Aparatul locomotor este unul din aparatele cele mai afectate de procesul de imbatrinire, ceea ce a determinat sa se vorbeasca de o "imba-trinire cu profil artropatic-mezcnchimal", adica de situatii in care modificarile de senescenta ale aparatului locomotor sint mult mai accentuate decit aceleasi modificari la celelalte aparate si sisteme.
Involutia fiziologica a tesuturilor de natura
conjunctiva din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitarile functionale ale acestui aparat.
Procesul de imbatrinire se exprima cel mai bine la doua din componentele aparatului locomotor: osul si articulatiile.Imbatrinirea osoasa include modificari cantitative, constind din diminuarea volumului osos si calitative, constind din reducerea tramei proteice asociata cu carenta fosfocalcica; aceste modificari sint mai accentuate la femei si explica incidenta mai mare a patologiei osoase si articulare la acestea.
Articulatia sufera si ea un proces de imbatrinire care-i afecteaza toate structurile: lichid si membrane sinoale, cartilaje articulare, discuri intervertebrale, tendoane.Imbatrinirea osteo-articulara este accentuata la rstnici si de unele conditii care exista la acestia cu o mai mare frecventa: malabsorbtie, imobilizare prelungita,
tulburari circulatorii, unele
tratamente (ce rticotera-pie, barbiturice). Aceste modificari determina aspecte osteo-articulare particulare rstnicului, in cadrul involutiei senile normale: tendinta la cifoza dorsala si hiperlordoza cercala si lombara, hipomobilitate a segmentelor cercal si lombar ale coloanei vertebrale, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatiile genunchilor, cu limitarea mobilitatii, talalgii, tendinta la picior plat si halux valgus.
Pe acest fond de modificari involutive se grefeaza o patologie de uzura indeosebi, care, desi frecventa, nu este specifica rstnicului.
De aceea vom prezenta in cadrul acestui modul
osteoporoza si fractura proximala a femurului, tinind seama de frecventa si consecintele acestor entitati prind calitatea etii rstnicului. Celelalte afectari degenerative ale articulatiilor
artrozele
desi frecvente la rstnic, sint bine tratate in lucrarile de reumatologie si medicina interna si nu au in general un pronuntat specific geriatrie.
OSTEOPOROZA
Ostteoporoza face parte din afectiunile care ating mai mult subiectii in rsta, la rstele foarte inaintate devenind regula alaturi de canitie,
hipertrofia de prostata (la barbati), prosbiacuzie etc.
Explicatia acestei prezente, aproape "fiziologice" la rstele inaintate consta in actionarea concomitenta la aceste rste a majoritatii sau a tuturor factorilor etiologici ai osteoporozei.
Contributia factorului "rsta" in determinismul acestei tulburari este majora.
Astfel, se stie ca masa osoasa este determinata genetic si difera in functie de sex, fiind superioara la barbat cu o treime fata de femei. Schelei ui osos, ca orice tesut u, sufera un proces de imbatrinire; prin urmare, imbatrinirea se insoteste in mod constant de o reducere progresiva a masei osoase care, intre anumite limite, poate fi considerata fiziologica
ostaopenia senila sau osteoporoza fiziologica de rsta (senila). insa, in momentul cind apar ca urmare
fracturi sau, mai tardiv, tulburari posturale (deformatii, invaliditati)
acestea nemaipulind fi considerate fiziologice
vorbim de osteoporoza-boala.
Masa osoasa creste pina la rsta adulta si apoi ramine la o valoare constanta un numar mai mare de ani, dupa care, in jurul rstei de 45 de ani la femei si 55 de ani la barbati, incepe sa diminue progresiv, dar mai accentuat la femei.
Diferentele dintre sexe sint importante si au la baza conditionari hormonale. Situatia este totdeauna mai critica la femeie, aceasta fiind afectata mai precoce, mai frecvent si mai sever, speranta ei de ata fiind superioara.
Sporirea longetatii aduce o crestere corespunzatoare a numarului de cazuri de osteoporoza.
