Una din problemele cele mai dificile ale gcriatriei o constituie delimitarea dintre normal si patologic.
Dificultatea acestei probleme tine de intricarea strinsa, in cele mai multe cazuri, a proceselor fiziologice de imbatrinire cu cele patologic supraadaugate, fapt care explica de ce mult timp batrinetea a fost considerata o boala si nu o etapa fiziologica a evolutiei indidului.
Daca la copil si la adult normalul este in prezent destul do bine delimitat, ceea ce usureaza evaluarea patologicului, nu acelasi lucru se poate spune si despre rstnic.
Nu este mai putin adevarat insa, ca dc-a lungul timpului au exis preocupari pentru o mai neta precizare a acestor doua laturi, in cazul indidului rstnic, atit din partea cercetarii fundamentale, cit si din aceea a geriatriei clinice.
Astfel, au fost elaborate numeroase criterii de imbatrinire, numeroase studii de biometrie au incercat din perspective variate sa defineasca normalul, multe discipline-fiice ale geriatriei clinice (gerontoneu-rologie, gerontopsihiatrie, gerodermatologie, gerontocardiologie etc.) an silit pina la ce punct modificarile morfologice si functionale, diminuarile performantelor, chiar unele manifestari clinice, pot fi considerate intr-un cadru socotit ca geronormalitate.
Milcu apreciaza ca termenul de "natural" este mai potrit decit cel de normal.
Cu toate acestea, problema este inca departe de a fi elucidata, in materie de gerontologic-geriatrie, limitele normal (natural)
patologic fiind inca neclare, suprapunindu-se cel mai adesea, ceea ce influenteaza negativ orientarea clinica, elaborarea conduitelor terapeutice.
Cu toate dificultatile acestei delimitari se poate afirma o certitudine: includerea frecventa in practica a unor aspecte de imbatrinire normala, in mod artificial intr-un cadru patologic si, mult mai rar sau deloc, a interpretarii inverse, adica a considerarii drept normale a unor aspecte patologice.
Cum s-ar explica dificultatea la care ne referim?
a Mai intii, cum spuneam la inceput, prin chiar caracterul procesului de imbatrinire, proces regresiv-progresiv, care modifica parametrii morfologici si functionali, indcpartindu-i de ceea ce se considera, in sensul unei acceptii largi, "normal".
a Aceasta regresie progresiva favorizeaza supraadaugarea unor boli, dezvoltarea unor infirmitati care actioneaza in acelasi sens, slabind diversele functii, diminuind performantele.
a Un alt aspect care decurge de aici este faptul ca aceste modificari se succed in dinamica, fiind caracterizate de o insilitate cu sens regresiv, ceea ce face ca diversele date considerate, sa fie variabile cu o anumita rsta, o evaluare eventuala fiind necesar sa inscrie diverse "medii" la diverse intervale de rsta, in practica urmind deceniile. Cu
a cunte, in ipoteza definirii unui "normal", acesta ar avea anumiti parametri la sexagenari, alti parametri la septuagenari, altii la octogenari si asa mai departe.
a La aceasta dinamica se adauga variabile indiduale si asincro-ni.sme de imbatrinire, cunoscind ca exista diverse tipuri de imbatrinire (timpurie, accelerata, intirziata, asincrona), adica cu predominanta imba-trinirii mai accelerate a anumitor sisteme si functii (imbatrinirea dominant miocardic-coronariana, imbatrinirea dominant cerebrala, dominant artropatomezenchimala etc), tipuri de imbatrinire si mai intricate cu fenomene patologice supraadaugate, care explica in parte aceste variatii si asincronisme ale tezei de imbatrinire.
a Intern de asemenea factori sociologici, de mediu, psihologici, socio-culturali care interfereaza in mod variabil cu procesul de imbatrinire, intirziindu-l si mai ales accelerindu-Pe de alta parte, daca definirea starii de sanatate, desi in general dificila, poate fi facuta pentru categoriile prerstnice, pentru batrini diversele formule propuse ofera dificultati in plus. Luind definitia elaborata de Organizatia Mondiala a Sanatatii in varianta-i largita: "o stare completa de bine fizic, mintal si social, nefondata numai pe absenta unei boli sau a unei infirmitati", se va observa cu usurinta dificultatea intelegerii notiunii de "stare do bine" pentru batrin, ca si a traducerii acesteia in fizic, mintal si social. Fiindca este lesne de observat citi batrini si pe baza caror elemente concrete pot afirma o stare de bine fizic (capacitatile fizice regreseaza), mintal (in imbatrinire are loc o regresie psiho-intelectuala) si social (este cunoscuta dezangajarea sociala a rst-nicului, marginalizarea acestuia). Iar absenta unei boli sau a unei infirmitati, foarte rar poate fi afirmata cu certitudine; sa ne referim doar la hipoacuzia fiziologica, la scaderea vederii, care, desi apreciate ca firesti, pot fi in acelasi timp considerate si ca infirmitati.
