Problemele familiei virstnicului sint rareori abordate dintr-o perspectiva medicala (geriatrica), fiind de obicei lasate in seama psihologiei si sociologiei. Meritele acestor discipline in investigarea complexitatii raporturilor "virstnic-familie" sint importante, dar achizitiile nu sint total valorificate cita vreme ramin rupte de contextul sanatate-boala, pentru ca tentativele de integrare a problemelor bio-medicale cu cele psihologice si sociale ale imbatranirii, ramin rare si insuficiente, in ciuda strin-sei lor intricari, a interconditionarii reciproce.


Cunostintele medicului practician in materie de psihologie si sociologie mai degraba insuficiente, incomplete, determina o marginalizare a acestor laturi, pretul fiind o intelegere mai redusa a problematicii im-batjrinirii si o eficacitate mai mica a actiunilor pe care le intreprinde.
Pentru batrin familia se constituie intr-un factor vital esential, conduita acesteia influentindu-i in mod apreciabil starea de sanatate, calitatea acesteia, speranta de viata.
Retragerea persoanei virstnice din activitatea profesionala, din circuitele sociale aferente acesteia, ii impune restringerea si pierderea de responsabilitati profesionale si sociale, ceea ce il determina la o centrare accentuata pe relatiile de familie, unde gaseste de multe ori o insuficienta intelegere.
Pe baza experientei si a cercetarilor s-a silit ca sistemul de relatii in cadrul familiei, climatul psihologic si afectiv influenteaza dezvoltarea si formarea generatiilor tinere, sanatatea generatiei de mijloc si mai ales a celei virstnice. 4
Unele mutatii (bine studiate de psihosociologi) impuse familiei de evolutia societatii contempox'ane au determinat schimbarea statutului familial al persoanei virstnice si a rolurilor derivate clin acest statut, responsabilitati, drepturi, autoritate, grade de autonomie.
Au loc schimbari in atitudinea membrilor nevirstnici ai familiei, care nu mai respecta statutul anterior al virstnicului si acest lucru n-ar fi inca atit de nefavorabil virstnicului, cit sint bruschetea, lipsa de tact si de pregatire cu care se face aceasta schimbare.
Scopul care a determinat scrierea acestui modul si includerea sa in sumarul unui indreptar de geriatrie practica, a fost de a sublinia rolul familiei in existenta si starea de sanatate a virstnicului si mai ales, necesitatea de a o utiliza ca instrument important si eficace in toate actiunile intreprinse in favoarea virstnicului, fie medicale, fie sociale.
Este silit ca familia influenteaza prin comportamentul ci, prin pozitia ei fata de virstnic, sanatatea acestuia; influentele pot fi pozitive, favorabile, sau negative.
Cercetari psihosociologice au constatat o mai buna stare de sanatate a batrinului care isi petrece duminicile in mijlocul unei familii compusa din trei generatii, decit a aceluiasi care traieste departe de ai sai (la propriu si la urat), singur.
Cu atit mai puternice devin influentele familiei, cu cit astazi durata convietuirii copiilor cu parintii a crescut, dublindu-se: in secolele 18 19 despartirea de parinti avea loc cind copin implineau 20 de ani, in prezent parintii pier cind copin lor au implinit in medie 40 de ani.
Consideram ca in practica medicul practician, de familie, trebuie sa cunoasca relatiile intrafamiliale, in cazul familiilor ce au in structura lor' batrini, tendintele generale ale acestor relatii, precum si aspectele particulare, individuale ale familiilor la care interventia sa este reclamata, aceasta pentru a-si asigura sprijinul familiei, in cazul unei conduite firesti, pozitive a acesteia, sau dimpotriva, pentru a elimina sau atenua conduitele nefavorabile, negative.

