Radioterapia reprezinta utilizarea terapeutica a radiatiilor ionizante. Originile sale dateaza de la inceputul secolului, dupa descoperirea razelor X de catre W. Rontgen (1895) si a radiului 226, de catre P. si M. Curie (1898). Radioterapia este in principal utilizata in cancerologie pentru tratarea, in combinatie sau nu cu chirurgia si/sau chimioterapia, a tumorii primiti si a adenopatiilor satelite. Radioterapia moderna s-a dezvoltat din 1950, dupa aparitia aparatelor cu energie inalta si dupa inlocuirea radiului 226 cu radioelemente artificiale. Trei tehnici sint - practicate actualmente: teleradioterapia sau radioterapia transcutanata, care utilizeaza fascicule de radiatii care penetreaza tesuturile trarsind pielea, curieterapia, care consta in imtarea de surse radioacti inchise in tumoare sau in contact cu aceasta, intr-o cavitate naturala, si, in fine, radioterapia meolica, care utilizeaza radioelemente administrate sub

forma lichida.

O radioterapie are drept obiectiv eliberarea unei doze suficiente la volumul-tinta tumoral, protejind organele critice cine. Doza absorbita . este exprimata in grays (1 Gy = 1 J/kg de materie). Dozele necesare pentru controlul bolii sint de 20 - 35 Gy pentru un seminom testicular, de 30 - 45 Gy pentru un limfom, de 65 - 75 Gy pentru un carcinom si de 70 -80 Gy pentru un sarcom. Tumorile cu volum limitat sint mai radiosen-sibile si dozele de mai sus pot fi astfel reduse, in cazul in care cancerul a fost operat in prealabil. Iradierea determina in tesuturile sanatoase reactii precoce care sint rersibile in citeva saptamini: radiodennita acuta, marcata printr-un eritem, o descuamare si o epilare, radiomucita acuta, care se manifesta printr-un enantem, false membrane, dureri, hipoplazie ; medulara care determina scaderea numarului de leucocite, de plachete si de hematii, etc. De fapt, doar reactiile tardi, care pot aparea la sfirsitul mai multor luni sau ani, si care sint putin rersibile, reprezinta adevaratul factor limilant al radioterapiei: radiodennita cronica, marcata de o piele fina, uscata, atrofica, cu cuperoza, mielila radica, nefrita cronica, fibroza pulmonara etc. Acest risc de aparitie al complicatiilor a deter-i minat fixarea unor doze limita pentru fiecare tesut: 70 Gy pentru piele, a 45 Gy pentru maduva spinarii, 20 Gy pentru rinichi si pentru plamini etc. Actiunea radiatiilor ionizante in tesuturi este la inceput fizica, apoiI chimica si in final biologica. Particulele incidente determina ionizarea aatomilor celulari. Electronii eliberati astfel distrug moleculele formind | radicali liberi, elemente insile, capabile de a leza moleculele nobile ! ale celulei, in particular acizii nucleici responsabili de diviziunea celulara si de sinteza de proteine. Aceste leziuni nucleare fie pot provoca moartea celulei, fie pot fi reparate mai mult sau mai putin complet. Ca regula I generala, tesuturile sanatoase au o capacitate de restaurare si de prolife-| rare mai mare decit populatiile tumorale intre sedintele de iradiere. De | aceea, pentru a beneficia de acest efect diferential, doza totala este i fractionata si etalata in timp:
Astfel, este clasica efectuarea a 5 tratamente de 2 Gy pe saptamina, adica o doza totala de 10 Gy.

