Daca in ceea ce priveste asistenta ambulatorie aceste cazuri pot sa ajunga mai usor la specialistul psihiatrii sau neurolog, in domeniul asistentei spitalicesti care se impune adesea, lucrurile sint de cele mai multe ori mai greu de rezolvat, datorita lipsei sau insuficientei unor unitati sau sectii de profil, datorita proportiei mari de ireouperahilitate si necesitatii unei spitalizari pe termen lung, asistentei medicale adaugindu-i-se si o motivatie sociala. Daca paturile de gerontopsihiatrie sint totdeauna si aproape peste tot insuficiente, in profilul de neurologie, batrinul este adesea in mai mare masura gasit in cadrul retelei de specialitate, ca urmare a ponderii in crestere a patologiei neurologice de natura vasculara. Cu toate acestea, numarul bolnalor tineri si maturi pentru ambele aceste specialitati ramine prioritar, ca pondere, ca problematica, ca interes si potential de recuperabilitate si, nu in ultimul rind, ca morbiditate unidisciplinara, in contrast cu patologia multipla, de sumatie a rst-nicului, la care se asociaza concomitent 34 sau mai multe imbolnari apartinind unor discipline diferite, ceea ce creeaza dificultati in calea unei asistente eficiente intr-o sectie de profil psihiatric sau neurologic. Ca urmare, practic, asistenta rstnicului cu tulburari psihice si neurologice, cu deosebire in faza postacuta este asigurata pentru majoritatea cazurilor in reteaua ambulatorie de medicina generala, in unele cazuri de cabinete de specialitate din dispensarele-policlinici, ca si in unitatile de geriatrie, in unitati pentru bolna cronici, in camine-spital; proportia celor spitalizati in clinicile de profil ramine relativ mica, datorita in special nevoii de asistenta pe termen lung si irecuperabilitatii.

Tulburarile psihice in imbatrinira
Frecventa acestora este importanta, in crestere proportionala cu inaintarea in rsta, dar incidenta reala este greu de estimat, studiile epi-demiologice furnizind date variabile in raport cu criteriile adoptate, grupul populational investigat, tipul de adresabilitate (activ sau pasiv). Astfel, spre a cita citeva din aceste date, Bollerup (1975), pe un grup populational in rsta de 70 de ani gaseste 15,9% imbolnari psihice. Studiind bolnai rstnici In ambulator, Kral si Gold (1961) gasesc 47,6% tulburari nevrotice, 21,5% psihoze functionale, 27,7% psihoze organice, in timp ce Roth (1955) gaseste la bolna rstnici spitalizati 60A/0 psihoze functionale, ."{0% psihoze organice, 8y0 stari coni'uzionale acute.
De altfel, morbiditatea psihiatrica a batrinului ocupa locul doi in ansamblul morbiditatii generale a rstnicului dupa cea cardiovasculara. In sfirsit, Butler si Lcwis (1977) apreciaza ca cel putin 15"/o din populatia rstnica necesita asistenta psihiatrica.
Tulburarile psihice ale rstnicului sint exprimate printr-un larg polimorfism clinic, de la modificari psihice usoare, marginale, neincadra-bile in entitati psihiatrice, comune si rstelor nebatrine, pina la entitati tipice rsu'lor inaintate, de tipul psihozelor de involutie, a dementelor tardive.In linii mari, o prima clasificare poate lua ,in consideratie:
a) afectiuni psihice comune si altor rste, cu debut anterior tmba-trlnirii sau si mai bine exprimat "bolna psihici imbatriniti", afectiuni la care nu ne oprim, deoarece nu sint caracteristice rstnicului; cel mult rsta inaintata le imprima anumite caractere, care nu le delimiteaza insa decisiv de entitatile descrise clasic;
b) afectiuni psihice cu debut la rsta inaintata, mai mult sau mai putin specifice rstnicilor, care constituie obiectul unei treceri in resta in rindurile ce urmeaza si care fac obiectul, in principal al gerontopsi-hiatriei. .Aceste afectiuni, impreuna cu modificarile psihologice si cu cele neurologice, delimiteaza ceea ce multi autori numesc "imbatrinirea cerebrala".
Potrit conceptiei exprimata in introducerea lucrarii vom include in acest modul numai notiunile generale si entitatile frecvente si caracteristice, care consideram ca trebuie sa fie cunoscute de omnipractician si geriatru, ca urmare a frecventei acestor situatii clinice cu care sint confruntati in practica.
Aspectele intilnite mai rar, detaliile etiopatogenice, terapiile mai elaborate tin edent de competenta specialistului psihiatru, care prin pregatirea sa asigura si cercetarea de specialitate.
Dar, chiar si o asemenea pozitie ar putea fi interpretata ca o imixtiune a nepsihiatrului in teritoriul psihiatriei. Consideram insa, intr-o conceptie integrativa, ca omnipracticianului si geriatrului le ren, prind pacientul rstnic, obligatii profesionale care ating si teritoriul psihiatriei, cel putin in datele sale generale, pentru ca:
pe masura imbatrinirii, suferintele psihice se intrica adesea strins cu cele somatice, iar descifrarea lor cit mai corecta, evaluarea cotei fiecarei parti, necesitatea abordarii subiectului rstnic si a valorificarii cit mai complete a capacitatii de cooperare a acestuia sint cerinte obligatorii ale practicii asistentei geriatrice;
pe de alta parte, asistarea in echipa multidisciplinara a batrinului suferind ar fi ideala, dar de cele mai multe ori nu este posibila;
asistenta gerontopsihiatrica asigura in prezent numai o parte a nevoilor comune de asistenta propriu-zisa (precizarea diagnosticului la debut si formularea terapeutica), preluind cazurile cele mai dificile si sarcinile de cercetare; in plus, amintim, intern si alti factori, cum sint inclinatia specialistilor psihiatri spre asistarea rstelor mai tinere, ca si incarcatura somatica mai mare, adesea cu risc tal a celor mai multi rstnici cu boli psihici', care presupune cunostinte de medicina interna si geriatrie.Inainte de a aborda citeva aspecte- mai frecvente si mai caracteristice de tulburari psihice intilnite in practica la rstnici, este necesara trecerea in resta a unor factori de natura socio-culturala, care pot sta 3a baza determinismului multifactorial al tulburarilor psihice la rstnici, factori oarecum specifici rstoi inaintate si putin cunoscuti sau luati in consideratie, dincolo de un perimetru strict psihiatrie. Cunoasterea lor, pe de alta parte, poate constitui si suportul unor masuri profilactice.

