ativ cu alte organe si sisteme homeostazia sangvina se mentine relativ sila la imbatrinire, cu alte cuvinte virsta nu influenteaza semnificativ, in conditii fiziologice, mentinerea constanta a echilibrului plasmatic hidroelectrolitic, a celui acido-bazie, ca si a morfologiei calitati si cantitati a tesutului sangvin.
Modificarile care pot fi detectate cu mijloace de instigatie potrivite sint, in conditii fiziologiee, m general minime si nu perturbeaza esential functionalitatea tesutului sangvin. Astfel, se poate nota o deshidratare de imbatrinire, care afecteaza mai ales echilibrul hidroelectrolitic intracelular, o disproteinemie usoara caracterizata prin scaderea serumal-buminelor si cresterea globulinelor serice, cresterea nilului plasmatic al lipidelor, o scadere usoara a numarului de hematii, a hematocritului si concentratiei hemoglobinei, aceasta din urma ca urmare a sideropeniei care tulbura sinteza hemoglobinei. in sfirsit, si in celelalte organe care asigura hemo- si limfopoieza se poate constata in conditii fiziologice o hipoplazie a madui hematogene prin dezvoltarea in exces a madui grase si o hipotrofie a tesutului liml'oid. in imbatrinire se produce si o dereglare a homeostaziei imunitare, constatindu-se intre altele deficiente in cooperarea diferitelor celule specializate ale sistemului imun. Cu toata relativa silitate la influentele factorului virsta a sistemului hematopoietic, batrinul dezvolta relativ frecnt boli de singe, unele din ele justificand o tratare din interiorul geriatriei atit pentru frecnta amintita, cit si pentru alte considerente. Pentru interes in primul rind practic- am considerat ca trebuie abordate in acest modul: "anemiile" pentru frecnta cu care se intilnesc in practica geriatrica si pentru interferenta ic imilor etiologici, oarecum particulara batrinului; "leucemia limfatica cronica" pentru afinitatea pe care o manifesta fata de organismele virstnice; in sfirsit dintre disglobulinemii, "disglobulinemiile monoclona-le", "zise benigne" si "boala Waldenstrom", aceasta din urma pentru caracterul de goropatie, intilnindu-se totdeauna la subiectii in virsta, in presenoscenta si mai ales in senescenta; dintre dishemostazii, purpura senila va fi expusa in modulul de gerodermatologie.

ANEMIILE

Dintre bolile de singe, anemia este cel mai mult tratata dintr-o perspectiva geriatrica, atit de geriatri cit si de hematologi, ceea ce sugereaza ca importanta ei, decurgind pe de o parte din incidenta cu care se gaseste la virstnici, in practica geriatrica fiind o problema obisnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe care i le imprumuta virsta inaintata, justifica o tratare separata.
Privind incidenta, se apreciaza ca frecnta anemiilor la populatia de peste 65 de ani este de circa 10%, daca sint avute in dere criteriile silite de O.M.S. (1968): hemoglobina sub 13 g la barbati si sub 12 g la femei.
Cercetarea de specialitate a silit ca procesul de senescenta influenteaza sistemul hematopoietic, fara sa o faca insa de astfel de maniera, incit sa indreptateasca considerarea imbatrinirii drept cauza a unor afectiuni cum este anemia. Astfel, opinia ca anemia la virstnici ar fi un fenomen fiziologic legat de imbatrinirea tesutului hematopoietic nu poate fi sustinuta. intr-adevar, procesul de senescenta contribuie cu o diminuare fiziologica a hemoglobinei, dar aceasta scadere are o rata foarte mica

0,20 g/dl de hemoglobina la fiecare 10 ani, dupa 65 de ani, dar singura aceasta diminuare fiziologica nu ajunge sa coboare hemoglobina sub limitele considerate normale.
Un punct de dere mai recent, luind in consideratie diminuarea fiziologica amintita, admite pentru virstnici, pentru ambele sexe ca limita inferioara 12 g.
Prin urmare, in practica geriatrica orice valori ale hemoglobinei sub cele mentionate vor fi considerate anemie si tratate ca atare; aceasta cu atit mai mult, cu cit este responsabila de o mortalitate neglijabila dupa 60 de ani (O.M.S., 1969).