Si totusi, practica geriatrica impune diferentierea patologicului de normal, delimitarea starii de boala de cea de sanatate, pentru a putea initia demersurile terapeutice si corective necesare.
Spre a raspunde acestei necesitati, in practica, cel moi adesea raportarea la normal se face luind ca referinta normalul adultului, ceea ee pe linga ca este nestiintific, necorespuzind realitatii, multiplica artificial morbiditatea rstnicului si determina demersuri terapeutice inutile sau chiar nocive prin efectele secundare ale unor terapii; pentru ca este firesc, batrinetea nu se trateaza si nu trebuie prita ca o boala in sensul real al acestei notiuni.
Aceasta tine si de faptul ca invatamintul medical se axeaza in general pe o medicina a adultului, iar practica il confrunta pe medicul practician mai ales cu bolna rstniei. (S-a calculat ca in timp ce i nicii constituie in prezent in medie circa 1315% din totalul populatiei, ei consuma 50% din prestatiile medicale).
Situatia predarii biologiei si medicinei rstnicului ar trebui sa urmeze pe rea a copilului, adica sa fie diferentiata, asa cum este de altfel in realitate in practica, din acest punct de vedere invataminlul raminind cumva in urma realitatii determinata de evolutia demografica.
Se apreciaza ca normalul poate fi mai bine definit prin ceea ce ra-mine dupa ce indidualizam patologicul, pentru care, ca medici, dispunem oricum de mai multe date, la aceasta adaugindu-se si o percepi: rnai buna a bolii decit a starii de sanatate.In ansamblu, patologia incercuieste si inconjura fiziologicul pe care se grefeaza, se adauga (Ana Aslan afirma foarte plastic aceasta spunind ca "bolile cronice paraziteaza imbatrinirea"), intocmai cum dezechilibru] reflecta echilibrul. Acest cuplu echilibru-dczcchilibru subliniaza de la inceput interventia preponderenta a factorilor cantitati, in general considerati ca cei mai determinanti in separarea patologicului de normal in cazul rstnicului.
De altfel, importanta factorului cantitativ apare si din examinarea altor situatii de imbolnari: astfel, o boala infectioasa nu este provocata de un germen izolat, ci din momentul cind acestia ating un anumit numar care creeaza un dezechilibru intre starea de aparare normala si agresiunea microbiana. La fel, o singura
celula canceroasa nu poate indii: dezvoltarea unei tumori, o boala autoimuna apare ca urmare a unei productii excesive de autoanticorpi si asa mai departe.
Patologia, spunea Canguilhem (care a studiat relatiile dintre patologic si normal), descifreaza invataminte pentru sanatate. Pe de alta parte, in multe cazuri, o boala acuta spontan curabila, apare ca "un efort natural al indidului pentru obtinerea unui nou echilibrul.
Cu deosebire, geronto-neurologia a silit, potrit unor criterii cantitative o semiologie neurologica a batrinului
sanatos (a se vedea modulul).
pia), scaderea secretiei lacrimale, scaderea acuitatii auditive (presbiacu-zia),
slabirea vocii (t'onastenia), scaderea fortei musculare si a tolerantei la efort, hiposomnia, hipomnezia, hipoaciditatea gastrica, intirzicrea tranzitului intestinal, edentarea si altele, silite de fiecare disciplina clinica de specialitate. Consideram ca si o usoara stare de
depresie poate fi considerata ca normala la rstnic, pentru ca acesta nu are totdeauna mo-! ve sa aiba timia adultului. Exista autori care se intreaba daca si artroza, emfizemul, amiloidoza miocardica,
hipertrofia de prostata, slabirea functiilor cerebrale si chiar arterioscleroza varstnicului pot fi considerate ca aspecte patologice. Daca sint argumente care permit situarea lor intr-un perimetru patologic, pot fi aduse si argumente care sa le situeze in perimetrul senescentei, al procesului de uzura cronogenetica.
