Prin incontinenta anala sau de fecale se intelege pierderea involuntara a materiilor fecale si a gazelor prin orificiul anal. Este o infirmitate functionala cu repercusiuni grave psihosociale, fiind alaturi de incontinenta de urina, de escarele de decubit, de dementa, una din marile probleme ale ingrijirii si asistentei virstnicului; ea creeaza batrinului dificultati deosebite de integrare in mediul social si familial.
Brocklehurst (1951) a gasit o incidenta a incontinentei in spitalele ge-riatrice de 23% Si de 11% in alte servicii medicale ale spitalelor. Mai recent, Watkins a urmarit incidenta incontinentei anale la pacienti virstnici spitalizati pe termen lung in 66% din cazuri, majoritatea avind si incontinenta de urina; 49% aveau concomitent si suferinte neuro-psihice.
O data cu instalarea incontinentei anale, cu a'it mai mult cu cit acesteia i se asociaza cel mai adesea si incontinenta de
urina si un grad mai mic sau mai mare de deteriorare psihica, familia forteaza institutionaliza-rea batrinului intr-o unitate geriatrica de ingrijire pe termen lung. Aceasta tendinta apare justificata, deoarece conditiile actuale de locuit in mediile urbane,
insuficienta sau lipsa unor sisteme de ingrijire la domiciliu nu pot oferi conditii corespunzatoare pentru raminerea batrinului in mediul familial. De cele mai multe ori aceste considerente preleaza asupra relatiilor afective existente intre membrii familiei si virstnic. Insti-tutionalizarea virstnicului, care se impune in aceste situatii, este mai degraba o modalitate de protectie a familiei. De aceea, incontinenta anala este frecvent intilnita in serviciile geriatrice, in camine-spital (intre 30 35% in cazurile studiate de noi).
In aceste unitati, concentrarea unui numar mare de virstnici incontinenti (din ratiuni administrative si de mentinere a confortului igienic aceasta categoric de bolnavi se grupeaza in sectoare special destinate) creeaza un cadru neplacut, o ambianta greu suporila de bolnavii insisi, de apartinatorii lor si chiar de personalul de ingrijire. Acesta din urma aplica cu mari dificultati o ingrijire cit de cit corespunzatoare, ori-cind insa contesila de rudele batrinilor asistati, ceea ce genereaza frecvent nemultumiri si conflicte.
Frecventa relativ mare a acestei neplacute si grave
tulburari functionale la persoanele virstnice se explica prin faptul ca, la aceasta afectiune, isi dau intilnire un numar mai mare de conditii si de cauze care tin de procesul de imbatrinire insusi, de modificari lezionale ale sistemului nervos care comanda actul defecatiei, functionalitatea sfincterului anal, in sfirsit de modificari locale care, iara a fi specifice virstnicului, se gasesc la acesta adesea cu o frecventa mai mare sau intervin pe un teren modificat de primele doua conditii mentionate mai inainte.
Astfel, factorii determinanti ai insuficientei sfincteriene anale pot fi: a modificari in centrii superiori ai sistemului nervos central (demente, accidente cerebrale sculare, afectiuni ale maduvei spinale); a modificari ale cailor nervoase (polinevrite, atingeri ale nervilor sacrali, lezari chirurgicale ale inertiei, chiar dupa interventii banale pentru hemoroizi, abcese rectale etc, diabet); a modificari ale receptorilor anali (procese degenerative si inflamatorii). Toti acesti factori, actionind individual sau sumat, duc la perturbarea mecanismului normal al defecatiei, ceea ce are drept rezultat fie defecatie necontrolata integral, fie incontinenta de fecale.In mod normal functionalitatea sfincterului
anal asigura continenta numai pentru scurt timp, rolul decisiv jucindu-l functia de rezer a rectului masurata prin complianta rectala (relatia volum/presiune). Orice tulburare in functionarea celor 2 factori ai continentei
sfincterul si complianta rectala
determina incontinenta. in cele mai multe cazuri este vorba de o insuficienta sfincteriana, dar si modificarile compiiantei pot avea acelasi efect; o prea mare complianta conduce la incontinenta prin prea plin, dupa cum o complianta mica exercita o presiune mare asupra sfincterului.
