Somnul este una din functiile fiziologice cele mai modificate ativ cu aceeasi functie la adult. In aceste conditii este foarte greu de spus unde se termina fiziologicul si unde incepe patologicul, cita vreme, desi s-au facut numeroase studii, nu s-a cazut inca de acord .asupra "normalului" acestei functii la subiectul rstnic.In mod global, este unanim admis faptul ca durata somnului, in sensul nevoii de
somn a organismului rstnic, este mai mica decit la adult si o durata in medie de ti ore sau chiar mai putin se inscrie in limitele normaie.
Cercetari largi, bazate pe anchete, precum si unele inregistrari elec-trocncefalograi'ice pe loturi mai restrinse au permis acumularea unui material bogat prind
somnul persoanelor rstnice. (Majoritatea studiilor la batrini au fost facute insa pe baza de chestionare.)
Pornind de la durata amintita ca reprozcntind unul din parametrii Ce i x prima normalul, prind somnul batrinilor, vom expune pe scurt diversele perturbari ale somnului fara sa le putem afirma totdeauna natura fiziologica sau patologica. De altfel, din punctul de vedere al practicii geriatrice, criteriile cele mai importante de apreciere ni se par plin-gerea bolnavului, observatiile anturajului in unele cazuri si, mai ales, efectul insuficientei somnului asupra recuperarii functionale in primul rind sfera neuropsihica si ori de cite ori acest efect poale fi in mod satisfacator apreciat.
Dar, in practica si acuzele subiective ale bolnavului trebuie analizate cu disceroamint de medicul practician. Astfel, exista persoane cai"? acuza o
insomnie nocturna, trecind sub tacere perioadele de somn diurn, uneori consistente de 12 ore; alte persoane se pling de treziri in timpul noptii, pe care le evalueaza la durate de peste 1 ora, cind in realitate ele nu depasesc 1015 minute; uneori se afirma chiar: "n-am inchis ochii toata noaptea".In sfirsit. s-a observat ca, desi somnul barbatilor este mai perturbat decit al femeilor, acestea din urma se pling mai mult de insomnie si sint mai mari consumatoare de hipnotice.
Dissomnia reala a rstnicului, care trebuie diferentiata de falsa insomnie, include atit
tulburari cantitative, hiposomnia fiind aproape regula, cit si tulburari calitative (somn superficial neodihnitor) si, de asemenea, tulburari ale ritmului normal (somn nocturn, veghe diurna, in sensul inversarii).
Un indicator al hiposomniei generale a rstnicilor il constituie cresterea cu inaintarea in rsta a consumului de hipnotice.
Statisticile care au studiat acest aspect arata ca, intre 21 si 25 de ani consumul de hipnotice este de 5%, ca sa ajunga la cei de peste 70 de ani la 40"/o, consumul fiind totdeauna mai mare la femei. Alte statistici au scos in edenta faptul ca dupa rsta de 65 de ani 20% din populatie acuza insomnie nocturna.
Iata principalele date ale unor studii care s-au facut asupra somnului la batrini, mai ales, in ceea ce priveste expresia loc clinica:
Se afirma ca, desi nevoile de somn ale irstnicului sint mici ativ cu adultul, timpul de somn total nu diminua net o data cu inaintarea in rsta (F. Goldenberg). Latenta adormirii este foarte variabila, de la un subiect la altul; ea este influentata de conditiile de mediu inconjurator si nu depinde practic de rsta.
Un alt caracter al somnului rstnicului il constituie faptul ca durata veghei din timpul somnului este mai mare si numarul de treziri este crescut. Comparativ cu adultul, la rstnic, numarul de treziri, care poate fi intre 7 si 21 pe noapte, poate insuma 12 ore de veghe nocturna, ativ cu citeva minute la adultul tinar; aceste treziri sint repartizate pe intreg parcursul noptii.
Ceea ce este esential afectat de imbatrinire, prind desfasurarea somnului, este posibilitatea readormirii, care se face totdeauna mai greu la rstnic.
Un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se intelege raportul dintre timpul de somn total sau real si timpul petrecut in pat, cu lumina aprinsa, sufera modificari o data cu inaintarea in rsta. Astfel, eficacitatea somnului incepe sa diminueze progresiv la barbat dupa al 4-lea deceniu si are o cadere marcata spre 70 de ani. La femei, acelasi raport incepe sa diminueze ceva mai tirziu, spre 50 de ani.
a in ceea ce priveste caracteristicile veghei si somnului diurn, s-a observat ca inaintarea in rsta se caracterizeaza atit printr-o diminuare a somnului de noapte, cit si a starii de veghe diurna. Noaptea, somnul este fragmentat de treziri, ziua, starea de veghe este intrerupta de perioade de somnolenta sau siesta. Capacitatea mentinerii indelungate a unui nivel de veghe ridicat diminueaza cu inaintarea in rsta.