Se apreciaza ca masa osoasa atinge la 70 de ani doar 70% dm valoarea sa initiala atit prin deperditie osoasa (atrofie), cit si prin reducerea capacitatii osteoformatoare.
La rstnici isi dau intilnire si alti factori etiologici; vorbind de diferentele pe sexe am mentionat factorul hormonal. Unul din cei mai importanti factori hormonali este scaderea nivelului estrogenilor, asa cum se intimpla la femei postmenopauza; la barbati se adauga diminuarea functiei testiculare cu atit mai importanta, cu cit se instaleaza mai precoce.
Un alt factor specific rstnicilor este restringerea actitatii fizice, progresiv, in multe cazuri pina la imobilizare ("sindromul de imobilizare al rstnicului", de cauze variate).
S-a demonstrat ca forta de gratatie si o actitate musculara normala au un rol determinant in remanierea normala a osului. Din motive multiple rstnicul isi restringe progresiv miscarea, hipomobilitatea si hi-pokinezia fiind cu atit mai accentuate, cu cit rsta este mai inaintata.
Pe de alta parte, observatii foarte vechi au scos in edenta ca orice imobilizare duce la o pierdere rapida a substantei osoase, mai cu seama la segmentele imobilizate. Batrinii, mai mult decit subiectii de alte rste, sint expusi imobilizarii fie prin fracturi, fie, mai ales, ca urmare a unor
accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii importante etc.
In sfirsit, rstnicii cumuleaza si alti factori adjuvanti, nutritionali (malabsorbtie, mal
nutritie cu efecte carentiale proteinice-calorice, ta-minice), tulburari circulatorii.
De aceea osteoporoza este definita, mai ales ca o reactie a osului la un numar mare de influente nocive, nefiind generala niciodata de o cauza unica; cel mai adesea, rezulta din efectul aditiv al rstei inaintate, al reducerii actitatii fizice, al tulburarilor hormonale, la care se pot adauga factori disnutritionali si circulatori, toate aceste situatii fiind intilnite in aceasta asociere, mai ales la rstnici.
Pot fi trecute in resta si alte modalitati de definire a osteoporozei, deoarece permit o mai buna intelegere si fixare a caracteristicilor acesteia.
Astfel, unii autori considera osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care in formele cele mai severe determina o incompetenta mecanica a scheletului generatoare de leziuni fracturare. Altii sint de parere ca osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum sub o valoare critica, care permite inca o functie mecanica normala a acesteia, iar altii, mai simplu, ca ar fi vorba de o diminuare a masei osoase sub pragul de fractura.
Osteoporoza este, in esenta, o atrofie osoasa caracterizata printr-o afectare egala a celor doua componente ale osului (substanta organica fundamentala si substanta minerala), atrofie care porneste de la alterarile fiziologice, adica cele senile, considerate procese normale, pina la forma patologica.
Impresia ca osteoporoza este, in marc masura, o stare mai ales fiziologica, ce isi schimba acest statut numai in momentul cind genereaza modificari patologice (fracturile), este intarita si de faptul ca subiectii nu resimt in nici un fel, nu acuza rarefierea substantei osoase; de aceea si diagnosticul, in afara stadiului fracturilor, nu este usor de pus. in mod practic, un subiect nu se adreseaza medicului pentru o simptomatologie tinind de o osteoporoza. Si totusi, diagnosticul trebuie pus inainte de a aparea efectele patologice, pentru ca permite instituirea masurilor terapeutice si a profilaxiei efectelor patologice.In cele mai multe cazuri medicul intra in joc cind apare o deficienta mecanica, adica fractura unui segment al scheletului devenit fragil; in acest moment boala capata o expresie clinica edenta. Este ceea ce numesc unii autori "stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai tirziu, de un alt stadiu caracterizat prin: detasarea corpilor vertebrali, reducerea inaltimii scheletului, malpozitia coloanei vertebrale, care toate duc la o suprasarcina a musculaturii posturale si consecutiv, in cazurile inaintate, ca
urinare a insuficientei statice a scheletului se poate instala o invaliditate partiala sau totala.
