Tratamentele citostatice - greata si varsaturile

Complicatii gastro-intestinale

Disfunctiile gastro-intestinale la pacientii care au primit tratament policitostatic preoperator, induc malnutritie, dezechilibre volemice si hidroelectrolitice, accelerarea scaderii ponderale si exacerbeaza riscul infectiilor severe atat prin deschiderea unor surse intestinale, cat si prin scaderea imunitatii.

1 Greata si varsaturile

Cele mai des raportate ca efecte secundare de catre pacienti, sunt greata si varsaturile, acestea putand constitui motiv de limitare a dozei, care ar putea fi tratamentul de salvare a vietii. In caz de tratament paleativ pentru o boala incurabila, acestea produc tulburari electrolitice si de nutritie care scad supravietuirea.

Cei mai expusi riscului de greata si varsaturi severe sunt femeile, tinerii si pacientii care nu au consumat alcool.

Chimioterapicele care sunt cele mai emetogene nu sunt, de obicei, cele care produc si sindroamele inflamatorii ale mucoaselor tubului digestiv.

Chimioterapice emetogene in ordinea descrescatoare a emezei produse: (145)

• Cisplatin
• Dacarbazina
• Dactinomicina
• Ciclofosfamida
• Lomustin
• Carboplatin
• Doxombicin
• Daunorubicin
• Citarabine
• Procarbazine
• Etoposide
• Mitromicina
• Methotrexate
• Fluorouracil
• Hidroxiureea
• Bleomicina
• Vinblastina
• Vincristina
• Clorambucil

Medicatia antiemetica se adreseaza zonelor si mediatorilor cerebrali ai centrilor vomei: formatiunea reticulara laterala a maduvei, aria postrema din maduva, nucleul vagului, sistemul vestibular si centrii corticali. Neurotransmitatorii zonei trigger chemoreceptoare sunt dependenti de receptorii histaminei-l, dopaminei-2, si tip-3 serotoninici.

Blocarea receptorilor H1 si D2 prin fenotiazina, metoclopramid si butirofenone este utila pentru simptomele date de chimioterapicele slab si moderat emetogene. Antagonistii serotoninergici (ondansetron, granisetron) asociati cu corticosteroizi sintetici puternici (dexametazona) sunt destul de eficienti in regimurile moderat si inalt emetogene, dar pot fi si ei asociati cu canabinoide (nabilone) si benzodiazepine (lorazepam, alprazolam) pentru limitarea impulsurilor la nivelul sistemului limbic si centrilor corticali. Disforia limiteaza insa utilizarea canabinoizilor (marihuana), iar depresia respiratorie pe cea a benzodiazepinelor (146).

Sindromul tardiv de greata si varsaturi, care apare dupa 24 ore de la administrare este si mai greu de controlat.

Mai este descris alt sindrom, de anticipare a gretei si varsaturilor, declansat de ambianta spitalului, sunete sau mirosuri asociate cu seriile de chimioterapie, care poate fi prevenit mai ales prin terapia energica a gretei si varsaturilor de la prima serie de citostatice si administrarea midazolamului pentru efectul amnestic (147).

2 Inflamatiile mucoaselor:

Chimioterapicele din clasa antimetabolitilor, antibioticelor si alcaloizii de vinca sunt cele mai des implicate in efectele toxice la nivelul tractului digestiv: inflamatii, eroziuni, ulceratii, dar oricare dintre agentii citotoxici poate provoca oprirea multiplicarii si moartea celulelor din mucoase si pierderea functiilor epiteliilor.

Mucozita oro-faringiana, mergand de la eritem dureros la ulceratii, impiedica ingestia si creste riscul infectiilor sistemice, aceasta fiind un cumul al mai multor factori de risc si nu numai citostaticele: radioterapia concomitenta, infectiile orale/dentare preexistente, tehnica defectoasa de igiena orala, candidoza, boala periodontala, infectii cu citomegalo si herpesvirusuri.

