Intocmirea foii de observatie

         Date generale: nume sex, varsta, domiciliul sa.

         Motivele internarii

         Antecedente heredocolaterale:

- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (parinti, frati, copii): boli cronice, HTA, DZ 121e44b , boli reumatismale inflamatorii, moarte subita al varste tinere, varsta la deces sa.

- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numar de sarcini, avorturi, probleme deosebite in cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infectii urinare) sau la nastere, tipul ne nastere (prematura sau la termen, cezariana, nastere pe cai naturale), greutatea copiilor la nastere, numar de avorturi.

       Antecedente personale patologice la pacientii de ambele sexe - trecutul pacientului de la nastere pana in prezent: bolile copilariei, apoi cronologic afectiunile depistate, interventii chirurgicale, internari sa.

       Conditii de viata: locuinta, numar de persoane, conditii sa.

       Conditii la locul de munca: noxe profesionale, expunere la diverse substante nocive, mediul profesional: morari, mineri, sa. Anamneza profesionala - conditii de munca si ruta profesionala

       Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv de medicamente fara prescriptie medicala, consum de droguri

       Medicatie administrata anterior internarii

Ancheta amanuntita a:

1. depistarii factorilor nocivi din mediul ambiant
2. factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale
3. conditii epidemiologice : contact TBC, infectios, sa.
4. Viata sexuala : promiscuitate, numar de parteneri sa.

Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricarei boli, iar in unele cazuri informatiile culese contribuie in mare parte la stabilirea diagnosticului.

Motivele internarii

Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, greata, varsaturi, scaune cu sange, sputa hemoptoica sa.

Istoricul bolii actuale

Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la debutul bolii, modul in care au influentat evolutia bolii, alte boli asociate.

Suferintele care au determinat prezentarea la medic in vederea internarii pot avea mai multe forme de perceptie subiectiva:

-         

-          debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o data cu agravarea bolii: de ex. in cazul afectiunilor cardiace, cand apar primele simptome: durere precordiala prelungita, dispnee de efort agravata, edeme, oligurie, scadere ponderala sa.

Modul de debut al bolii actuale poate fi:

-          acut

-          supra acut, sau brutal in plina stare de sanatate

-          lent si progresiv,

-          cu alterarea progresiva a starii generale sau aparitia unor complicatii acute

-          insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este indrumat la spital in urma unui control medical de rutina la care se constata modificari obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice.

De regula ancheta medicala trebuie dirijata in functie de simptomele semiologice standard:

-          precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordiala sa.

-          caracterul: circumstante de aparitie si disparitie, orar, ritmicitate, durata, sediu sa.

-          existenta unor tulburari asociate care pot sugera diagnosticul: greata, varsaturi, tulburari de mictiune, dispnee, scadere ponderala, stare subfebrila sau febra prelungita sa.