Efectele placebo sunt foarte puternice si importante nu numai in cercetare, dar si pentru a ne demonstra ca atitudinea noastra poate fi la fel de importanta ca si medicamentele pe care le dam. Se spune deseori ca daca in doua sectii de obstetrica (de exemplu) lucrurile se intampla diferit (de ex. pentru sau contra rupturii artificiale a membranelor) si daca una din sectii este validata de cercetare, atunci cealalta procedeaza gresit. Acest lucru nu este neaparat necesar - nu numai pentru ca populatia deservita de unitatea "ratacita" ar putea fi diferita. Sectia "cu atitudine gresita" poale avea impresia ca este un centru de excelenta, iar personalul poate rupe membranele cu bucurie in suflet, stiind ca isi indeplineste destinul de cea mai buna sectie de obstetrica. Acest sentiment poate fi comunicat mamelor in travaliu, care, datorita unei interactiuni intre comunicare, credinte, cunoastere si contractilitate, nasc cu putine complicatii - in asemenea masura incat, daca sectia ar trece la metoda corecta, rezultatele ar reflecta ca in oglinda scaderea increderii in sine. (Aceasta este o cauza importanta a esecului protocoalelor impuse care arata bine pe hartie, p. 496). Cercetarea in acest domeniu este foarte dificila, pentru ca nu se poate controla cu usurinta "bucuria in suflet" - dar ea poate fi analizata, cu grija, in mod sistematic: intr-un studiu placebo-con-trolat asupra unor antihipertensive, partenerii medicului entuziast au incalcat codul; si i-au spus ca tratamentul experimental pare similar celor existente, fara sa-i spuna cine primeste medicamentul activ, si cine primeste placebo. asDin acest moment, a aparut o crestere imediata si importanta a TA in ambele grupe, desi diferenta intre medicament si placebo a fost mentinuta. Ceea ce credem si cum ne comportam are cu adevarat importanta uneori mai mult decat medicamentele pe care le folosim.
Mecanismul efectului placebo este disputat. Nu este cazul existentei unei personalitati "placebo-responsive". Reducerea anxietatii este importanta, iar endorfinele pot avea un rol.
Din cele de mai sus nu trebuie sa se inteleaga ca trebuie sa dam placebo tuturor pacientilor, si sa fim entuziasti in privinta efectelor lor. Aceasta sectiune se bazeaza in mare masura pe preceptul onestitatii si sinceritatii fata de pacienti. Cu toate acestea, deseori poate fi neintelept sa impartasim pacientilor prea mult din indoielile noastre asa cum a demonstrat generalistul care si-a impartit randomizat consultatiile pentru cei cu maladii aparent minore, in "consultatii pozitive" si "consultatii negative". Pacientilor din primul grup li s-a dai un diagnostic si li s-a spus ca se r face bine in cateva zile, iar celorlalti li s-a spus ca nu se stie despre ce e rba. Numai 1/3 din pacientii consultati "negativ" s-au vindecat in 2 saptamani, fata de peste 2/3 din grupul "pozitiv".
Efecte nocebo.
Farmacistii au obiceiul sa-si doteze clientii cu liste lungi de efecte secundare ale medicamentelor, care, ca un blestem Voodoo, pot deveni profetii care se implinesc de la sine. Cand unul dintre autori (JML) administreaza i.v. morfina unui pacient cu infarct miocardic, el spune cu ce tare: "Durerea dumitale va inceta acum" (amplifica la maxim efectul placebo) si, cu o ce foarte joasa, sotiei/sotului: "Aduceti un vas, poate o sa verse - pentru a evita efectul advers "nocebo". Avem tendinta sa nu rbim pacientilor despre efecte secundare ca impotenta, justificand aceasta lipsa de onestitate prin motivul ca, intr-o astfel de zona sensibila, simpla mentionare a impotentei o va instala. Punctul central al acestei dezbateri este cat de paternalisti trebuie sa fim. Noi nu cunoastem raspunsul, dar recomandam pur si simplu cunoasterea cat mai bine a fiecarui pacient, si o abordare flexibila: astfel m putea, din cand in cand, sa atingem un echilibru corect.