Dupa 70 de ani siestele sint crescute ca frecventa si ca durata, constituind o parte importanta a timpului de somn; 3/4 din subiectii de peste 60 de ani fac siesta. Siestele sint mai frecvente si de mai scurta durata la femei decit la barbati.
S-a observat ca batrinul isi recupereaza prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate veghii nocturne. Dormind ziua, el va
dormi mai greu, mai putin noaptea, ceea ce duce la un cere cios.
Se considera ca rslnicii, mai mult decit adultii, au o propensiune pentru somnul diurn.
Unele perturbari (apnei, miscari periodice nocturne) pot sa tulbure somnul unui subiect "normal", care nu face plingcri legate de somn.
S-a constatat ca intre 20 si 40/o din subiectii de peste 65 de ani, in aparenta sanatosi, au in jur de 30 de apnei cu durata de 10 secunde in 6 ore de somn.
Tulburarea fiind cronica, perturbarea somnului rezultata duce adesea la prescriere de hipnotice, al caror efect de
depresie respiratorie nu poate decit sa agraveze apneile nocturne. intre 20 si 30% dm subiectii de pesta 60 de ani sufera miscari periodice, care determina somn agitat si somnolenta diurna.
Un important factor perturbator al somnului nocturn la rstni-: (la barbat) il constituie
hipertrofia de prostata, -prin fenomenul de nictu-rie pe care-l determina. Aproape toti batrinii afirma ca se trezesc noaptea pentru a
urina o data sau de mai multe ori. Acest fenomen se poate instala la unii subiecti foarte precoce, de la 4550 de ani, urmare a disectaziei de col. in multe cazuri trezirile pentru mictiune sint foarte frecvente (si pina la 610 ori), ceea ce perturbeaza profund somnul, re-adormirile fiind dificile. Insomnia din aceasta cauza are repercusiuni importante asupra organismului rstnic prin epuizare psihica, intelectuala, determinata de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos.
Edent, tratamentul acestei tulburari a somnului este unul singu-,
cura radicala chirurgicala a adenomului de prostata, pe care foarte multi barbati o refuza.
Alt proces patologic caro perturbeaza somnul, desi nu e specific ba-trinului (se poate intilni insa mai frecvent decit la adultul tinar), este refluxul gastro-esofagian; aceasta tulburare digestiva poate fi corectata sau ameliorata prin masuri de
igiena si alimentatie corecta seara (cina eu 2 ore inainte de culcare, etarea preparatelor greu digestibile cu grasimi, prajeli, sosuri, alcool, etarea meselor copioase) si culcarea intr-o postura ridicata, pe o perna mai inalta. Reducerea acestei tulburari elimina perturbarileA consecutive ale somnului.
Cercetarea cauzelor insomniei mai poate pune in edenta un reumatism dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare prin tulburari circulatorii,
tuse rebela la bolnai de bronsita, la fumatori, la cei cu suferinte neuropsihice.
Prin urmare, in fata unui subiect care acuza insomnie este necesara in primul rind precizarea diagnosticului insomniei, ceea ce se poate face numai cunoseind caracteristicile somnului rstnicului si nu facindu-se o raportare la datele adultului. Mai intii, trebuie eliminata o "falsa insomnie" a carei delimitare a fost facuta mai inainte.
Pentru o orientare mai aproape de adevar, indidualizata pentru fiecare subiect in parte, trebuie sa culegem informatii prind actitatea fizica din timpii! zilei a fiecarui subiect. Somnul fiind corectivul natural al oboselii, este proportional adaptat actitatii fizice. Multi rst-nici cu o actitate fizica redusa, impusa fie de limitele Fiziologice ale diverselor functii, de o obisnuinta nejustificata, au uneori o nevoie mai mica de somn decit pex-soanele care depun diverse actitati fizice, sau decit ei insisi in perioada in care erau acti.
Urmatoarea etapa o constituie diagnosticul etiologic. Vor ii investigate cu grija cauzele insomniei, lucru foarte important pentru ca indica solutii terapeuti
Tratamentul insomniei va lua in considerare, in primul rind, cauzele insomniei. Tratarea corecta a factorilor, a bolilor care provoaca insomnia
tulburarile prostatice-urinare,
reumatismul dureros, refluxul gastro-esofagian,
bronsita si celelalte enumerate mai inainte, poate duce la eliminarea insomniei.
Cind nu identificam asemenea cauze si ne aflam in mod sigur in fata unei insomnii, vom incerca totdeauna, cu persuasiune, mai intii o corectare nemedicamentoasa, folosind o terapie educationala.
Numai in caz de esec cu aceasta metoda se va decide instituirea unei terapii medicamentoase, aleasa cu grija, fiindca, cum vom vedea, reversul acesteia este resimtit in mod nefavorabil de organismul rstnic, care tolereaza mai greu terapiile hipnotice medicamentoase.