Desi in practica diagnosticul este totdeauna tardiv si fundamental doar atunci cind este pusa in edenta o diminuare a densitatii radiologiei' a tesutului osos, este necesar efortul unui diagnostic precoce. Acesta est' daca elementele clinice si elementele radiologice sint inter-
pretate coreei si corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiectii rstnici, unde clementele clinice se pot pierde in multiplele suferinte minore, variate, atribuite rstei. Totusi, urmatoarele elemente clinice pot determina suspiciunea unei osteoporoze si cautarea, spre confirmare, a elenicnlelor radiologice: dorsalgii, relaxari musculare, cifoza, micsorarea inaltimii, scurtarea trunchiului, aparitia unui pliu cutanat transversal,
abdomen rotunjit. Elementele radiologice sugestive sint: hipertranspa-renta, structura trabeculara a corpilor vertebrali, biconcatatea platou-rilor vertebra le, deformarile corpilor vertebrali (microfracturi, tasari), textura ingusta a spongioasei. in acest stadiu, testele biologice (V.S.H., hemograma, electreforeza, calcemia, fosforemia) sint de obicei normale.
Examenul simultan al meolismului osos (calciu, fosfatii anorganici, fosfataza alcalina), la care se pot adauga electroforeza si imunoelec-troforeza, pot permite diagnosticarea altei afectiuni scheletice sistemice si, ulterior, prin excludere, se poate pune diagnosticul do osteoporoza.
Localizarea fracturilor este conditionata intr-o anumita masura de rsta. Astfel, la femeie intre 50 si 60 de ani, fractura de natura osteo-porotica este mai frecventa la incheietura miinii; in jurul rstei de 70 de ani predomina fractura vertebrelor pentru ca dupa 70 de ani, fractura de col femural sa dena cea mai frecventa; la barbat aceeasi predominanta, cu o intirziere insa de 1015 ani.
Formele clinice de osteoporoza intilnite la rstnic sint fie forme primitive (osteoporoza postmcnopauza, osteoporoza presenila, osteoporoza senila), fie forme secundare (osteoporoza de imobilizare). Osteoporoza se poate intrica in grade variabile cu aspecte de osteomalacie si osteodis-trofie. O alta clasificare distinge osteoporoze generalizate, difuze (osteoporoza senila), osteoporoze localizate (trunchi,
coloana vertebrala, bazin), formele presenile si postmcnopauza si osteoporoze regionale (atrofia osoasa dupa imobilizare).
Profilaxie. Tratament. Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei senile prin identificarea si eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici determinanti si favorizanti. Daca factorul rsta nu poate fi influentat, se poate actiona asupra celorlalti factori si anume activarea fizica, corectia hormonala, a tulburarilor de nutritie si a celor circulatorii.
Fata de populatia osteoporotica rstnica, scopul 'erapeutic este de a mentine sau de a deplasa subiectul in afara unui risc de fractura. Potrit acestui principiu, profilaxia si tratamentul osteoporozei se identifica cu profilaxia fracturilor.
Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea unei actitati fizice, chiar modesta; aceasta permite sa se limiteze deperditia osoasa prin efectul osteoformator al miscarii.
De altfel, la rstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sint in prezent de natura fizicala (fizioterapie, kineziterapie), incluse in cadrul mai larg al reabilitarii (recuperarii).
Practic, tratamentul osteoporozei inseamna tratamentul care se instituie in stadiul fracturilor.
Etarea imobilizarii prelungite dupa o fractura si mobilizarea precoce constituie primul act al acestei terapii.
Dupa depasirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adica intre 10 zile si 3 saptamini, subiectului i se impune un program de
gimnastica special condus, orientat in directia cresterii mobilitatii si a fortei musculaturii, in special a celei dorsale. Acest program se executa o data sau de doua ori pe zi, in medie cite 10 minute pe sedinta si trebuie sa cuprinda initial un instructaj, din care sa reiasa ce miscari trebuie etate si ce miscari sint indicate in actitatea cotidiana ulterioara. Concomitent se instituie un
regim alimentar echilibrat, se combat durerile cu antialgice, indometacinul dovedindu-se util.