In mod similar cu pediatria, geriatria reclama includerea familiei in relatia mcdic-pacicnt, largirea acestui binom spre un trinom "medic-pa-cient (virstnic)

familie". Speram ca argumentele necesare sa fie furnizate de continutul acestui modul.
Asa-zisul conflict dintre generatii, desi nu este o regula si nu se delimiteaza totdeauna ca un conflict, este totusi o realitate cu determinante complexe.
Deficitul virstnicului in somatic, ca si in psihic, influenteaza in primul rind relatia acestuia cu lumea, prin modificarea atitudinii acesteia fata de el. Restringerea cimpului de activitate inseamna restringerea cimpului relational si, ca urmare, virstnicul in general si virstnicul bolnav in special se centreaza (ca motivatie, afectiv si relational) pe familie.
Acest asa-zis "conflict" are repercusiuni negative asupra procesului de imbatrinire; deoarece capacitatea adaptativa a virstnicului se reduce progresiv, armonizarea relatiilor ar trebui sa aiba in vedere:

a adaptarea celorlalti membri ai familiei la modificarile de conduita ale virstnicului si nu invers;

a valorificarea insusirilor pozitive date de virsta;

a o atitudine intelegatoare fata de notele negative ale imbatrinirii;
a sa se tina seama ca imbatrinirea este greu suportata si de subiectul care imbatri-neste, nu doar de cei din jurul sau.

Un alt aspect il constituie atitudinea familiei fata de virstnic; in general, in majoritatea cazurilor, familia nif mai respecta statutul anterior al acestuia; angajarea relatiilor cu acesta tindo sa devina conflictuala, ceea ce are rezonante afective negative asupra batrinului, determinin-du-l la izolare. insingurarea socio-familiala, abandonul si semiabandonul sint situatii ale existentei batrinului, in cauzalitatea carora contribuie conduita familiei. Pare paradoxal ca familia sa fie factor de risc morbi-genctic. Conduita fireasca, logica este:

a pastrarea unui anumit cimp de initiative in cadrul familiei pentru virstnic;
a sa i se ia in consideratie opiniile, sa participe la initiativele celorlalti;
a deci, solicitarea virstnicului in cadrul familiei sa incerce sa suplineasca frustrarile specifice virstei;
a familia sa incerce o antrenare motivationala a virstnicului in activitati care sa dea acestuia sentimentul utilitatii.

Familia trebuie sa cunoasca si sa inteleaga psihologia virstnicului (aici este necesara interventia medicului de familie); ea trebuie sa-i ofere acestuia un climat protector, de echilibru, prin evitarea conflictelor, a traumelor psihoafcctive, a carentelor si frustrarilor afective, precum si a factorilor de supra- si subsolicitare.
Studiind un indicator pe care l-au numit "satisfactia de viata" a virstnicului (noi preferam denumirea de "tonus vital"), parametru important al calitatii vietii virstnicului, Moris si Medley, Speitzer si Sry-der, il gasesc conditionat in cel mai mare grad de "satisfactia in familie". Este interesant ca acest determinant se claseaza inaintea celor de sanatate, socio-economici, materiali in cadrul studiului amintit. S-a demonstrat ca moralul batrinului este cu atit mai bun, sanatatea de asemenea, cu cit este mai aproape de copii.