Masurile nemedicamentoase tintesc aplicarea unei bune igienc a somnului; si in aceasta situatie, ca si in altele cind este vorba de rstnic, nu trebuie sa fie minimalizate metodele nefarmacologice, absolutizindu-se si recurgindu-se cu usurinta la medicamente.
Deci, o buna igiena a somnului va avea in vedere:
Culcarea la aceeasi ora, de preferat mai devreme, daca este posibil dupa o perioada de miscare
plimbare scurta in aer liber, exercitii fizice.
Masa de seara, care va preceda momentul culcarii cu circa 2 ore, sa nu cuprinda alimente greu digerabile, alimente sau bauturi iritante, exxataaate, substante sau medicamente care dau insomnie (ceai concentrat, cafea, medicamente pe baza de antinevralgic).
Nu se va fuma inainte de culcare,
fumatul fiind departe de a avea un efect calmant; dimpotriva, prin stimularea secretiei de adrenalina excita sistemul nervos.
in perioada ca:. la culcarea vor fi etate discutiile aprinse, controversele, zionarea unor spectacole emotionante, lecturile cu subiecte "tari", cu tensiune si "suspens".
-Masura aerisirii .camerei inainte de culcare este clasica si poate de aceea uneori neglijata.
O baie calda are totdeauna un efect calmat, sedativ, care favorizeaza somnul.
Ingestia unui pahar cu lapte, a unui mar sau chiar a unui pahar cu n, daca nu sini alte contraindicatii, poate favoriza somnul.
Ceaiul de tei are un efect calmat, linistitor.
Se va avea grija de atmosfera necesara: pat bine facut, conforil, intimitate, liniste.
Cei cu reflux gastro-esofagian isi vor amenaja, o postura mai ridicata, pe perne mai inalte.
De la caz la caz, pot fi folosite diverse tehnici de relaxare: hipnoza, .masajul spatelui.
S-a constatat ca efectul "placcbo" esle foarte important la rstnic. O proportie de 60% afirma ca dorm mai bine cu un produs placcbo, fata de 70% cu un produs activ asupra somnului, diferenta nel'iind, dupa cum se poate constata, semnificativa statistic.
Tratamentul farmacologic cu medicamente hipnotice se va institui, subliniem din nou, numai dupa ce au fost epuizate celelalte metode.
Se ,va tine seama ca s-a ,constatat o toxicitate crescuta a diferitelor hipnotice la rstnic. datorita modificarilor de absorbtie, de meolism si de excretie a medicamentului. Efectele secundare de tip hipotensiune, dezinhibitie, agitatie, agresitate sint de asemenea foarte crescute la rstnic.
Pe de alta parte, profilul toxicitatii difera intre subiectul tinar si cel rstnic. Cloralhidratul de pilda, cu reputatia ca are efecte secundare slabe, poate sa provoace confuzie si halucinatii la varstnic. S-a demonstrat ca efectele toxice ale flurazepamului cresc cu inaintarea in rsta: la circa 20% din subiectii de peste 80 de ani s-a constatat ataxie, confuzie, halucinatii; acelasi lucru ,s-a semnalat si la nitrazcpam. Ataxia poate antrena o cadere in timpul noptii si eventual o fractura; confuzia poate provoca agitatie anxioasa. S-a remarcat ca aceste efecte sint mai accentuate in tratamentele facute la domiciliu.
Benzodiazepinele au la rstnici efecte clinice accentuate si sint datorate tulburarilor meolice, hipoproteinemiei, care lasa o fractiune libera mai mare a medicamentului.
Daca se intentioneaza administrarea unui hipnotic, .pare rezonabil sa se prefere medicamente care sint convertite in meoliti inacti si care au o scurta perioada de injumatatire.
Barbituricele, considerate mai .periculoase decit benzodiazepinele, in caz de supradozaj au avantajul ca sint mai rapid convertite in meoliti inacti. 15arbituricele si tranchilizantele pe do alta parte, administrate in cura lunga si asociate, pot sa determine la rstnici efecte imuno-depresoare, .care chiar daca sint moderate, se adauga celor fiziologice ale involutiei, contribuind intr-o masura variabila la incidenta crescuta a unor infectii fungico si microbiene cronice sau repetate in afara unui diabet, la favorizarea instalarii unor leziuni .trofice de decubit la cei imobilizati.
Tratamentul cu hipnotice trebuie sa fie discontinuu; de exemplu: o doza ,in prima zi, 1/2 doza a doua zi, 1/4 ,de doza in ziua urmatoare, apoi 34 zile fara tratament.
Se poate deci lupta, si este necesar acest lucru, impotriva obiceiului (conforil pentru echipa de ingrijire in cazul persoanelor rstnice spitalizate sau pentru familie in cazul persoanelor ingrijite la domiciliu) de a distribui obligatoriu micul comprimat somnifer in fiecare seara.