Anemia comuna, usoara a batrinului, trebuie sa impuna medicului practician punerea unui diagnostic corect, determinarea etiologica, pentru a so initia de fiecare data un tratament corect, mai eficace decit s-ar pun-a credo; fiindca astazi nu se mai poate admite formula: "virstnicii sint anemici", intelegind aceasta in cadrul unei imbatriniri normale.
Un alt motiv al instituirii demersului diagnostic, etiologic si terapeutic la fiecare caz de anemie, il constituie rasunetul hipoxiei determinata de anemie asupra Circulatiei cerebrale si eficientei cardiace, totdeauna important la varstnic. Se apreciaza ca o particularitate a sindroamelor anemice ale virstnicului o constituie multiplicitatea cauzelor si asocierea acestora, ceea ce ingreuneaza demersul diagnostic si terapeutic, mai simple in anemiile monocauzale. Tipurile mixte, care recunosc mai multe cauze, totalizeaza o proportie de pina la 30% din ansamblul anemiilor virstnicului.
Pe de alta parte, un alt caracter rezulta din predominanta anumitor e etiopatogenice; mai frecnt, la virstnic ne intilnim cu: anemiile apiin deficitul factorilor eritropoietici esentiali pentru formarea hemoglobinei (i'c, vitamina B12, acid folie, proteine, vitamina B6) si cu anemiile simptomatice, adica secundare altor boli.
Desi mecanismele do producere a anemiei sint aceleasi la toate grupele de virsta, la batrini predomina unele mecanisme, in cadrul carae-
I icilor insesi ale organismelor virstnice

polipatologia, incidenta mai mare a unor terapii medicamentoase, a unor stari de malnutritie.
O alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a anemiei la virstnici pe baza gradului de paloare a pielii si mucoaselor; astfel, paloarea mucoasei conjunctivale poate fi mascata de prezenta unui ectropion sau a unei inflamatii cronice palpebrale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta in conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constind din numeroase telangie< ta/ii si pete senile, toate aceste modificari fiind frecnte la virstnici; in aceasta situatie, examenul unghiilor si al mucoasei bucale este mult mai util (Beck).In multe cazuri, anemii chiar sere sint bine tolerate de virstnici perioade lungi, aspect care a fost explicat prin reducerea activitatii fizice la acestia, a caror capacitate de efort este mult limitata din multiple alte moti-, tinind de senescenta si de imbolnavirile asociate.In linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intilnite un deficit de sinteza a hemoglobinei, un deficit de productie medulara a eritroblastilor, sau pierdere de hematii prin hemoragie sau hemoliza excesiva, iar cauzele pot fi mult mai multe, in general boli acute si cronice, recunoscute pentru interferenta lor cu homeostazia eritrocitara, perturbari imunolo-gice, deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc; in- unele stari de boala se asociaza mecanisme multiple.
Diagnosticul presupune initial un examen clinic, care poate culege semnele clinice importante ce insotesc anemia si devin sugesti, orientati pentru o entitate sau alta, confirmarea urmind sa fie facuta pe baza examenelor de laborator. Numitorul comun este, fireste, paloarea, care poate ii insotita de:
infiltratie cutanata, in care caz ne gindim la mixedcm;
adenopatie, situatie care poate sugera o hemopatie maligna;
splenomegalie, cind ne gindim la o hemopatie cu hemoliza;
icter, cind este posibila o hemoliza, o afectiune neoplazica (ficat, cai biliare, pancreas);
edeme palide, moi, care evoca o insuficienta renala;

fracturi speciale (coaste, rahis), intilnite in mielom;

anomalii ale fanerelor, care sugereaza carente vitaminicc sau serice;

telangiectazii, care poarta gindul la carente ferice;

hepatomegalie si semne de hipertensiune portala

ne gindim la ciroza;

ataxie, posibila in anemia Biermer;

mononevrita sau fund de ochi hemoragie, care se intilnesc in leucemie;
melena

cautam hemopatie sau cancer digestiv, cauzatoare de aplazie.In continuare, laboratorul furnizeaza informatiile decisi pentru silirea mecanismului anemiei si, de cele mai multe ori si a cauzelor.
Determinarea principalilor parametri eritrocitari permite delimitarea a trei grupuri, in functie de dimensiunea si incarcarea eritrocitului. Astfel, tipul normocitar

normocrom, tipul macrocitar

normocrom, tipul microcitar

hipocrom, permit directionarea instigatiilor ce urmeaza sa fie initiate. in cazul tipului morfologic de anemie normocitara
normocroma, numaratoarea reticulocitelor va preciza daca anemia este rogenerativa (anemia hemolitica, anemia acuta posthemoragica) sau are-generativa (anemii "simptomatice", anemiile aplastice, anemiile refractare ale varstnicilor). Anemiile "simptomatice" sint fie nefrogene (cele mai frecnte la virstnic), fie in cadrul poliartritei cronice evoluti in neoplazii in stari toxiinfectioase.In cadrul tipului morfologic de anemie macrocitara este important examenul madui oaselor pentru determinarea etiopatogeniei. In tipul macrocitar
normocrom se incadreaza anemia Biermer, anemiile prin carente (10% din anemiile macrocitare); alte tipuri de anemii macroci-tare intilnite la batrini sint anemiile refractare, cele din hemopatii maligne, cancere, alcoolism cronic, ciroza hepatica, mixedem, postmedica-mentoase (anticonvulsivante, metotrexat etc).In sfirsit, tipul morfologic microcitar,
hipocrom include anemia hipocroma feripriva, forma do anemie cea mai frecnt intilnita la virstnic in raport cu conditiile generatoare de carenta martiala, care survin la acesta cu mai multa usurinta si mai frecnt, aclorhidria gastrica si diminuarea probabil fiziologica a absorbtiei digesti a fierului (se va cerceta prezenta unui ulcer gastro-duodenal, a unei hernii hiatale, a unui cancer de stomac sau de colon). Alte cauze ale carentei martiale pot fi tratamentele prelungite cu acid salicilic sau alte antiinflamatoare, hemoragiile repetate de origine hemoroidala, gastrita atrofica. Tot de tip microcitar sint anemiile inflamatorii (ale bolilor cronice, ale autorilor anglosaxoni) care insotesc bolile cu evolutie cronica prelungita, febrile sau afebrile

