Semiologia aparatului respirator

Tabel 10. Examenul pulmonar si toracic

Asigurarea conditiilor de examinare Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic-pacient) Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului Asigurare de confort pentru pacient Reguli generale: -          Pacientul in picioare -          Dezbracat pana la brau -          Lumina adecvata -          Respectarea intimitatii pacientului

Inspectie generala Inspectam: narile, buzele, unghiile, edeme as. Observam expresia fetei Observam musculatura folosita pentru respiratie: Toracic la barbati si abdominala la femei, utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal in obstructii severe de cai respiratorii, tumori sa. Inspectam: Forma toracelui si simetria Coastele si spatiile intercostale Tipul respiratiilor Frecventa respiratiilor Semne de insuficienta respiratorie" class="text">insuficienta respiratorie cianoza Excursiile toracelui si simetria lor Inspectam miscarile respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

TORACE Conformatia toracelui

TORACE POSTERIOR Inspectie: Inspectam simetria miscarilor respiratorii Observam miscarile respiratorii Notam rata respiratiilor si tipul: toracic, abdominal

Palparea: Ampliatiile respiratorii si simetria lor Zonele dureroase Murmurul cular Freamatul pectoral palparea vibratiilor transmise la peretele toracic cand pacientul repeta rar '33' . Comparam simetric Palpam structura toracelui Evaluam excursiile toracelui: asezam mainile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele 313i88d se dispune paralel cu marginea costala si palmele pe fata laterala a cutiei toracice. Cerem pacientului sa inspire profund. Observam miscarea de divergenta a policelor in timpul expansiunii toracelui. Evaluam freamatul pectoral: folosim palma, pe ambele campuri pulmonare, simultan. pacientul spune '33'. Palpam vibratiile vocale pentru fiecare arie pulmonara

Percutia:          Sonoritatea pulmonara          Bazele pulmonare          Sonoritatea varfurilor pulmonare Asezam degetele paralel cu coastele, in spatiile intercostale! Percutam toracele anterior. Incepem de la apex catre primul spatiu intercostal, descendent, in spatiile intercostale. Percutam toracele posterior. Percutam, catre umeri, varfurile pulmonare. Comparam bilateral mergand in jos. Percutam ariile laterale.. Masuram in cm. expansiunea bazelor bilateral, percutand fiecare parte in inspir profund si in expir maxim.

Auscultatia: Cerem pacientului sa respire adanc cu gura deschisa. Incepem de la apex la baza, sistematic, ativ. Ascultam cel putin un inspir si un expir de fiecare data. Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic: Bronhofonie - '33' Soptit pectoral '1, 2, 3' Egofonie - 'i' se aude ca 'ei' Sunete anormale: Ronflante Subcrepitante Sibilante Crepitante Frecatura pleurala Auscultam sunetele respiratorii - pacientul respira profund cu gura deschisa. Ascultam de la apex, bilateral, ativ, sistematic. Daca apar zgomotele supra adaugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiratiei, caracter, localizare, relatia cu tusea sau expectoratia.

Examenul clinic general in bolile respiratorii

Atentie la cianoza, statusul mental si gradul de vigilenta, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii in timpul respiratiei !

Cianoza centrala se refera la culoarea buzelor si a limbii, si indica o presiune partiala a oxignului sub 6kPa asociata cu cianoza patului unghial, tegumente, extremitati. In cianoza periferica culoarea buzelor si a limbii este normala si se datoreaza unei insuficiente circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei in periferie prin staza.

In hipocratismul digital dispare santul dintre patul unghial si unghie, prin cresterea vascularizatiei si a curburilor unghiale in toate sensurile, cu expansiunea extremitatilor degetelor.

Cauze de hipocratism digital:

-          Carcinomul bronsic

-          Boli supurative cronice: brosiectazii

-          Fibroze pulmonare - alveolita fibrozanta criptogenetica

-          Tumori pleurale

-          Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacteriana subacuta

Investigatii

Teste de rutina

Hemoglobina hipoxia cronica determina poliglobulii secundare (ex. in insuficientele respiratorii cronice).

Leucocitoza apare in infectiile acute bacteriene.

Testele de inflamatie sunt pozitive in procesele inflamatorii cronice sau in infectile bactriene. Infectile virale si TBC sunt de regula asociate cu leucopenie. Infectiile cu germeni Gram negativi au leucopenie cu neutropenie.

Din sputa

Testele microbiologice ale sputei sunt utile in diagnosticul suprainfectiilor bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-Nielsen).

Aspiratia transtraheala: implica introducerea unui ac prin membrana cricotiroida, chiar deasupra carinei pentrurecolratarea de produse patologice in situatii speciale (pacienti necoopranti, expectoratie ineficienta).

Explorari imagistice

Explorarile radiologice

Radioscopia pulmonara (incidenta antero-posterioara sau de profil) poate arata: un sindrom de condensare in pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral in peneumopatiile interstitiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne in TBC ; epansament pleural; fibroza in grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.

Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:

-      Metastaze pulmonare - de regula multiple

-      Tuberculomul - leziune TBC stabilizata cu calcificari centrale

-      Abces pulmonar de regula imagine de condensare cu nivel hidroaeric

-      Peurezii inchistate - de regula localizate interlobar

-      Chiste hidatice

-      Noduli reumatoizi - rar

-      Adenocarcinoame pulmonare

-      Leziunile miliare sunt opacitti multiple de 1/3 mm de etiologie variata: miliara TBC, pneumoconioze, sarcoidoza, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regula imagini infilltratife difuze perihilare).

