In amiloidoza simptomatologia clinica corespunde cu indarea venlriculilor; din acest moment depunerile amiloidice interfereaza functiile cardiace.

A. Pomerance

Amiloidoza zisa senila, pina nu de mult o entitate mai ales anatomo-patologica, in prezent tinzind tot mai mult sa capete si un mai pronuntat contur clinic, nu poate fi disociata de problematica cordului zis .senil, complex simptomatologie in care detine o pondere importanta, alaturi de senescenta fiziologica si ateroscleroza.
De aceea ,se impune ca medicul practician si geriatrul sa fie bine familiarizati cu principalele aspecte ale acestei probleme, asa cum apar ele in prezent, in lumina ultimelor achizitii. S-a obsert o frecventa a prezentei amiloidului in inima, direct proportionala cu cresterea numarului de ani ai pacientului examinat, ajungindu-se ca la deceniile de virsta mari (peste 80 de ani) prezenta amiloidului sa fie aproape constanta. in realitate, asa cum sustinea si Y. Grosgogeat afectarea cardiaca arc doua infatisari:
a amiloidoza cardiaca senila, fara o expresie clinica strict specifica, incadrata in procesul general de imbatrinire si greu de disociat de acesta (care formeaza in principal obiectul acestui modul);
A amiloidoza cardiaca

"boala"

care survine in jurul virstoi de 50 de uni, in general in cadrul unei amiloidoze primitive, numita inca si forma arteriolo-cardiodigesti.
Cercetari necroptice au pus in evidenta infiltrate amiloide la virst-nicii care s-au plins in timpul vietii de p simptomatologie nespecifica si la care diagnosticul de amiloidoza cardiaca nu putea fi nici macar suspectat antemortem. Pomerance a gasit amiloidoza cardiaca in 12,5% din cazurile de deces peste 70 de ani si 50% peste 90 de ani, in timp ce Mu-samall mentioneaza 36%. O proportie foarte ridicata (90%) gaseste Ag-wartz la peste 65 de ani.
O alta statistica clin 1978 mentioneaza prezenta depozitelor de ami-loid cardiac la 32% din bolnavii decedati peste 80 de ani si la peste 55% la virstnicii trecuti de 90 de ani. Walford insa, citat de Y. Gandin, sustine ca 80% din .persoanele peste 80 de ani sint purtatoare de infiltrate amiloide, buna parte din ele fiind cardiace. Un fapt de obsertie cert este ca in cazurile de senilitate manifesta clinic depunerile de amiloid se fac in egala masura in inima si in creier. Tactismul acestor tesuturi pentru amiloid, in cadrul procesului de senescenta, nu poate fi intimpia-tor. De mentionat mai ramine si faptul deosebit de semnificativ ca aparitia amiloidului, ca o tulburare a tesutului mezenchimal are o frecventa ce nu se leaga de sex. Totusi, in privinta amiloidozei cardiace a virstni-cului, B. Steinmann afirma ca frecventa este la barbati intre 0,11% din totalul virstnicilor si reprezinta afectarea de circa 1,53 ori mai mult deeit la femei. Este foarte posibil ca incarcatura patologica a batrinuiui, riata si avind multe fete, rezultat al intricarii patologice, sa estompeze si chiar sa ascunda o simptomatologie cardiaca revelatoare de amiloidoza. Acest fapt genereaza delicate probleme de diagnostic clinic si de orientare terapeutica, ceea ce impune de la sine sensibilizarea medicilor, care se ocupa de asistenta geriatrica, in privinta unei patologii existenta, dar ignorata, ca cea subliniata anterior.
Amiloidoza cardiaca a virstnicului (senila) pare sa fie o entitate cu totul particulara, care este posibil sa se lege de defectele imunitare ale imbatrinirii.
Forma clasica de amiloidoza cardiaca riaza potrivit descrierilor diferitilor autori: exista opinii diverse de clasificare, majoritatea tinind de aspectul clinic al afectiunii. Garcia sileste cinci forme de amiloidoza cardiaca: 1) cu insuficienta cardiaca ireductibila; 2) forma senila; 3) cu lou clinic do pericardita constricti; 4) cu lou de afectare lvu--lara; 5) cu hipertensiune ortostatica. De cele mai multe ori afectarea amiloidica a inimii nu este suspectata decit ca un ultim diagnostic, tocmai datorita loului clinic inselator, nespecific, mimind alta afectiune. Atunci cind suspiciunea clinica exista, se recurge la una din tehnicile de laborator cele mai revelatoare, biopsia.