La foarte multi bolnavi imobilizati la pat schimbarile compiiantei rectale si modificarile sistemului nervos central determina o ecuare automata a scaunului. Aceasta incontinenta anala la bolnavii virstnici imobilizati, creeaza mari dificultati in ingrijire, mai ales ca, adesea se asociaza si alte deficiente ca incontinenta de urina, escare de decubit in functie de modul in care se produce, exista urmatoarele tipuri de incontinenta anala:
incontinenta anala simptomatica, in cazul imbolnavirilor si leziunilor sfincterului anal, rectului si colonului;
incontinenta anala in
constipatia cronica, cu formare de feca-loame. in acest caz masele de fecale indurate (scibale) irita mucoasa colonului si rectului dcterminind pierderi de mucus; aceasta antreneaza pe linga scibale lichid fecal si determina o "falsa diaree", caracteristica acestui tip de incontinenta favorizata de constipatie;
incontinenta neurogena, cea mai importanta in geriatrie, care este legata nemijlocit de modificarile sistemului nervos induse de imbatri-nire. Cercetari experimentale au silit un mecanism similar cu ca neurogena neinhibata; distensia rectului la batrinii incontinenti, rezul-tind din deplasarea bolului fecal ca rezultat al refluxului gastro-colic, este urmata de contractie rectala intrinseca si de inhibitia contractiei sfincterului anal (Brocklehurst si Freeman). Pierderea capacitatii de inhibitie a contractiilor cii
urinare si a rectului sint rezultate ale leziunilor cerebrale, bolnavii cu incontinente neurogene fiind purtatori de le ziuni cerebrale importante (demente, accidente sculare cerebrale etc).
Una din ipoteze a considerat ca pierderea controlului sfincterian la bolnavii dementi ar putea tine de lipsa de constienta fata de mediu, ipoteza combatuta insa de majoritatea autorilor. S-a obsert totusi ca bolnavii cu leziuni neurologice, dar constienti, au incontinenta de fecale.
Tratamentul incontinentei anale este descurajant, deoarece cu exceptia tratarii unor cauze locale generatoare do incontinenta anala simptomatica, tratamentul se reduce la incercari de reeducare si la ingrijiri.
Astfel, in cazul constipatiilor mai ales, se aplica ecuarea, precum si impiedicarea formarii unor scaune voluminoase; daca se reuseste o ecuare regulata, incontinenta poate sa dispara.
Ca schema de tratament pot fi practicate doua clisme timp de 7 10 zile. Se continua cu purgative, apoi cu o
clisma pe saptamina.In formele neurogene se poate incerca reeducarea mecanismului de ecuare, alternind provocarea de
constipatie si diaree.
Se poate incerca stimularea reflexului gastro-colic prin injectarea de prostigmina inaintea mesei cu 30 de minute, apoi se aplica un supozitor cu glicerina, dupa care la 20 do minute bolnavul este dus la toaleta. Daca dupa 10 minute nu are scaun, se practica o clisma ecuatoare. O alta metoda foloseste inducerea
constipatiei cu ecuare periodica programata; aceasta se poate obtine prin administrarea alternati de carbonat de calciu si opium, iar apoi un
laxativ usor, clisme sau supozi-toare.
S-au facut si incercari de imtare de electrozi care sa comande electric contractia si relaxarea sfincteriana (Caldwell, 1963); metoda s-a extins si se foloseste, mai ales cind efectul se afla la nivelul sfincterului anal, dar este acceptat greu de bolnavi. Tratamentul trebuie incercat totdeauna, chiar daca rareori este eficace.
Un rol important il au ingrijirile, ca metoda paliati. Am aratat mai inainte dificultatile de ingrijire in cazul bolnavilor incontinenti imobilizati la pat; sint necesare supravegherea continua, echipament moale de calitate si in cantitate suficienta (daca este posibil de o singura folosinta), diverse tipuri de echipament din material absorbant, ieftin (produse in acest scop de firme specializate), aleza, pinza cauciucal solutii dezinfectante si deodorante, detergenti etc. Nu sint lipsite de importanta, pentru eficacitatea acestor ingrijiri, toleranta personalului liar pentru aceasta munca, constiinciozitatea si devotamentul pe i reclama aceasta munca grea, atit de putin recunoscuta ca atare.
Supravegherea infectiilor interioare se impune totdeauna,
poluarea microbiana fiind excesi si cu riscuri mari in cazul unor subiecti p i tatori de microbi patogeni. La toate acestea se adauga necesitate organizari corecte a spalarii si dezinfectiei materialelor, a circuitului aci -tora etc.
Incontinenta anala, in ciuda ignorarii din punct de vedere medical si ca urmare a ineficacitatii terapeutice in primul rind, raminc o mare si gra problema a asistentei geriatrie.