Teleradioterapia

Aparatele de radioterapie superficiala utilizeaza tuburi de raze X de maximum 300 kV; energia lor slaba face ca acestea sa nu mai fie utilizate decit pentru cancerele cutanate (maximum de doza la suprafata, randament scazut in profunzime). Aparatele de telecobalt contin o sursa de cobalt 60, care emite fotoni gamma de 1,25 MeV; proprietatile fasciculelor lor (maximum de doza la 4 mm sub suprafata, randament in profunzime relativ crescut) fac ca aceste aparate sa fie bine adaptate pentru tratamentul tumorilor capului si gitului, ale sinului si ale membrelor. Ele tind actualmente sa fie inlocuite de acceleratoare liniare, care furnizeaza fotoni X de 4 - 6 MV. Acceleratoarele liniare produc electroni de energie cuprinsa intre 6 si 32 MeV, sau fotoni X de energie maximala de 25 MV. Caracteristicile fotonilor X de 10 MV sau mai mult (maximum de doza la mai multi cm sub suprafata, randament in profunzime foarte ridicat) fac ca aceste aparate sa fie adaptate tratamentului tumorilor toracelui, abdomenului si pelvisului. Proprietatile balistice ale electronilor fac ca acestia sa poata fi utilizati pentru tratarea volumelor-tinta superficiale, in special daca acestea sint situate in fata unui organ critic (maduva spinarii, de exemplu). Ciclotroanele sint aparate complexe si costisitoare care produc particule grele ce prezinta un interes biologic (neutroni) sau balistic (protoni): ele sint rezervate tratamentului tumorilor rare si dificil de iradiat (melanoame oculare, sarcoame ale bazei craniului etc). Toate aparatele au un colimator ale carui falci mobile delimiteaza fasciculul si ii determina dimensiunile; forma lor, rectangulara sau patrata, poate fi modificata de masti standardizate sau personalizate, plasate sub colimator. Radioterapia moderna presupune in plus o dotare tehnica importanta: un tomodensito-metru pentru reperarea volumului tumoral si a organelor critice, un simulator, aparat de radiodiagnostic care permite centrajul fasciculelor, un sistem informatic, pentru a efectua dozimetria, adica vizualizarea distributiei spatiale a dozei si calcularea timpilor de tratament. Radioterapia este efectuata prin mai multe fascicule conrgente, ale caror dirnensiuni, pozitie si pondere sint determinate pentru a elibera o doza Omogena tumorii si pentru a proteja organele critice: de exemplu, o poarta de intrare anterioara, una posterioara si 2 laterale, dreapta si stinga. Calitatea contentiei bolnavului este, in fine, esentiala; pozitionarea si imobilizarea bolnavului sint asigurate de accesorii indispensabile unei bune reproductibilitati a tratamentului: fascicule-laser, craniostat, masti termoforme etc.

Curieterapia cu surse inchise
Aceasta utilizeaza surse de iridiu 192 sau de cesiu 196, suficient de miniaturizate pentru a asigura o incarcatura diferentiata. Tuburile sint imtate in blocul operator, sub anestezie, apoi sursele sint incarcate aici, dupa controlul radiologie al aplicarii si dozimetrie. Imtarea tuburilor se poate face deci cu toata minutiozitatea dorita, caci se efectueaza in atmosfera neradioactiva. incarcarea surselor de radiatii poate fi manuala sau automatizata printr-un proiector. Dispozitia surselor se supune unui sistem previzionar, numit sistemul Paris. Curieterapia se efectueaza cu debit scazut (0,4 - 2 Gy/h) sau cu debit inalt (> 12 Gy/h). Ea poate fi exclusiva sau completata cu o iradiere externa. Ea se adreseaza cancerelor de volum mic, bine delimitate si usor accesibile tehnic: uter, cavitate bucala, orofaringe, piele, sin, ca etc.

Curieterapia meolica

Tehnica putin raspindita, aceasta utilizeaza cel mai frecnt iodul 131, in anumite forme de cancer de tiroida; o doza de 100 mCi (milicurie) poate fi repetata de mai multe ori.
Radioterapia este implicata in tratamentul a aproximativ o jumatate din cancerele vindecate, fie exclusiv, fie in combinatie cu chirurgia sau chimioterapia: radioterapie preoperatorie sau, cel mai frecnt, postoperatorie, radioterapie precedind sau urmind unei chimioterapii. Ea este numita conservatoare atunci cind inlocuieste o terapeutica mutilanta: mamectomie, laringectomie, amputatie abdominoperineala etc. Desi este utilizata cel mai frecnt in scop curativ, pentru tratamentul unei tumori primiti si al primelor relee ganglionare, ea este de asemenea utilizata si pentru metastazele sau tumorile local prea avansate pentru a mai spera o vindecare, in scop citoreductor, decompresiv, antalgic sau hemostatic.
Radioterapia constituie obiectul multor progrese. Radioterapia corporala totala este destinata pregatirii unei alogrefe de maduva osoasa, pentru tratarea anumitor forme de leucemii sau de aplazii. Radioterapia cutanata totala prin electroni de 4 MeV este utilizata pentru tratarea micozelor si a altor citeva limfoame cutanate. Radioterapia multifractionata (mai multe fractii pe zi) permite cresterea efectului diferential si deci a eficacitatii terapeutice, pentru cancercle de faringe si laringe. Radiochimiolerapia, adica administrarea concomitenta a radioterapiei si a chimioterapiei, in special cu cisplatin, este dezvoltata pentru carcinoa-mele epidermoide ale taringelui, ale bronhiilor, ale esofagului si ale canalului anal. Radioterapia prin minifascicule (iradierea in conditie slereotaxica cu mai multe fascicule mici conrgente) permite tratamentul malformatiilor arterionoase sau al tumorilor cerebrale limitate dar inextirpabile. Radioterapia pevopevatorie consta in iradierea unei tumori profunde (rectale, pancreatice etc.) prin electroni, in cursul unei interntii chirurgicale, dupa indepartarea organelor critice (intestin, rinichi etc).