Terry, citat de St. Niculescu, potrivit conceptiei ca amiloidoza se-nescentci ar fi o paraamiloidoza care creste ca frecventa cu virsta, a dovedit existenta depunerilor de amiloid si in boala Alzheimer. Primele localizari se fac in sistemul nervos si meninge, in aparatul cardioscular si in pancreas.In diagnosticul general al amiloidozei nu exista decit o singura modalitate de investigatie de certitudine: punctia bioptica. De cea mai mare importanta practica, asa cum sustine J. F. Camilleri, s-a dovedit biopsia
rectala, deoarece accesul la mucoasa este simplu, dar biopsia trebuie sa fie suficient de profunda pentru a p2indo submucoasa unde sint, de regula, detecile depozitele amiloide. Materialul obtinut este supus unor teste de colorare mai mult sau mai putin elective pentru amiloid. S-a constatat ca dupa virsta de 7080 ani, la subiectii normali clinic, nivelul precursorului proteinei A amiloidiee (S AA) din ser creste semnificativ (fie prin sinteza crescuta, fie prin defect de caolizare).
Patogenia amiloidozei a fost schitata mai bine abia dupa modelele producerii ci experimentale. Initial, se modifica echilibrul normal proteic al singelui (disproteir.emie), ceea ce permite infiltratia spre tesuturi a proteinelor degradate. Anumiti factori favorizanti locali determina fixarea unor proteine din plasma, mai ales cele apartinind excesului de glo-bulina. insumarea factorilor imunologici nu este de neglijat. Sint incriminati factorii celulari, indeosebi fiind vorba de plasmocitc. Plasmoci-tele elaboreaza, prin mecanism imunologic, imunoglobuline circulante sau glicoproteine care singure, sau in combinatie cu alti factori, polime-rizeaza sau precipita in spatiul interstitial. Un rol insemnat il joaca permeabilitatea capilara crescuta si depolimerizarea substantei fundamentale. Un rol fiziopatologic i se recunoaste glandei suprarenale, un alt rol, insuficient elucidat, revine factorilor genetici si, de asemenea, unor mecanisme imunologice.
Remarcabil ramine faptul ca la virstniei exista o relativ frecventa prezenta a "paraproteinelor" si o plasmocitoza medulara.
Nu a fost pus in evidenta inca un mecanism cert de formare si depozitare de amiloid in inima. Se pare ca depozitele initiale intereseaza celulele miocardice si capilare. Amiloidul apare deci la inceput intracelu-lar, ca o secretie de proteina din care rezulta preamiloidul amorf, iar apoi trece extracelular .si ia forma fibrilara. Klomperer pretinde ca amiloidul s-ar depune in substanta fundamentala, Roussy si Mathews ca are afinitate pentru tesutul reticulo-endotelial. Dupa depozitarea amiloidu-lui in spatiul interstitial, celulele miocardice incep sa fie inlocuite treptat cu fibrilele amiloide. Unii autori au pretins ca distributia initiala a depozitelor de amiloid se face in sele mici si mijlocii, si anume in straturile adventiceal si subintimal.
Structura fibrilara a amiloidului permite, prin permeabilitatea sa, schimburile nutritive, care se fac prin traversarea amiloidului, dar si absorbtia sau fixarea chimica a numeroaselor substante de tranzit, cum ar fi proteinele, polizaharidele, colorantii.
Anatomia patologica a inimii amiloide se poate rezuma macroscopic la cite date esentiale: greutatea inimii este in general crescuta, inima este hipertrofiata, cu volum global marit, atunci cind amiloidul este diseminat difuz, cu vizibilitate a depozitelor de amiloid, dispuse in pete sau benzi, cu tendinta de a prinde pericardul si mai rar lvulele.
Acumularea amiloidului in inima rstnica este prima oara vizibila in endocardul atrial sting, de obicei chiar deasupra lvulei mitrale.
Depozitele de amiloid apar ea noduli galbeni, translucizi, putin proeminenti, vizibili cu ochiul liber, care vireaza in albastru-negru la aplicare;1, de Lugol si acid sulfuric diluat. Hod Kinson si Pomerance pretind ca la jumatate din cazuri amiloidoza s-ar limita la urechiusa stinga.
Si alti autori au constatat ca depozitele sint mai frecvente la ure-chiuse si 1,1 atrii (50%) decit la ventriculi (16,5%) (Pomerance); peste 90 de ani: 84% depozite atriale si 50% depozite ventriculare. St. Nieu-lescu face urmatoarea sistematizare anatomopatologica: 1)