Tompson si Streib afirma ca relatiile familiale sint printre cele mai importante relatii sociale si sint extrem de importante ca suport emotional pentru persoanele in virsta, cu atit mai mult cu cit investitia lor neta sociala extrafamiliala diminueaza cu virsta (Stinnett, sectiuner, Mont-gomery).
Contactele medicului omnipractician cu familia in care exista ba-trini, sau cu familiile de batrini, se caracterizeaza printr-o frecventa progresiv crescanda, in raport cu deteriorarile somatice si psihice pe care le aduce inaintarea in virsta. El este solicitat pe uri multiple: de asistenta medicala, legat de morbiditatea persoanelor virstnice, de asis-tenta psihologica si, destul de des, de asistenta sau protectie si ocrotire sociala.
De aceea, pe linga o buna stapinire a particularitatilor patologiei si terapiei virstnicului, medicul de familie trebuie sa cunoasca notiuni de psihologie geriatrica, de psihologie a familiei, in general si raportat la fiecare caz in parte. De asemenea, este necesar sa se inarmeze cu notiuni de asistenta sociala, modul cum se initiaza si se organizeaza o actiune sociala de protectie, plasament, institutionali/are. El are datoria sa contribuie la armonizarea relatiilor, netezind asperitatile, explicind firescul unor modificari psihologice ce survin la virstnic si care adesea sint motiv de conflicte, aratind ca si membrii nevirstnici vor ajunge cu vremea sa aiba asemenea manifestari. Trebuie sa se explice ca batrinul nu do-ii sic sa aiba aceste manifestari, care se instaleaza dincolo de vointa sa. Medicul poate sa aiba o interventie de statuilor al familiei pacientului virstnic. Aceasta interventie consta in discutii (restrinse sau largite) cu apartinatorii virstnicului in cauza, discutii care sa tinteasca:
a modificarile de personalitate in contextul unor modificari largi fiziologice si psihosociale la virsta a treia;
a modificarile privind cimpul de activitate si cimpul relational (schimbari de statute si roluri);
a diminuarea resurselor adaptative atit in ceea ce priveste potentialul de investit, cit si in ceea ce priveste dinamica raportarii la real (asimilarea schimbarilor exterioare este deficitara, acomodarea in functie de aceste schimbari este rigida);
a in functie de cele mentionate: solicitarea virstnicului in cadrul familiei, sa incerce sa suplineasca frustrarile specifice virstei.
Rcstringcmi si reducerea capacitatilor de efort fizic si psihic resimtite subiectiv si consfintite social sau psihosocial prin pensionare sau reducerea atributiilor, pentru familie si in cadrul acesteia (schimbarea de roluri si statute amintita), imbolnavirile dezvolta la virstnic un handicap adaptativ care duce la o dubla dependenta de familie si de medie. In situatiile, frecvente, cind familia se instraineaza progresiv, uneori pina la izolare sau abandon, sarcinile medicului cresc, solicitarile devenind si psihoafcctive. Din protector pina mai ieri, batrinul devine protejat, cere protectie.
Se acorda putin credit unei relatii cauza-efect intre atitudinea lipsita de intelegere, do afectiune, de recunostinta si respect a membrilor novirstnici, ai unei familii si multe aspecte de imbalrinire accelerata, de dezechilibre psihice ale membrilor virstnici ale unei astfel de familii.
Familia care isi izoleaza cu usurinta si fara justificare batrinul comite nu numai un aci de nerecunostinta, clar ii submineaza acestuia sanatatea, grabindu-i regresia, favorizind imbolnavirile.
S-a silit ca izolarea sa fizica si afectiva constituie un factor generator sau precipitant al involutiei.
Raminerea batrinului pe cit este posibil in familie sau cit mai aproape de aceasta, cu contacte strinse este o premisa de baza pentru mentinerea .sanatatii acestuia.
Trebuie adaugate pastrarea afectivitatii si respectului, efortul de a face ca batrinul sa se simta util, efortul de valorificare a insusirilor pozitive ale virstei inaintate, concomitent cu o atitudine de intelegere fata de "defectele" inerente batrinetii.
O familie in care relatiile au fost construite pe temeliile firesti ale dragostei si stimei, ale respectului reciproc si intr-ajutorarii, ale intelegerii, trebuie sa gaseasca antidoturile mutatiilor nefavorabile batrinului, pentru ca acesta sa li se adapteze treptat, fara socuri si seisme.
Iiatrinul

familia

spitalul. Daca cele mentionate anterior s-au referit la batrinul aflat la domiciliul sau, probleme deosebite apar legat de spitalizarea batrinului si mai ales de institutionalizarea acestuia intr-o unitate medico-sociala eu internate pe termen lung (camin-spiital) sau intr-o institutie de ocrotire sociala (camin de batrini), probleme care implica toti cei trei factori ai relatiei: batrin

familie

echipa spitaliceasca (de ingrijire). in acest caz, echipa de ingrijire ia locul medicului curant, care ramine totusi factorul cel mai important al echipei.
S-a observat ca spitalizarea virstnieului se insoteste paradoxal in multe cazuri de reactii nefavorabile sanatatii acestuia; schimbarea brusca de mediu determina o degradare, batrinul neavind, in unele cazuri, mijloacele necesare unei readaptari prompte.
Pentru el spitalizarea devine un "stres do mutare", o dezradacinare ( modulul "criza de adaptare").
Plasarea in mediu spitalicesc este reclamata in mod obisnuit de o problema care nu poate fi rezolvata la domiciliu, decizia luind-o medicul curant la cererea familiei, vecinilor, asistentei sociale.
Riscurile spitalizarii sint apreciate gresit: spitalul este considerat ca un refugiu traditional unde dificultatile momentane vor fi rezolvate. in realitate spitalizarea, in cazul virstnieului, este un act in care consecintele sint greu previzibile. Batrinul este ispitit sa-si dea seama, cu anxietate justificata, ca sfirsitul sau ar putea sa aiba loc in timpul acestei spitalizari, cu atit mai mult astazi, cind majoritatea deceselor survin in spitale si institutii de ocrotire, familia contemporana tinzind sa scoata moartea din casa, s-o exileze in spital. Desigur exista si bolnavi virstnici pentru care spitalizarea echivaleaza cu speranta unei refaceri, a unei insanatosiri. Se pare insa ca, desi nemarturisita, prima reactie, de anxietate, predomina la pacientul in virsta.

