu recidiva de carie. Originea acestei forme de inflamatie este externa, fiind determinata de factori toxico-infectiosi cantonati in dentina alterata din procesul carios.
Granulomul intern se dezlta sub influenta unor factori umorali, care activeaza mitoza celulara.
Microblocenoza. Pulpita cronica propriu-zisa prezinta o flora bacteriana comuna oricarei inflamatii pulpare.In granulomul intern flora microbiana nu are mare insemnatate, pulpopa-tia dezltandu-se aparent steril.
Localizare. Pulpita cronica inchisa propriu-zisa exista la toti dintii si la orice varsta.
Granulomul intern se intalneste mai ales la incisivi si numai la tineri. Extrem de rar se intalneste la molari si premolari.

1. PULPITA CRONICA INCHISA PROPRIU-ZISA
Morfopatologie. loul este dominat de doua categorii de fenomene opuse, dar care amandoua reprezinta, de fapt, transformari pulpare regresive. Pe de o pate imbatranirea prematura a pulpei, cu atrofierea ei fibroscle-roasa si reticulara, iar pe de alta parte constituirea unor infiltrate celulare alcatuite din celule tinere mezenchimale si din vase de neoformatie cu aspectul tipic al tesutului de granulatie (. 30, . 31).
loul morfologic al unei pulpite cronice inchise este mult mai polimorf decat cel al pulpitelor cronice deschise. Astfel, pe aceeasi sectiune, uneori se pot constata, alaturi de tesutul fibrozat si tesutul de granulatie inchistat, intre ele sau in interiorul lor, focare de inflamatie acuta supurativa, izolate de membrane conjunctive asemanatoare ca forma cu microabcesele din pulpitele supurate.
Alteori tesutul de granulatie este invecinat cu zona de degenerescenta hialina sau calcara, sau acestea din urma sunt insotite de infiltrate celulare cronice difuze (histiocite, fibrocite, limfocite).
Elementele celulare specializate le pulpei, odontoblastii, sunt intotdeauna in stare de suferinta avansata, caracterizata prin micsorarea lor de lum, picnoza nucleului, vacuolizari, incarcari cu lipide ale protoplasmei.
Fibrele nerase sunt, in mare parte, degenerate, iar vasele sanguini sunt pe alocuri dilatate si au peretii sclerozati.
Simptomatologie. Leziunile pulpare descrise explica lipsa, aproape totala a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele in cauza, exci tatiile chimice, traumatice si termice nu proaca nici macar sensibilitate. Di cele mai multe ori pacientul se prezinta pentru afectiuni localizate la alti dinti iar pulpita este descoperita de specialist, sau se prezinta pentru ceea ce e crede ca este o carie simpla pe care a constatat-o intamplator.
Chiar si pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna usor.
La examenul obiectiv dintele prezinta uneori o cavitate carioasa pe fun dul careia dentina poate avea duritatea normala, fiind usor colorata.
Alteori, dintele prezinta o obturatie mare, veche, a carei adaptare la peret cavitatii nu este corecta, prezentand procese de carie secundara. Este posi bil insa ca procesul carios secundar sa fie atat de fin incat sa nu poata 1 depistat, sau chiar sa nu existe o carie secundara, inflamatia datorandu-si unei recidive de carie situata sub obturatie.
Testarea vitalitatii la acesti dinti da raspunsuri pozitive numai la inten sitati foarte mari ale excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este aboliti si se conserva numai la curent electric.
Daca in urma acestei testari se indeparteaza obturatia, se constati absenta obturatiei de baza, existenta unui strat de dentina care, pe alocuri este alterata, dar care inchide camera pulpara.
Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentina nu este sensibila si chiar daca se procedeaza la deschiderea camerei pulpare, se constata ca aceasta se poate face fara dificultate, datorita lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale ale pulpei si chiar si a celor mai profunde.
Deschiderea camerei pulpare si inteparea cu sonda a pulpei duce insa la sangerare abundenta determinata de bogatia pulpei in vase de neofor-matie.
Diagnosticul pozitiv. Este dificil de precizat. Se iau in consideratie, in primul rand, scaderea considerabila a vitalitatii la diverse teste de vitalitate, la dinti cu procese carioase. profunde, sau cu obturatii care nu intereseaza camera pulpara.
Existenta unei carii secundare, sau recidive de carie, este un element care contribuie la punerea diagnosticului, fara sa-l precizeze, dealtfel ca si atunci cand pulpa este inca acoperita de dentina aparent sanatoasa. Daca, in cadrul acestei situatii, trepanarea exploratore a peretelui de dentina pul-par evidentiaza insensibilitate, dar cu sangerare abundenta in momentul lezarii pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpita cronica inchisa propriu-zisa.

