Examinarea neurologica

EXAMINAREA NEUROLOGICA

Examenul neurologic consta din urmarirea:

1.Statusului mental

2.Nervii cranieni

3.Examen motor, coordonarea si mersul

4.Reflexele:

-Reflexe profunde

-Reflexul Babinski

-Reflexul palmar

5. Sensibilitatea:

- Generala

-    Vibratorie, termica, 333f57d tactila, dureroasa

-    Proprioceptiva - simtul pozitiei

6. Semne de iritatie meningeala

1. Statusul mintal

-          Nivelul de atentie, cooperare

-          Orientarea

-          Limbajul

-          Calcule mentale, orientare stanga-dreapta, agnozii, agrafia

-          Apraxia

-          Semne de leziuni corticale frontale

-          Gandire logica

2. Nervii cranieni: I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial; VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.

Observam :

-          Ptoza palpebrala (III)

-          Asimetria faciala (VII)

-          Raguseala (X)

-          Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)

-          Pozitia anormala a ochilor (III, IV, VI)

-          Pupile anormale sau asimetrice (II, III)

-          Nervul oculomotor III - observam daca pacientul prezinta ptoza palpebrala. Testam miscarile extraoculare. Ne asezam la 50-90cm in fata pacientului. Cerem pacientului sa urmareasca degetul cu ochii fara sa miste capul. Verificam privirea in cele 4 directii cardinale. Ne oprim cateva momente in timpul privirii in sus si lateral ca sa verificam nistagmusul (nistagmusul este o oscilatie ritmica a ochilor; componenta rapida da directia nistagmusului). Verificam convergenta, miscand degetul catre radacina nasului pacientului. Testam reactia pupilara la lumina.

-          Nervul trohlear IV - miscarile oculare catre inauntru si in jos. (ca mai sus)

-          Nervul trigemen V - testam forta musculaturii temporale si maseterine. Cerem pacientului sa deschida gura si apoi sa o inchida complet. Palpam muschii temporali si maseteri in timpul acestor miscari. Testam senzatia de durere pentru cele 3 ramificatii ale nervului trigemen. Explicam pacientului intentia noastra.

Folosim un obiect ascutit si testam sensibilitatea la nivelul fruntii, obrajilor si a maxilarelor de ambele parti. Daca testul este anormal continuam cu: testarea senzatiei de cald si rece pentru ramificatiile trigemenului; testarea senzatiei tactile pentru ramificatiile trigeminale folosind o atingere usoara cu vata; testam reflexul cornean.

   Examinarea fundului de ochi

   Testarea acuitatii vizuala 

   Testam reactia pupilara la lumina: observam reactiile la ambii ochi notam orice asimetrie observata. Daca este anormal trecem la testul de acomodare.

   Testul de acomodare a pupilelor: tinem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului sa priveasca alternativ, la distanta si la deget. Observam reactiile pupilelor la fiecare ochi. In neurosifilis, sindromul Argyl Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.

3. Examen motor ( examenul sistemului muscular si osteoarticular):

   Tonusul muscular

   Forta musculara

   Pronatia, supinatia

   Coordonarea si mersul

   Testul Romberg: cerem pacientului sa stea cu picioarele apropiate, mainile intinse inainte, ochii inchisi si urmarim devierile axiale. Stam aproape in cazul ca are tendinta sa cada.

Cand ochii sunt deschisi avem trei sisteme senzoriale care informeaza cerebelul asupra mentinerii stabilitatii posturale: simtul vizual, proprioceptiv si vestibular. Daca avem leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv usoare pacientul le compenseaza prin simtul vizual cand ochii sunt deschisi. Atunci cand inchide ochii daca exista leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil sa mentina pozitia chiar cu ochii deschisi.

Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul inaintea celuilalt deceleaza chiar tulburarile de echilibru usoare.