Pe bioumoral, unde aprecierea clinica subiectiva face loc unei cuantificari mai riguroase, s-au facut incercari de etalonaro a diferitilor parametri, pe baza unor medii statistice semnificative.
Studii recente (Guagnano, Casalini, Lccclsotti, 1987) asupra valorilor principalelor examene de laborator ofera o imagine mai cuprinzatoare asupra "normalitatii" rstnicului, pe baza investigarii unui numar mare de rstnici aparent sanatosi.
Autorii propun ca in interpretarea datelor de laborator la subiectul rstnic sa nu vorbim de "valori normale", termenul fiind nepotrit si expunind la erori de diagnostic; aceasta, ca urmare a valorilor multiple ale normalului, in functie de deceniul de rsta sau de tipul de imba-trfnire. Mai potrit este sa se vorbeasca de "valori de referinta".
Valorile tensiunii arteriale au tendinta sa creasca cu inaintarea in rsta, uneori mai accentuat pentru presiunea sistolica (hipertensiunea sistolica).
Astfel, valori de 1J30 mm pentru maxima si j)5 mm pentru minima t ii considerate normale, patologice fiind la rstnic cele ce depasesc aceste limite.
Glicemia depaseste valorile considerate normale la adult, in asa fel
Ca valori de 130 mgA/o pot fi considerate in limite fiziologice. CriteriileIui O'Sullivan prevad o marire de circa 2 mgo/0 pentru fiecare deceniu
a rsta. La unii subiecti, la 60 de ani valorile pot fi stationare si la
barbati sa creasca in al 8-lea deceniu.
Colesterolemia totala poate fi considerata in limite normale la rst-
r.ici atunci cind sint depasite cu 35 mg% la barbati si 45 mg% la femei,
valorile considerate normale la adult. Atinge valorile maxime intre a!
V-lea si al Vl-lea deceniu. La rstele foarte inaintate rene la valoriIse, asa cum intilnim in insuficientele hepatice.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor atinge un maximum intre al V-lea si al Vl-lea deceniu, mai marcat la femei, atingind de pilda 15 mm la o ora la 70 de ani, valoare interpretata ca fiziologica.
Sideremia arata valori sub cele normale ale adultului, scaderile fiind usor mai accentuate si mai precoce la femei.
Ureea, acidul uric si creatinina au valori superioare celor normale iile adultului.
Proteinemia are totdeauna la rstnic valori scazute, la limita inferioara a valorilor normale ale adultului (hipoproteinemia zisa "senila"); alfa-l-globulina creste, alfa-2-globulina scade, beta-globulina si gama-globulina cresc.
Triglioeridemia creste cu inaintarea in rsta, spre valorile maxime.
Constantele hematologice: numarul de hematii diminua usor la ambele sexe, la batrinete; in formula leucocitara se remarca o scadere a limfocitelor.
Alte modificari nu sint patologice pina la un punct, mentin nuantarea dintre normal si patologic, fiind de ordin cantitativ: astfel, exista unele perturbari ale homeostaziei apei si electrolitilor, ale termoreglarii (tendinta la
hipotermie a rstnicilor), ale secretiilor endocrine, care nu pot fi etichetate ca patologice numai prin faptul ca sint diferite de media acceptata ca normala la adult.
Dar biometria imbatrinirii este in atentia cercetatorilor si noi date vor veni sa codifice mai bine normalitatea rstnicului prind diferitii sai parametri. Acestia nu vor putea insa avea in timp valori silit", pentru ca evolutia la rsta a treia se caracterizeaza astazi atit prin cresterea duratei etii, a longetatii, cit si a imbunatatirii calitatii etii la aceasta rsta. Recent, autorii scandina, intr-o cercetare longitudinala, remarca imbunatatiri ale parametrilor si performantelor rstnicilor de diverse decenii ati cu parametrii si performantele unor loturi asemanatoare studiate in urma cu 10 ani.
Important pentru practica asistentei geriatrice, este sa nu se identifice normalul rstnicului (si acesta variabil in functie de rsta) cu normalul considerat clasic, al adultului. Pentru ca pornind de la aceasta, exista o tendinta in practica medicala de "a modicaliza" si "a psihiatrica" excesiv aspectele (normale) ale rstei inaintate.