Pe de alta parte, schimbarea mediului ambiant de viata, poate provoca decompensarea unei afectiuni organice pina atunci silentioasa, decompensate care se adauga motivelor initiale ale internarii.
Am fost surprinsi, la inceputul practicii geriatrice, sa observam agravari inexplicabile dupa internarea in spital, evolutii nefavorabile si uneori chiar decese aparent greu de explicat. Toate acestea, spre nedumerirea, nemultumirea sau protestul familiei, care constata ca starea bolnavului se agraveaza imediat dupa internare, in ciuda tratamentului, supravegherii .si ingrijirilor. De multe ori familia imputa aceasta evolutie echipei spitalicesti si uneori se iveau conflicte serioase, in mod deosebit asistam la decompensati cardiace rapide, la instalarea de depresii grave, stari confuzionale, pierderi ponderale, instalarea de "eseare cu evolutii' rapida", alterari ale constantelor bio-umorale, lipsa de raspuns terapeutic.
Aveam sa constatam ulterior, pe baza literaturii si mai ales a experientei proprii, ca aceasta complicatie de spitalizare, constind din evolutii clinice nefavorabile, rapid progresive, este frecventa in mediul geriatrie, putin cunoscuta de medici si deloc de populatie (familie, apartinatori).
Cauzele acestui aspect al practicii geriatrice sint multiple. La fragilitatea psihologica si biologica a organismului virstnic (diminuarea capacitatilor de adaptare, epuizarea rezervelor functionale, constientizari a imbatrinirii, a regresiei si perspectivei sfirsitului) se adauga "stresul schimbarii mediului ambiant'', asimilat cu dezradacinarea, precum si unele conditii ce tin de spitalizare

privarea de obisnuinte, limitarea contactelor cu cei apropiati, impunerea unei alimentatii cu care nu este obisnuit, schimbarea tratamentului pe care il urma anterior, confruntarea cu personalul spitalicesc, care ii apare strain, mai ales cind se comporta rece si distant; toate acestea perturbeaza brutal psihicul persoanei virstnice, dercglind si functionalitatea unor verigi somatice.
Dar spitalizarea provoaca reactii si din partea familiei virstnicului, care complica de multe ori armonia triunghiului relational: bolnav virstnic

echipa spitaliceasca

familie (J. P. Aquino, 1981).
Studiul acestor reactii a evidentiat mai multe tipuri, care uneori se pot suprapune: criza de spitalizare, care se poate rasfrange si asupra familiei, o determina pe aceasta sa-si puna intrebari privind cauzele crizei, utilitatea deciziei de internare.

Comportamentul familiei virstnicului poate fi de:

a Cooperare (57% din cazuri J. P. Aquino, 1981; 60% J. P. Erne-rian, 1985), situatie ideala, care este in favoarea virstnicului si vine in sprijinul echipei spitalicesti, in care de fapt se integreaza. Familia cooperanta ramine aproape de virstnic, este receptiva la indicatiile echipei spitalicesti si formeaza legatura persoanei virstnice cu mediul exterior. in caz de agravare acest lucru nu este imputat spitalului si familia isi intelege rolul ci esential de a ramine linga virstnic si de a-l insoti pina la sfirsit. in caz de evolutie favorabila ea pregateste in toate amanuntele intoarcerea virstnicului la domiciliul sau, este receptiva si aplica masurile recomandate pentru continuarea reabilitarii si reinsertiei socio-familiale cit mai depline a acestuia.