Ideal ar fi sa se obtina o disciplina de postura adaptata fiecarui bolnav, dar experienta a aratat ca acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele in rsta, deoarece inseamna abandonarea micilor lor "placeri si obisnuinte cotidiene" si un control constient al oricaror miscari, de unde necesitatea in aceste cazuri, si a interventiei unui psihoterapeut. De altfel reabilitarea se prescrie si se executa in echipa: omnipractician-geriatru, recuperator-kinetoterapeut. Un control riguros
cardiovascular este totdeauna necesar, pentru a corela dozarea intensitatii miscarii si cantitatii de efort cu posibilitatile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate atit fiziologic, cit si ca urmare a imbolnarilor frecvente la aceasta rsta.
Pe de alta parte, performantele subiectilor in actitatea lor obisnuita sint foarte limitate in aceasta faza, ca urmare in special a lentorii miscarilor; de aceea, pentru a favoriza mentinerea corecta a corpului, corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util si poate fi fixat printr-o banda pentru a creste presiunea intraabdominala.
A doua latura a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesului osteoporotic.
Pornind de la premisa ca osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distructia osoasa crescuta si formarea diminuata a osului, tratamentul trebuie sa aiba drept obiectiv inhibarea distructiei si favorizarea formarii osului.
Cind osteoporoza este clinic manifesta, adica pragul de fractura este depasit, osul a pierdut, intr-o proportie de peste 50o/0 substantele sale componente. in aceasta faza inhibitorii distructiei nu mai sint suficienti; cel mult pot sa prena extinderea osteoporozei, indicatia majora and-o substantele care stimuleaza formarea, stimulentii osteoblastelor.
Din inhibitorii distructiei osoase estrogenii sint indicati in osteoporoza postmenopauza; tratamentul substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce si
riscul cardiovascular si al cancerului genital la femeie, prelungind speranta de ata (Hesch si colab.).
Un alt inhibitor al distractiei osoase este si calciul in doze mari, caci numai dozele mari de calciu permit pozitivarea bilantului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat in special in caz de
regimuri carentate. Terapia calcica are insa si limite; o administrare de calciu pe termen lung poate expune persoanele rstnicc la procese de calcifiere arteriala sau renala. In principiu, tamina D si meolitii acti ai acesteia actioneaza de aceeasi maniera. Ei stimuleaza absorbtia intestinala de calciu si fosfati si asigura un bilant mineral echilibrat si chiar pozitiv pentru o perioada de timp. Teoretic, aceste preparate sint preferate administrarii unice de calciu, desi in practica rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune
Mai recent se folosesc alte preparate care inhiba liza osoasa, de tipul calcitoninei. Acest preparat ar fi indicat mai ales in pierderile rapide de masa osoasa prin imobilizare la pat.
Preparatele care stimuleaza formarea osului sint anabolizantele (an-drogenii modificati), care insa nu au confirmat sperantele, singurul efect fiind ameliorarea functiei musculare; teoretic, hormonul de crestere
parathormonul
ar determina cresterea meolismului osos, dar utilizarea in practica este limitata de cantitatile mici de care se dispune.
Singurul care s-a dovedit util in practica, ca stimulent al osteoblaste-lor este fluorura de sodiu; la aproximativ 2/3 din bolnai tratati cu fluor, nu se mai observa fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar
radiologie structura osoasa apare mai intarita, ca o hipertrofie osoasa; uneori apar inconveniente majore care-i anuleaza avantajele: tolerabili-tatea gastrica dificila la subiectii cu suferinte digestive (ulcer gastric, gastrite), dureri osteoarticulare si chiar microfracturi localizate la membrele inferioare si ramurile pubiene.
In concluzie, tratamentul osteoporozei se bazeaza, in primul rind, pe recuperarea actitatii fizice prin procedeuri de
gimnastica medicala si exercitii de postura, la care se poate adauga si un tratament medicamentos indidualizat de la caz la caz si in functie de toleranta: estro-geni, calciu in doze mari, calcitonina, fluorura de sodiu.