Mucozita oro-faringiana, ca si cea esofagiana si gastrica, raspunde la tratamentul cu sucralfat, antireceptori H2 si inhibitori ai pompei de protoni, remisiunea venind odata cu refacerea numarului de leucocite, de obicei dupa 7-l0 zile (148).

Boala de reflux gastro-esofagian ( GERD ), ca si esofagita cronica Barrett constituie factor de risc pentru mucozite severe esofagiene, fiind agravate de varsaturile generate de toti agentii citostatici.

Inflamatia severa gastro-duodenala indusa de administrarea chimioterapicelor in artera hepatica pentru carcinoamele hepatice (5-FU, MMC sau MTX) raspunde si ea la terapia cu antiacide, antagonisti de receptori histaminici sau inhibitori ai pompei de proton. De asemeni trebuie proscrise consumul de: alcool, cafea, tutun, alimente grase si toate alimentele care genereaza simptome gastrice.

Intestinul subtire este frecvent afectat, prin pierderea functiei normale de reabsorbtie a celor aproximativ 7 l de lichid intestinal + electroliti secretati pe 24 de ore, putand determina diaree severa, chiar cu risc vital. Aceasta se poate asocia cu febra, sangerare, dureri periombilicale, simptome de ocluzie intestinala, fiind mai severe la pacientii cu rezectii gastrice sau intestinale sau la varstnici (149) .

Terapia consta in reechilibrare hidro-electrolitica, parenterala, opiacee de tipul codeinei si octeotride (analog de somatostatin) sau loperamid (150).

Tiphlita - inflamatia localizata a cecului, cu invazie bacteriana de la nivelul colonului, apare la peste 10% din pacientii cu neutropenie si enterocolita febrila. Durerea abdominala este situata in fosa iliaca dreapta, mimand apendicita acuta sau abcesul diverticular (151).

O forma mai severa de colita ulcerativa este ,,megacolonul toxic, caracterizat printrun diametru de peste 7 cm pe radiografia simpla abdominala a colonului in prezenta febrei (peste 38,5 oc), dureri, sensibilitate la palparea abdomenului, mai mult de 10 scaune/zi, cu sange in fecale si semne de toxicitate sistemica sau colita fulminanta. Colita fulminanta a fost asociata cu o multime de germeni patogeni: Sallmonella, Schigella, Campylobacter, Clostridium difficile si poate fi precipitata de opiacee, antibiotice, bariul pentru examenul radiologic, tulburari metabolice sau colonoscopia la pacientii cu inflamatii colonice anterioare (152). Diagnosticul si prognosticul este dat nu de diametrul colonului, ci de toxicitatea sistemica si de penetrarea celulelor inflamatorii in musculara colonului, ceea ce impiedica peristaltica normala, in timp ce digestia bacteriana a continutului intestinal produce CO2, care alaturi de azotul inghitit, destinde intestinul paralizat.

Terapia presupune aspiratia nazo-gastrica, repaus intestinal, hiperalimentare parenterala, repletia hidro-electrolitica, in special pentru potasiu, fosfati, calciu si magneziu, antibioterapie cu spectru larg, inclusiv pe germeni anaerobi, dar in mod special, consultul chirurgical (153). Examinarea repetata de catre acelasi chirurg, alaturi de radiografii simple, repetate, dar mai ales, ecografii abdominale de mare sensibilitate si specificitate sunt necesare pentru monitorizarea tratamentului, deoarece corticoterapia poate influenta raspunsul obisnuit la iritatia peritoneala si poate masca o perforatie.

Enterocolita bacteriana amoebica si pseudomembranoasa pot fi excluse prin examenul bacteriologic al fecalelor.

Pacientii care in 2-3 zile nu reusesc sa prezinte o ameliorare, cu sau fara cresteri ale diametrului colonului, au risc foarte mare de perforatie, sepsis si existus (154).