Transplantul medular si anestezia - anestezia pentru recoltarea maduvei osoase

Transtul medular si anestezia

Maduva osoasa transtata poate fi autologa sau allogenica. Transtul de maduva osoasa allogenica (BMT) este acum o terapie pusa la punct pentru neoplazii selectate si anumite afectiuni genetice, fiind indicata atunci cand este necesara ablatia totala a maduvei afectate pentru a vindeca pacientul care o primeste = recipientul. Reconstituirea sistemului hematopeetic si a celui imun se face cu maduva osoasa de la un donor compatibil HLA (human leukocyte antigen).

Transtul de maduva autologa este utilizat pentru anumite tumori solide si hemopatii maligne. Aceste afectiuni necesita doze foarte mari de citostatice, care induc mielosupresie severa si prelungita, iar recoltarea in prealabil a maduvei si infuzarea maduvei osoase autologe salvate permite o recuperare mai rapida a sistemului hematopoetic. Maduva recoltata poate fi si ea tratata in vitro antineoplazic.

Anestezia este implicata in doua etape la acesti pacienti, anestezia pentru recoltarea maduvei osoase si ingrijirea perioperatorie a pacientilor care deja au primit maduva autologa sau allogenica.

1 Anestezia pentru recoltarea maduvei osoase:

In cazul recoltarii maduvei allogenice donorul este de obicei, un pacient tanar si sanatos. Volumul maduvei recoltate este dictat de marimea receptorului, in mod uzual fiind de 10 ml /kg - greutate ideala a receptorului. Volumul de maduva recoltat este monitorizat si inlocuit cu solutii cristaloide sau transfuzii la fel ca si sangele pierdut. Managementul volemic este critic la donatorii mai ales copii, atunci cand volumul recoltat poate atinge si 1/3 din volumul lor sanguin (162).

Receptorii de transt medular allogenic primesc doze mari de citostatice si/sau iradiere totala corporala inaintea transtului pentru a preveni respingerea grefei, pentru a creea spatii in maduva si pentru eradicarea sau reducerea hemopatiei maligne. Maduva donatorului este recoltata dupa ce receptorul a primit o saptamana chimioterapie , iar maduva este administrata in aceeasi zi, inghetarea fiind contraindicata. Maduva recoltata poate fi si ea procesata pentru a obtine o depletie a celulelor T, astfel micsorandu-se riscul aparitiei bolii gazda-contra-grefa.

In general, maduva allogenica reface hematopoeza si leucocitele, eritrocitele si trombocitele mai rapid decat maduva autologa, ea furnizand si un nou sistem imun (163).

Pacientii care primesc transt medular cu maduva autologa necesita un management anestezic si mai individualizat, fiind de obicei varstnici, cu patologie acuta sau cronica asociata, legata sau nu de neoplazie. Repletia volemica si transfuzarea volumului medular, ca si a sangelui pierdut, se face strict, dupa un protocol stabilit cu intreaga echipa de transt.

Obisnuit, recoltarea maduvei incepe prin aspirarea din creasta iliaca anterioara, cu pacientul in pozitie decliva, cu fata in sus, iar cand cantitatea de maduva obtinuta scade, pacientul este intors cu fata in jos, si procedura se repeta din creasta iliaca posterioara. Sunt necesare aproximativ 300 de aspiratii printro multime de incizii, fiind indicata atat anestezia generala cat si cea regionala.

Dintre anestezice, doar protoxidul de azot este controversat, deoarece inhiba metionin-sintetaza, putand induce o hematopoeza megaloblastica, in functie de durata procedurii (peste 2 ore), de doza anestezicului, dar si asocierea cu Methotrexat, deficiente de folati sau vitamina B12.

2 Anestezia la receptorii de transt medular

Complicatiile dupa transtul de maduva hematopoetica , atat cele acute cat si cele cronice, pot avea implicatii in conduita anestezica la pacientii receptori (164). Sechelele depind de:

                  Regimul terapeutic utilizat pentru ablatia maduvei (radioterapie totala a organismului si/sau doze inalte de chimioterapie);

                  Intervalul de timp scurs de la transt ;

Mortalitatea in primele 100 de zile dupa transt poate atinge 30% in functie de boala de baza si de varsta.

Dozele mari de chimioterapice au toxicitati specifice pe multiple organe, iar iradierea totala poate induce hipotiroidism, identificat la aproape 50% din pacienti la 13 luni dupa transt.

Boala de rejet a grefei medulare este una din complicatiile majore, sechelele fiind disfunctii de organ severe, mai ales la nivelul plamanilor, ficatului, tractului gastrointestinal sau infectii severe, in contextul terapiei imunosupresive aplicate pentru boala de rejet.

Complicatiile acute pulmonare apar in primele trei luni dupa transt, dar si dupa 1-2 ani. Pneumonita interstitiala, rezultanta bolii gazda-contra-grefa, a radioterapiei totale sau infectiei cu citomegalovirus, poate ramane fara diagnostic etiologic la 1/3 din pacienti, avand o mortalitate de pana la 50-75% din cazuri. Pacientii necesita adesea ventilatie mecanica pentru insuficienta respiratorie cu hipoxie severa, tratamentul fiind mai ales suportiv, restrictie de fluide si steroizi imunosupresivi (ciclosporina) pentru boala de rejet.

In timpul actului chirurgical sunt necesare doze mari de steroizi.

La pacientii cu pneumonita interstiala acuta, care au supravietuit mai mult de un an dupa transt s-a descris o afectare pulmonara de tip restrictiv, cu teste pulmonare caracteristice: scaderea capacitatii vitale, a volumului pulmonar total si scaderea difuziunii CO (DLCO) si care s-a remis dupa 3-4 ani.

Din contra, pacientii care dezvolta tardiv, la 3-4 ani dupa transt, o afectare pulmonara de tip obstructiv, au teste functionale pulmonare modificate in proportie din ce in ce mai mare: VEMS si CVM, cu raport mai mic de 50%, ceea ce denota insuficienta respiratorie severa, fara sanctiune terapeutica.

Agentii citotoxici reprezinta o categorie vasta de substante antineoplazice ale caror efecte secundare severe, de multe ori, asupra organelor vizate de anestezie si actul chirurgical, trebuiesc profund cunoscute si depistate preoperator.