Diagnostic diferential:

- pulpita cronica deschisa ulceroasa - camera pulpara este deschisa, pulpa este vizibila si prezinta ulceratii superficiale;
- necroza pulpara - raspunsurile sunt negative la orice intensitate a excitantului intrebuintat in testarea vitalitatii. Sondarea camerei pulpare si a canalului radicular releva lipsa de sensibilitate pe toata lungimea br. Nu apare sangerare;
- pulpita cronica inchisa granulomatoasa (granulomul intern), absenta procesului carios sau a obturatiei. Examenul radiologie pune in evidenta demineralizarea lacunara a dentinei si tendinta de hemiere a pulpei in afara dintelui, in aceasta zona;
- gangrena pulpara - camera pulpara deschisa, lipsa oricarei sensibilitati si sangerari, miro3 fetid.

Elutie si complicatii:

- exacerbarea unor focare pulpare de infiamatie limitata si cu caracter subacut;

- necroza pulpara;

- gangrena pulpara. Tratament - Extirpare vitala.

2. PULPITA CRONICA INCHISA HIPERPLAZICA SAU GRANULOMUL INTERN PALAZZI
Este o boala rara a dintilor, care poate aparea asimetric, la unul sau mai multi dinti, cu etiologie neclara si cunoscuta si sub denumirea de boala "pink spots" sau boala .petelor roz".
Se intalneste mai ales la incisivii superiori si, extrem de rar la molari si premolari si numai la tineri.
Morfopatologie. Ceea ce caracterizeaza pulpita granulomatoasa interna este tendinta catre multiplicarea activa a tesutului conjunctiv, cu formare de tesut de granulatie. La inceput este, in general localizata fie in pulpa coronara, fie in cea radiculara. Presiunea exercitata de tesutul de granulatie pe peretele de dentina duce la demineralizarea acestuia, in spatiul astfel castigat insinuan-du-se tesutul de granulatie (. 32).
Demineralizare prin mecanism vascular este secondata si de o demineralizare prin mecanism celular de catre o serie de celule derivate din tesutul mezenchimal tanar cu aspectul si functiile osteoblastiior (pulpoclasti).
Dezltarea tesutului de granulatie si hiperpiazia pulpei se insotesc de .sufocarea" prin compresiune, a odontoblas-tilor, ceea ce are drept consecinta disparitia lor in zona corespunzatoare.In acelasi timp demineralizarea dentinara, localizata in prima faza, se generalizeaza ducand la marirea camerei pulpare si la largirea canalului radicular (. 34).
Subtierea peretilor poate sa mearga pana la perforarea lor producand aparitia unei fistule gingivale, cand perforatia este pe suprafata radiculara, sau fractura spontana a dintelui, cand perforatia este coronara.
Simptomatologie. Leziunile sunt, in general, nedureroase, pacientul putand acuza o vaga jena la dintele respectiv. De cele mai muKe ori diagnosticul se pune intamplator prin examen radiologie. Uneori, cand localizarea pulpo-patiei este in regiunea coroanei si s-a produs o demineralizare importanta a dentinei, se vede prin transparenta smaltului pulpa de culoare roz.
Cand localizarea este radiculara se poate constata, in unele cazuri, in dreptul dintelui pe mucoasa vestibulara sau orala, prezenta unei fistule.
Exista si posibilitatea ca extinderea leziunii sa fi determinat fractura coronara cu hemierea pulpei in afara camerei pulpare.
Diagnostic pozitiv. Examenul clinic ofera, in general, putine elemente dA

diagnostic.

Testele de vitalitate releva sensibilitatea scazuta a pulpei. Un rol import tant poate sa-l aiba, in localizarile coronare pe dintii frontali a pulpitei, examenul diatanoscopic care releva modificarea conturului camerei pulpare.

Examenul radiologie este concludent pentru diagnostic. In localizarea coronara a leziunii, pe filmul radiologie se constata largirea camerei pulpare, cu modificarea conturului pe unul din peretii sai. Imaginea de rezorbtie a den-tinei apare sub forma unei pete de culoare inchisa, neregulata ca forma, in prelungirea pulpei coronare.
Cand localizarea este radiculara se constata o dilatare neregulata a canalului, pe o zona limitata, tot sub forma unei pete de culoare inchisa.
Daca leziunea este situata in apropierea apexului, imaginea este foarte asemanatoare cu a granulomului apical, ceea ce, in anumite incidente de radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic.

Diagnostic diferential:

pulpita cronica inchisa propriu-zisa - in aceasta forma exista antecedente patologice, iar examenul obiectiv releva prezenta cariei sau obtu-ratiei. Imaginea radiologica nu este concludenta;
necroza pulpara

lipsa oricarui raspuns la teste de vitalitate. Imaginea radiologica arata conturul normal al camerei pulpare si a canalului radicular. La trepanarea camerei pulpare si sondarea canalului nu exista sensibilitate si sangerare.
Elutie si complicatii. Elutia acestor pulpopatii este foarte lenta spre necroza pulpei. Daca peretii dentinei au fost subtiati se produc fracturi ale dintelui.