a Modificari in statutul familiei si de coabitare

Pe masura ce se reduc relatiile si contactele sociale (profesionale si culturale), cele familiale capata o pozitie dominanta si centrala, contributia lor in mentinerea echilibrului psihic al varstnicului devenind decisiva. Or, tocmai la batrinete, in familie incep sa interna unele modificari de statut si de relatii, care perturba si submineaza echilibrul psihic al batrinului. Iata principalele situatii psihotraumatizante care pot interveni in familie cu efect precipitant al deteriorarii si regresici subiectului rstnic:
plecarea copiilor din casa parinteasca spre a-si intemeia propria familie si necesitatea readaptarii la ata in doi, tinind cont ca totdeauna capacitatea de adaptare si readaptare a rstnicului este apreciabil si progresiv afectata;
restringerea consecutiva a conditiilor de locuit;
parasirea locuintei proprii pentru a locui cu unul din copii;
relatii nearmonioase, adesea conflictuaie, intre generatii (neintelegeri cu copin);

stari conflictuaie intre cei doi parteneri conjugali;

decesul unuia din parteneri si adaptarea la singuratate (datele Statistice releva o sanatate psihica mult mai afectata la persoane traind singure

celibatari, vadu, divortati

in general), aspect si mai important la rste inaintate;

diminuarea veniturilor materiale;

obligatia de a accepta mutarea intr-o institutie pentru rstnici (situatie uneori puternic stresanta si precipitanta a deteriorarii).

a Modificari in statutul profesional si ocupational
Momentul cel mai psihotraumatizant il constituie retragerea din actitatea profesionala

pensionarea

totdeauna mai greu suportata de barbati; dimensiunile acestei traume psihice sint uneori atit de mari, incit momentul retragerii a fost definit ca "soc al pensionarii", "boala a retragerii", ,.moarte sociala".
Pierderea de roluri si statute (o situatie si un prestigiu cistigate cu eforturi de-a lungul existentei sint pierdute brusc).
Schimbarea domiciliului, foarte psihotraumatizanta pentru rst-nici ("nevroza de dezradacinare").
Constientizarea imbatranirii si mai ales teama de moarte sint de asemenea importanti factori psiho-traumatizanti, care favorizeaza subminarea sanatatii psihice a rstnicului.
Asa cum am aratat, in raport indeosebi cu frecventa si particularitatile geriatrice pe care le au, am ales pentru expunere in modulul de geropsihiatrie tulburarile de somn, depresiile si dementele.