Tomografia computerizata

Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiatii X in jurul bolnavului in serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o camera cu cristale scintigrafice si sunt procesate cantitativ de un computer care da o imagine bidimensionala. La examenul TC apar tonuri diferite in functie de densitatile diferite ale structurilor traversate de razele X.

Plamanul este 90% aer si 10% tesut moale. CT este exporarea de electie in bolile pulmonare si mediastinale: carcinoame pulmonare, afectiuni ale continatorului si structurilor osoase, afecatrea mediastinala in sarcoidoza, limfoame sa.

RMN

Este utila in diagnosticul adenocarcinomului bronsic. Nu este mai performanta decat CT in determinarea metastazelor in ganglionii mediastinali.

Investigatii radioizotopice

      Scintigrama de perfuzie cu Technetim-99m este utila pentru aprecierea pentru distributiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determina defecte de perfuzie.

      Scintigrafia ventilatie-perfuzie : se efectueaza cu Xenon-l33 inhalator, gaz a carui distributie este perceputa concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plaman. Xenon-l33 are timp de injumatatire scurt.

Testele respiratorii functionale

Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinata simplu. Valorile normale depind de sex, varsta, inaltime. Deviatiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.

PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaza un inspir maxim pina la capacitatea pulmonara maxima urmat de un expir fortat intr-un tub special - miniflow metru - care este tinut orizontal si se inregistreaza fluxul expirator in primele 2ms. Se repeta de trei ori si se consemneaza valorile cele mai mari. Are variatii diurne mai ales in astmul bronsic si este influentat de cortizon si de brohnodilatatoare.

Caile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic si mijlociu - sunt explorate preferential prin PEF si MEF 25-75% (debitul expirator mediu fortat in timpul eliminarii portiunii mijlocii a capacitatii vitale).

Testele respiratorii sau spirometria necesita un aparat special numit spirometru. Se pot determina parametrii care evalueaza func-ionalitatea pulmonara.

Tabel .11. Principalele volume pulmonare

Tabel . 12. Valori normale medii (barbat de 1,70 m)

1. Volum expirator maxim VEM

2. Volum expirator pe secunda VEMS - sau volumul expirator fortat este aerul expirat in prima parte a unei expir fotat si se exprima in procente din CV. Este un excelent indicator al limitarii permeabilitatii brosice. Raportul VEMS/CV normal este in jur de 75%.

In obstructie VEMS scade mai mult decat CV astfel ca raportul VEMS/CV scade (limitarea fluxului respirator in boli pulmonare obstructive - astm bronsic).

Daca dupa administrarea de bronhodilaatoare se obtine o crestere cu 15-20% fata de valoarea initiala, testul este pozitiv si semnifiv un raspuns in favoarea bronhospasmului reversibil si a diagnosticului de astm. Se recomanda testul inaine si dupa adminitrarea de bronhodilatatoare si pacientilor cu valori initiale normale sau la limita inferioara a normalului.

Tabel 13. Sindroamele pulmonare in functie de parametrii functionali respiratori :

Sindrom	CPT	VR	VR/CPT	VEMS	VEMS/CV
Sindrom restrictiv	Scazut	Scazut	Normal	Scazut	Normal
Emfizem pulmonar	Crescut	Crescut	Crescut	Scazut	Scazut
Sindrom obstructiv	Normal	Normal	Normal	Scazut (*)	Scazut (*)
Sindrom mixt	Scazut	Scazut	Normal	Scazut	Scazut

(*) Ameliorat dupa bronhodilatatoare. Legenda : tabelul

In bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar creste prin scaderea ambelor si mai ales a CV.

Alte investigatii specifice :

         Masurarea gazelor sangvine

         Probe de effort

         Punctia pleurala

         Biopsia pleurala

         Mediastinoscopia

         Bronhoscopia cu fibre optice

         Aspiratia traheobronsica cu lavaj bronhoalveolar

         Teste cutanate IDR la PPD.

         Teste alergologice.

3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu si usor de utilizat. Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la urmatoarele categorii de pacienti: care au fost de curand spitalizati pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea raspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorari frecvente si cu o slaba perceptie a variatiilor probelor functionale si este util in evaluarea raspunsului la tratament si a degradarii functiei pulmonare.

Tabel 14. Nomograma PEF in functie de varsta si inaltime

Pacientii asimptomatici nu necesita monitorizarea continua a PEF-ului, ci doar masurarea ocazionala, de exemplu saptamanal sau chiar mai rar.

Rolul monitorizarii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la domiciliu care permite pacientilor sa recunoasca deteriorarea functionalia pulmonara, anunta necesitatea modificarii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.

Utilitatea oximetriei in diagnosticul crizelor de astm este limitata, deoarece doar crizele foarte severe determina scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei. Singura aplicatie practica ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor functionale respiratorii este dificila.

Tabel 15. Masurarea gazelor sanguine (in sange capilar)

	PaO2 (mmHg)	PaCO2 (mmHg)	SaO2	pH
Ventilatie normala	90 - 100	35 - 45	95 - 98%	7,38 - 7,42
Hipoventilatie	< 80 (hipoxie)	> 46 (hipercapnie)	< 94%	< 7,36 (1)
Hiperventilatie	= 100	< 33 (hipocapnie)	> 98%	> 7,42 (2)

1.      Acidoza respiratorie necompensata;

2.      Alcaloza respiratorie necompensata.

5. Testele cutanate au, in general, valoare orientativa in diagnosticul astmului alergic, in special pentru confirmarea implicarii unui alergen presupus responsabil de declansarea crizelor. In practica clinica se observa o coincidenta intre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici si cresterea IgE serice in proportie de peste 70%, de unde utilitatea lor si necesitatea interpretarii acestora in contextul clinic.