a Hipcrprotectie. Pentru aceste familii batrinetea este sinonima cu pierderea definitiva a autonomiei si in consecinta, se pretinde spitalului preluarea tuturor sarcinilor de tratament, ingrijiri, protectie, inclusiv cele care ar reveni familiei. Se recomanda tratamente intensive, se pretinde echipei spitalicesti un comportament afectiv de tip familial (care ar fi ideal, dar in practica nu este posibil). Orice agravare este adesea imputata echipei; membrii ai familiei sint tot timpul in spital, mai ales pentru a supraveghea modul in care isi face datoria personalul. Acest comportament este destul de des sursa de conflicte si impiedica de cele mai multe ori actiunile echipei de ingrijire destinate recistigarii autonomiei si reinser-liei virstnicului in mediul sau familial.In mod deosebit am intilnit acest comportament de hiperprotectie in cazul cuplurilor mama-fiu, tata-fiica, dar si la partenerul conjugal, mai ales si mai accentuat la sotie fata de sot.
In unele cazuri comportamentul hiperprotector era simulat, la familii care optasera cu usurinta pentru institutionalizarea virstnicului, care-si faceau reprosuri (nemarturisite) si isi cladeau acest comportament compensator pentru a demonstra "de ochii lumii" o grija si afectiune deosebite pentru virstnieul internat. Sau, cu alte cuvinte, reprosurile, pe care ar fi trebuit sa si le faca lor, le adresau echipei de ingrijire sub forma nemultumirii pentru asistenta si ingrijirile acordate. Frecvent se afirma ca ba-liinul nu "merge bine", ca este slabit si obosit, sa nu fie supus unor proceduri obositoare, sa nu fie ridicat si mobilizat fiindca ar putea sa cada, interventii care impiedica programul de recuperare. Echipa de ingrijire este interpelata cotidian, ceea ce ii creeaza o stare de iritare, de demobilizare, di> plictiseala in defavoarea batrinului.
a Abandon (9 pina la 10%). Pentru aceste familii plasamentul in spital este singura solutie a problemelor sociale si familiale ale batrinului. Familia considera ca datoriile ei s-au incheiat din momentul internarii batrinului si se dezintereseaza de soarta acestuia. Aceasta atitudine se perpetueaza si in cazurile cind bolnavul, recuperat total sau partial, ar putea fi preluat in familie. Se transfera spitalului toate obligatiile, inclusiv cele ce revin familiei. Se invoca adesea obligatiile profesionale, departarea de spital si in general, uneori se lasa impresia ca exista o stinjenire de a avea in familie un batrin suferind, "pudoarea" generata de aceasta situatie determinind internarea si parasirea virstnicului.
a Culpabilitatea (3%). Familia isi face reprosuri sincere, dindu-si seama ca ratiunile medicale nu au justificat suficient internarea, care s-a facut cu usurinta, din comoditate, ca urmare a slabirii legaturilor afective tratamentul putind fi urmat si la domiciliul batrinului cu rezultate superioare. Chiar cind exista motivatie medicala, unele familii se socotesc vinovate, identificind spitalizarea eu o parasire, cu o instrainare si se intreaba daca nu s-ar fi putut gasi si alte solutii.
a Anxietatea (3%) este o reactie care apare aproape totdeauna la copin care traiesc in strinsa legatura cu parintii lor, a caror imbatrinire sau imbolnavire ii surprinde, ii sperie, ei nefiind pregatiti si pentru aceasta evolutie. Spitalizarea reactiveaza un fel de "sindrom al cordonului ombilical". Copilul ia act, speriat, de imbatrinirea parintilor sai, de perspectiva disparitiei.
Reactia de anxietate a familiei poate fi declansata si de instalarea mai mult sau mai putin brusca, dar surprinzatoare a unor tulburari de comportament, a degradarii fizice si psihice, care confrunta pe membrii familiei cu propriul lor viitor pe care-l traiesc anticipat.
Toate aceste conduite ale familiei se rasfring asupra psihismului virst-nicului, comportamentul si reactiile acestuia nefiind adesea dceit reflectarea mediului ambiant familial.
a Au fost de asemenea studiate reactiile familiei jata de rezultatele terapeutice.
Daca in majoritatea cazurilor ameliorarea corespunde dorintei familiei, unele comportamente ale acesteia apar ambigue, contradictorii in aparenta si chiar deconcertante pentru echipa. Aceste familii, desi pregatite si dorind sa vada o schimbare favorabila in evolutia clinica a bolnavului, fac tot posibilul sa-l mentina intr-o pozitie de dependenta corespunzind statutului sau anterior.
Esecul terapeutic este din nefericire frecvent in geriatrie, a carui repetare descurajeaza personalul care lucreaza in aceste unitati.In legatura cu decesul se delimiteaza in ul relatiilor cu familia citeva aspecte. Fata de virstnic si de decesul acestuia, care in general ora asteptat, familia manifesta o afectiune atenuata; isi exprima dorinta ca muribundul sa sufere cit mai putin. Acesta insa, sufera mai ales moral, dorind sa-si sfirseasca viata la domiciliul sau, vegheat de cei ce ii sint apropiati, incurajat de atmosfera care ii este familiara, dorinta care adesea nu este indeplinita. in ultimele decenii se remarca o tendinta a familiilor de a-si duce batrinii sa moara in spitale sau in camine-spital; familia contemporana scoate moartea (si batrinetea) din casa si o izoleaza in spitale. Persoana virstnica pare sa jeneze familia in functionalitatea ei, iar moartea creeaza un sentiment de jena, un complex de inferioritate. Unele conditii de locuit in mediile urbane pot fi o justificare, deoarece moartea ba-trinului intr-un apartament strimt, in mijlocul copiilor si in special a nepotilor este un spectacol concomitent deranjant, jenant si anacronic. in alte cazuri insa exista mai putine (sau deloc) justificari, iar singura explicatie ramine o slabire a legaturilor afective ale nevirstnicilor fata de virstnici. Aceasta explica si cresterea numarului de batrini care traiesc singuri, separati de familie. Ei pierd chiar in relatiile cu propria familie sentimentul de a fi necesari, utili. S-a constatat ca in prezent 20% din persoanele de 6570 de ani traiesc singure, proportia celor de 80 de ani si mai mult, fiind de 3040%.
Mai putine familii accepta, cind nu mai este nimic de facut, sa-si preia virstnicii internati spre a se sfirsi la domiciliul lor, sau in caz ca perioada terminala survine acasa, sa nu mai forteze o internare inutila, numai pentru ca decesul sa nu aiba loc acasa. De cele mai multe ori, desi sfarsitul iminent se contureaza evident, familia aduce batrinul la internare pentru a se mai incerca ceva, pentru o terapie intensiva, in spatele acestei conduite fiind de fapt evitarea decesului in familie.