infiltratie difuza interstitiala miocardica; 2)

amiloidoza multifocala interstitiala masi; 3)

amiloidoza cardiaca difuza interstitiala masi (pseudohiper-troi'ica); 4)

amiloidoza ramurilor coronare mijlocii si mai mici, intra-musculare si epicardiee. Alte leziuni sculare amiloidozioe ax fi mai frecvente in media, intima si uneori adventicea aortei, asociate adesea cu elemente de ateroscleroza.
Multi bolnavi cu amiloidoza cardiaca, senila ansata au depozite similare in sele pulmonare si in membranele capilarelor alveolare; amiloidoza pulmonara nu da nastere la simptome clinice.In alte cazuri se pot asocia depuneri sculare in arterele mici si venele tractului digestiv. S-a obsert ca amiloidaza seniia nu afecteaza aproape niciodata glomerulul renal, sinusoidele hepatice-, parenchimul splenic. Nu exista predispozitii cunoscute drept cauze ale amilodozei car-diace senile si nu exista nici o doda convingatoare ca infectiile cronice sau neoplaziile pot juca un rol in geneza acesteia.
Pomerance si Schwartz considera ca desi amiloidul poate fi gasit in toate timentele inimii, preponderent par sa fie afectate partile anterioare si stingi. Cel mai des, amiloidul s-ar alia in spatiul int< tial, intre fibrele musculare. inca de multa vreme Diony a atras i tia asupra posibilitatii existentei unor placarde, arteriosclerotice, avind si caracter amiloid, ceea ce sugereaza o corelatie morfologica amiloid-arterioscleroza.
L. S. Ferugio si colab. obser doua modalitati de dispunere a amiloidului interstittal: difuz (95%) si circumscris. La aproximativ 70%. din cazurile studiate a gasit infiltratie amiloida coronariana. Tot el mai obser ca venele cardiace sint interesate mai putin grav decit arteriol Le
Aspectul clinic al amiloidozei cu interesare cardiaca la virstnici trebuie cunoscut de medicul practician pentru incidenta sa mare si mai ales pentru o mai buna orientare diagnostica in loul complex al suferintelor inimii senile.In cazul amiloidozei cardiace la virstnici, descrisa prima oara de Soyk, diagnosticul poate fi presupus in contentul urmatorilor factori: virsta peste 70 de ani, absenta anginei pectorale si a infarctului de mi card, eardiomegalie, insuficienta cardiaca progresi, refractara la digital ici- in 5095% cazuri si microvoltaj pe electrocardiograma. Nu trebuie uitat insa faptul ca la virstele inaintate mai exista si alti factori care influenteaza starea inimii (hipertensiunea arteriala, ateroscleroza coronariana etc). B. Steinmann afirma ca electrocardiograma furnizeaza urmatoarele date: voltaj scazut (80%), extrasistole (3286%), tulburari de conducere (3439%) R absent in Vx si V, (4652%), sugerind un aspect Mir!, anieroseptal mai vechi si deviere axiala la stinga (62%). Simptomatologia clinica corespunde cu indarea ventricul'ilor; din acest moment depunerile de amiloid interfereaza functiile cardiace.
In diagnosticul amiloidozei in general si al celei cu localizare cardiaca la virstnici in special, se poate recurge la o suita de investigatii in celor specifice aparatului cardioscular, majoritatea neputind fi facute de rutina.
Dintre probele uzuale de laborator s-au cautat date orientative diagnostice in V.S.H., glicemic, uree sangvina, creatininemie, colesterolemie, testele meolismului proteic. B. Theodorescu a gasit o crestere relati a .i'l'a-globulinelor si a beta-globulinelor.In general, evolutia amiloidozei cardiace este nefavorabila, chiar ;-ru, cu exitus riabil intre cite luni (45 luni) si eiti ani (maximum 16 ani) de la instalarea insuficientei cardiace. Moartea survine prin m pulmonar acut, colaps, sincopa cardiaca.