arterita temporala, tuberculoza. Cel mai frecnt se intilncsc la virstnici.
a Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea hemoglobinei. Carenta de fier este cea mai deasa cauza de anemie la femeile de orice virsta si la barbati peste 60 de ani. Cauzele principale ale deficitului de fier la virstnici sint: singerari digesti (hernie hiatala, neoplasm gastric, neoplasm colonie, gastrite si colite hemo-ragice, hemoroizi si varice esofagiene etc), stari de malnutritie (alimentatie predominant hidrocarbonata, malabsorbtie), neoplazii extradigesti si hemopatii maligne, infectii sere (septicemii, osteomielita cronica etc), medicatie antiinl'lamatoare, analgezica (salicilati etc.), hipotiroidie, pielo-nefrita, escare.
Anemia pe care o determina carenta de vitamina B12 are o frecnta de 1% peste 60 de ani, in relatie mai ales cu tiroidopatiile cronice si diabetul zaharat. Ca o particularitate a virstnicului, anemiile pernicioase pot sa agra/e o insuficienta cardiaca preexistenta cu o simptomatologie in sfera cardiovasculara

crize anginoase si dispnee care pot fi singurele simptome; coroborarea ei: paloarea .si examenul de laborator hematologic permit precizarea diagnosticului.
Simptomatologia neurologica este adesea mai putin sera, in schimb tulburarile psihice pot sa apara pe primul : incetinirea gindirii, dificultati de concentrare, de orientare, deficit mnezic, depresie, cei'alee, insomnie, agitatie psihomotorie, iriilitate, stari confuzionale, simptomatologie derutanta care poate indrepta diagnosticul spre atcroscleroza cerebrala, spre tulburari atribuite batrinetii, facind sa se treaca usor peste anemia care sta la baza acestor simptome.
Deficitul de acid folie, asociat celui de fier are la baza o cauza alimentara in primul rind si constituie expresia cea mai comuna a bolilor de nutritie la virstnici (Ellis, Jukes si Borsoock). Printre cauzele principale ale deficitului de folati la virstnici se afla: sindroamele de malnutritie, malabsorbtie (deficit de aport in alimentatia fara getale rzi, deficit de absorbtie in boli ale intestinului subtire, in boala celiaca), unele boli in care exista fie consum crescut de folati, fie pierderi crescute (leucemii, dermatita exfoliativa); boli maligne, hepatopatii, pancreatopa-tii, alcoolism cronic (tulburari de absorbtie si de utilizare), medicamente (fenobarbital, fenilhidantoina, nitrofurantoin, sulfone etc), hipotiroidism, avitaminoza C.
a Un tip de anemie intilnit la virstnic este cel considerat ca dato-rindu-se unei eritropoieze inejecti; cauza acesteia putind fi un deficit de vitamina B12, un proces infiltrativ in maduva sau o hipoplazie medulara, alteori insa, ceea ce nu s-a putut explica, maduva este normala. Originea acestei anemii este necunoscuta; de obicei, refractara la tratament, unii bolnavi raspund la piridoxina, dar nilul Fe nu este influentat. Nu se cunoaste explicatia asocierii eritropoiezei inefecti cu azote-mie. Tipul morfologic este de obicei normocitar

normocrom. Se presupune ca mecanismul anemic este in relatie cu un deficit de eritropro-teine.
a Anemiile "simptomatice", secundare altor imbolnaviri, se intil-nesc de asemenea frecnt la virstnici, evantaiul imbolnavirilor acestora (polipatologia) oferind conditii favorizante. Mecanismul presupune fie inducerea unei eritropoieze ineficiente, fie un deficit de utilizare a fierului, asociate uneori unei componente hemolitice. Cele mai frecnte anemii simptomatice la virstnici sint anemiile nefrogene, care apar in afectiunile renale insotite de insuficienta, anemia manil'estindu-se de la 1 g/l a ureei sangvine. Anemia are la baza un mecanism complex: lipsa de erilropoietina, ca o consecinta a distinctiei de nefroni, pierderi de singe prin hematurie, un oarecare grad de hemoiiza sau hemodilutie, infectia cronica.
forme sere de anemie sint observate in nefropatiile interstitialc; anemia din insuficienta renala cronica este in general bine tolerata, daca nu coexista o aeido/.a importanta.
O alta forma de anemie simptomatica se intilneste in insuficienta ti-roidiana; frecnta anemiei in mixedem este de 4050/