Conduitei medicului si a echipei spitalicesti de ingrijire in triunghiul relational pe care-l analizam are pe de o parte reguli generale si pe de alta este comandata de reactiile si conduitele pacientului si ale familiei.
Medicul si echipa vor promova o conduita de colaborare strinsa cu familia atit pe teritoriu, cit si mai ales spital sau institutia de ocrotire pe toata perioada acordarii asistentei. Aceasta va fi totdeauna in favoarea virstnicului. intr-o asemenea conduita, familia (in cazul tipului cooperant) devine un adevarat membru al echipei de ingrijire atunci cind este binevoitoare, afectuoasa si instruita. Instruita corespunzator, cu rabdare, plivind scopurile prezentei sale in preajma batrinului spitalizat, psihologia acestuia, posibilitatile si limitele tratamentului, viitorul virstnicului, vor putea li evitate multe conflicte inutile care se rasfnng totdeauna asupra acestuia.
Au fost aratate pe scurt aspecte practice ale asistentei virstnicului, mai putin cunoscute, foarte des ignorate, in ciuda situarii lor in miezul practicii asistentei batrinului. Fiindca medicul practician va fi mai putin eficace in demersurile sale cita vreme se va margini numai la prescrierea unei retete, act util, dar cel mai adesea insuficient in complexa activitate de asistenta geriatrica si nu va acorda importanta relatiilor eu familia, raporturilor acesteia cu virstnicul bolnav, cu echipa de ingrijire, celorlalte aspecte psihologice si sociale care delimiteaza triunghiul relational amintit, care are in virful sau batrinul bolna Comportamentul familiei contemporane fata de batrinii sai s-a modificat considerabil in raport cu cel al familiei traditionale si acest lucru influenteaza si asupra actului medical in geriatrie.