a Tulburarile neurologice in imbatrinireIntelegerea tulburarilor neurologice in imbatrinire, a geropatologiei neurologice presupune cunoasterea a doua aspecte fundamentale: im-batrinirea fiziologica a sistemului nervos si modificarile vascularizatiei in cadrul procesului de ateroscleroza. De altfel, gerontoneurologia se identifica in mare parte cu patologia vasculara a creierului, cu consecintele imediate si tardive ale acesteia in asa fel, incit marile entitati neurologice la rstnie sint boli cerebrovasculare. in acest cadru, accidentul vascular cerebral domina patologia cerebrala a rstnicului, constituind una din Importantele cauze de infirmizare si a doua cauza de deces dupa rsta de 70 de ani.
Procesul de imbatrinire a sistemului nervos include acumularea progresiva de alterari si restructurari functionale compensatorii, cu alte cunte, combinatia unui proces de uzura cu unul de reparatie. Pe de alta parii', procesul de imbatrinire este conditionat si de ansamblul factorilor ambianti din mediu fizic si social (Baiaceanu-Stolnici).
La aceste alterari se adauga si modificarile celorlalte structuri de sustinere, ca aparitia placilor senile, leziunile aterosclerotice ale vaselor. Toate aceste schimbari, si cu deosebire cele ce afecteaza neuronul (cantitative

depopulare neuronala si calitative

acumulare intra-ncuronala de lipofuscina de uzura), si sistemul arterial (leziuni aterosclerotice predominant de tip ischemic) se afla la baza procesului fiziologic de imbatrinire cerebrala si al patologiei neurologice de senescenta, procese totdeauna greu de delimitat cu precizie, deoarece evolueaza paralel si se intrica strins.Imbatrinirea fiziologica a creierului ii modifica functionalitatea, performantele, favorizind imbolnarile.
Modificarile functionale initiale ramin un timp in cadrul fiziologic si o parte a semiologiei neurologice a batrinilor nu are semnificatie patologica, reflectind numai modificarile functionale amintite in cadrul sene: centei fiziologice. Ca exemple: manevra Romberg pozitiva dupa 80 de ani, mersul cu baza de sustinere cu tendinta la largire, discreta spas-ticilate si o oarecare limitare a miscarilor dupa 70 de ani, diminuarea fortei segmentare in mod global, simetric.
Exista o tendinta la abolirea reflexelor (achiliene, mediotare, cubito-pronatoare si stilo-radiale) care trebuie cunoscuta, fiindca este mai degraba expresia unei neuropatii senile in senescenta ortogera, de-CIt a unui proces polinevritic sau a unei polineuropatii patologice; insa, acestea trebuie edent eliminate? numai dupa examinari minutioase facute de specialistul neurolog. Reflexele cutanate abdominale si mai ales crernasteriene au si ele o tendinta neta la abolire cu cit rsta este mai inaintata. Lentoarea miscarilor este si ea nepatologica la rstele mari; iar reflexele oculare, fotomotor si de acomodare sint lente.
Ca o particularitate, s-a constatat ca nu exista o corelare deplina intre substratul morfologic structural si dezordinile fiziologice. incercarile de cuantificare a leziunilor au dus la rezultate contradictorii (Day a re).
Entitatile gerontoneurologice, care sint mai des intalnite in practica medicului generalist sau a geriatrului si care sint particularo varstnicului trebuie mai bine insusite de acestia: loul de arterioscleroza cerebrala difuza, accidentele cerebrale vasculare, cu deosebire cele tranzitorii, cele sile si definitive ajungind de obicei in clinici de specialitate, paraplegia cronica a batrinului, unele aspecte sociale legate de acestea, mai putin abordate.
Toate celelalte boli neurologice intilnitc la rstnici sint in general comune si celorlalte rste si, desi manifestarile clinice si patologice pot fi diferite la cei dintii, ele sint relatate larg in monografiile standard de neuropatologie. Pe de alta parte, ca diagnostic si tratament, intra in competenta specialistului neurolog sau neurochirurg.