4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde

Se verifica cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percutia muschiului si a tendonului. Membrele trebuie sa fie relaxate si pozitie simetrica, deoarece acesti factori pot influenta amplitudinea reflexelor. ROT se verifica simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.

Daca nu determinam reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractura usoara a muschiului, ridicarea usoara a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.

Cand exista hiperreflectivitate osteotendinoasa poate sa apara: clonus contractie vibratorie musculara repetitiva in raspuns la percutia musculara sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte grupe musculare decat cele testate direct si transmiterea incrucisata la membrul contralateral (genunchi).

. 31 Reflexul bicipital

Tabel. 8. ROT si nivelul radicular

Amplitudinea ROT se cuantifica dupa urmatoarea scala:

0: absente

1: slabe sau prezente doar prin amplificare

2: normale

3: hiperrelfexie

4: clonus nesustinut

5: clonus sustinut

ROT intre 1-3 sunt considerate normale.

Reflexe cutanate tare

Se testeaza prin atingerea unui obiect ascutit dar netaios de la calcai la varful halucelui pe partea externa a tei. Raspunsul normal este contractia degetelor.

.32 Reflexul cutanat tar

Raspunsul anormal:

-          extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui inaintea celorlalte degete. Prezenta semnului Babinski este totdeauna anormala la adulti, dar este deseori prezent la copii pana la un an.

-          Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceasta manevra considerat patologic.

-          Asimetrie: normal pe o parte si Babinski prezent sau indiferent in partea contralaterala.

Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului corticospinal.

Reflex flexor tar

Se efectueaza prin alunecarea usoara a ciocanului de reflexe in palma. Poate fi considerat echivalentul reflexului tar si poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitatilor superioare semnul Hoffmann. Putem tine degetul mijlociu al pacientului cu apasarea unghiei urmata de extensia usoara a degetului. Daca se produce flexia si aductia semnul Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann sugereaza leziuni de neuron motor central care afecteaza membrele superioare.

Reflexe cutanate abdominale

Se cauta prin stimularea peretelui abdominal in sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce antreneaza contractura musculaturii subiacente.

Patologic:

         asimetria sau diferentele semnificative intre brate si picioare (0, 4, 5)

         hipereflexia. Hiper ROT apare in leziuni ale neuronului motor central. De remarcat ca amplitudinea ROT este influentata de varsta, factori metabolici (disfunctii tiroidiene, diselectrolitemii) si nivelul de anxietate al pacientului.

         Diminuarea ROT poate apare in:

-          anomalii musculare,

-          afectari ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonctiunilor neuromusculare;

-          leziuni acute ale neuronilor motori

-          factori mecanici cum sunt bolile articulatiilor.

Examenul neuromotor poate diferentia leziunile neuronului motor central (NMC- care se proiecteaza prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP - localizat in coarnele spinale anterioare).

Tabel. 9.

Semne	Leziuni NMC	Leziuni de NMP
Oboseala	Da	Da
Atrofie	Nu	Da
Fasciculatii	Nu	Da
Reflexe	Crescute	Scazute
Tonus	Crescut	Scazut

NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic;

5. Sensibilitatea se testeaza bilateral simetric

-Tactila atingerea cu o bucata de vata (.32)

-Dureroasa - ace fine, fara traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (.33)

-Termica gheata, metal incalzit.

-Vibratorie plasam un obiect in vibratie pe halucele pacientului, dar nu pe os, si in cerem sa raporteze cand vibratia se opreste

- Proprioceptiva se misca degetele de la picioare, pacientul cu ochii inchisi si trebuie sa recunoasca sensul miscarii (sus-jos).

-Stereodiagnosticul pacientul trebuie sa identifice diferite obiecte cu ochii inchisi, sau litere cifre inscrise in palma sa.

. 33 . 34

Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, radacinilor nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus. Modelul tulburarilor neurosenzoriale dau informatii importante care ajuta la localizarea leziunilor nervoase.