Dintre factorii agranti care grabesc evolutia nefavorabila sint de an ritit malnutritia, asociata cu virsta inaintata, ceea ce presupune existenta hipoproteinemiei, a hipotrofiei hepatice si diminuarea rezistentei organismului. Braunstein este de parere ca malnutritia nu ar fi decit un factor accelerator al unei amiloidoze deja constituita. Un rol defavorabil ii joaca si fixarea la virstnici a amiloiclului in alte organe importante, mai ales in creier si pancreas (insulele Langerhans).
Pina in prezent terapia incercata in amiloidoza cardiaca a ramas iluzorie sau cel putin paliati, cu rezultate pasagere sau intamplatoare. Multe formule terapeutice propuse sini contraindicate la virstnici. J menele de insuficienta cardiaca nu pot n stapinite prin digitalizare, bolnav i dezvoltind precoce semne de intoxicatii la doze subliminale, cu atit mai precoce cu cit sint mai in virsta. Diureticele nu sint eficace. S-a incercat corticoterapia, dar nici aceasta nu a adus ameliorari; dimpotri, S-a constatat ca atit ACTH cit si cortizonul favorizeaza depunerea ami-loidului. Tratamentul anticoaguiant este riscant. Se pare ca numai vitamina C ar inhiba depunerea amiloidului. In concluzie, pe baza cunostintelor acumulate pina acum despre ami- loi loza cardiaca, se poate conchide ca amiloidoza-boala este relativ rara, diagnosticul clinic neputind ii decit presupus pe baza anumitor simptome tive dar, este cu mult mai frecventa la virstnici. asa cum o demonstreaza tarile anatomo-patologice sistematice efectuate la virstnicii
decedati.
Diagnosticul clinic de certitudine nu este posibil, neexistind simpto-'ogio specifica, in genere minora in majoritatea (uzurilor. Se poate SCta amiloidoza cardiaca in fata urmatorului context clinic: persoane peste 70 de ani, care dezvolta o insuficienta cardiaca progresi, insensibila la terapia digitalica, care arata pe electrocardiograma microvoltaj al complexului QRS in deritiile standard, in sfirsit, care asociaza si scadere ponderala, atunci eind toate acestea nu au alte cauze evidente.
Amiloidoza cardiaca in general si a virstnicului in special, manifesta potrivit datelor studiilor facute, o tendinta de crestere in ultimele decenii, crestere pusa de unii autori in relatie cu folosirea larga in terapeutica in ultimul timp a antibioticelor si corticoizilor. Ea apare cu o frecventa cu atit mai mare, cu cit virsta este mai inaintata, nearatincl diferentieri legate de sex, dar frecventa reala este greu estimabila in lipsa unor largi studii sistematice bazate pe dale anatomo-patologice, singurele care permit un diagnostic de certitudine.
La virstnic pare mai frecventa amiloidoza difuza intorstitiala cardiaca, forma circumscrisa sau multifocala fiind mai rara; sin.t afectate si sele mari, cum este aorta; alte localizari asociate localizarii cardiace sint, potrivit majoritatii autorilor, cerebrale si panereatice; celelalte localizari extracardiace

cutaneo-mucoase, ganglionare, viscerale sint mai ales expresia amiloidozei primitive sistematizate.
Amiloidoza cardiaca a rstnicului pare integrabila modificarilor zise senile ale inimii in senescenta, intricindu-se poate mai mult decit se considera, cu intimitatea proceselor de senescenta, cu deosebire cu mecanismele imunologice ale imbatrinirii.In sfirsit, nu se cunoaste inca mecanismul amiloidogenezei si nu exista nici o terapeutica specifica eficace.