Tehnica imagistica introdusa in explorarea pancreasului de peste 20 de ani, si-a dovedit eficienta in special in diagnosticul diferential dintre carcinomul pancreatic si panreatita cronica (1). Utilitatea metodei nu trebuie subestimata, intrucat nici astazi, problema diagnosticului precoce al neoplasmului pancreatic nu a fost solutionata, marea majoritate a cazurilor fiind inca diagnosticate in stadii ce au depasit rezectia curativa. Unul din factorii importanti de eroare diagnosticata, il reprezinta si pancreatita cronica. Sa nu uitam ca marea majoritate a carcinoamelor ductulare cefalopancreatice genereaza in timp asa-numita 'pancreatita cronica din amonte\" de obstacolul tumoral canalar, frecvent constatata macroscopic la explorarea chirurgicala si aproape intotdeauna relevata de examenul microscopic al piesei de exereza.

Pe de alta parte, clasicul icter obstructiv, pierderea ponderala si durerile abdominale, nu sunt semne clinice patognomonice pentru cancerul cefalopancreatic, ele putand face tot atat de bine parte si din loul clinic al pancreatitei cronice. Variatele tehnici imagistice, nu pot face intotdeauna transant diagnostica diferential dintre cele doua afectiuni (vezi ecografia si tomografia computerizata), ele putand depista formatiunea tumorala pancreatica, ce poate fi de fapt o forma pseudotumorala de pancreatita cronica.
In celula la fel ca si glucoza, insa spre deosebire de aceasta,, dupa fosforilare nu va mai fi meolizata in continuare, ci se va acumula in citoplasma, devenind astfel un indicator fidel al intensitatii meolismului celular. Acesta este direct proportional cu concentratia citoplasmatica a FDG (1,2).
Tehnica. Dupa injectarea in vena cubitala a radiotrasorului, se asteapta 90\' (interval necesar atingerii fazei de platou a utilizarii intracelulare a glucozei), dupa care, tomograf computerul, va achizitiona si reconstitui imaginea focarelor emitatoare de pozitroni (respectiv de la nivelul tumorii pancreatice ale carei celule au captat si concentrat in proportie mult mai mare radiotrasorul, fata de tesutul pancreatic normal sau cel cu leziuni de pancreatita cronica), in urile axial, sagital si frontal (3).

Criteriul de afirmare a malignitatii il constituie o captare exacerbata focala a radiotrasorului, in raport cu valorile de captare considerate ca normale pentru tesutul studiat (in cazul nostru, pancreasul). Sensibilitatea si specificitatea TEP - FDG pentru diferentierea carcinomului pancreatic de pancretita cronica pseudotumoraia este de 96% si 100% (fata de CT spiral (81%, respectiv 89%)(4). Acuratetea acestei tehnici imagistice este atat de mare, incat, poate face inutil examenul citologic preoperator (3), avand in vedere marea specificitate. Reprezinta o alternativa viabila pentru detectarea tumorilor mai mici de 2 cm (5, 6).
In vederea sporirii acuratetei diagnosticului diferential dintre carcinomul pancreatic si pancreatita cronica focala, s-a recurs la suprapunerea imaginii oferite de CT conventional cu cea oferita de TEP -FDG (cu ajutorul unui software complex).
Procedeul se afla in faza de dezltare, insa perspectivele sunt
promitatoare (7).
Evident, in astfel de cazuri se recurge la examenul citologic prin punctie cu ac fin ghidat ecografic, tomografie sau efectuata in cursul laparoscopiei diagnostice. Dar asa, numai un rezultat pozitiv va fi relevant, cel negativ, neputand, exclude cu certitudine malignitatea, in acest context, TEP - FDG pare utila, in ciuda costului inca ridicat.

Si pentru categoria M, se pare ca TEP-FDG este superioara, avand posibilitatea de a confirma, de a certifica, metastaze hepatice omise sau doar suspectate in urma examinarii CT (8, 9). Nu acelasi lucru se poate spune insa despre evaluarea categoriei N, TEP-FDG avand aici valoare limitata (10).
Principiul tehnicii se bazeaza pe utilizarea unui analog al glucozei, marcat radioactiv (2 - [F18] - fluoro - 2 - deoxi - D - glucoza), cu ajutorul caruia sunt depistate cu mare acuratete focarele de glicoliza exacerbata caracteristica meolica a celulelor neoplazice Astfel, FDG va patrunde in celula la fel ca si glucoza, insa spre deosebire de aceasta,, dupa fosforilare nu va mai fi meolizata in continuare, ci se va acumula in citoplasma, devenind astfel un indicator fidel al intensitatii meolismului celular. Acesta este direct proportional cu concentratia citoplasmatica a FDG (1,2).

Tehnica. Dupa injectarea in vena cubitala a radiotrasorului, se asteapta 90\' (interval necesar atingerii fazei de platou a utilizarii intracelulare a glucozei), dupa care, tomograf computerul, va achizitiona si reconstitui imaginea focarelor emitatoare de pozitroni (respectiv de la nivelul tumorii pancreatice ale carei celule au captat si concentrat in proportie mult mai mare radiotrasorul, fata de tesutul pancreatic normal sau cel cu leziuni de pancreatita cronica), in urile axial, sagital si frontal (3).
Criteriul de afirmare a malignitatii il constituie o captare exacerbata focala a radiotrasorului, in raport cu valorile de captare considerate ca normale pentru tesutul studiat (in cazul nostru, pancreasul). Sensibilitatea si specificitatea TEP - FDG pentru diferentierea carcinomului pancreatic de pancretita cronica pseudotumoraia este de 96% si 100% (fata de CT spiral (81%, respectiv 89%)(4).

Acuratetea acestei tehnici imagistice este atat de mare, incat, poate face inutil examenul citologic preoperator (3), avand in vedere marea specificitate. Reprezinta o alternativa viabila pentru detectarea tumorilor mai mici de 2 cm (5, 6).In vederea sporirii acuratetei diagnosticului diferential dintre carcinomul pancreatic si pancreatita cronica focala, s-a recurs la suprapunerea imaginii oferite de CT conventional cu cea oferita de TEP -FDG (cu ajutorul unui software complex).Procedeul se afla in faza de dezltare, insa perspectivele sunt promitatoare (7).

LAPAROSCOPIA DE EVALUARE Sl STADIALIZARE IN NEOPLASMUL CEFALOPANCREATICIn ciuda spectaculoasei elutii inregistrate de tehnicile imagistice folosite in diagnosticul neoplasmului pancreatic, in ultimele doua decenii, un numar inca inadmisibil de mare de pacienti sunt supusi unor laparotomii a caror unica finalitate este doar explorarea. Ori, in aceste cazuri, fragile si cu speranta limitata de supravietuire, o 'simpla\" laparotomie exploratorie poate genera morbiditate si mortalitate perioperatorii uneori semnificative, pe langa alterarea calitatii vietii (si asa precara) si spitalizari indelungate (1,2).
Laparoscopia diagnostica, de evaluare si stadializare a neoplasmelor intraabdominale este imbratisata de tot mai multi adepti, in efortul de a reduce cat mai mult procentul de laparotomii exploratorii inutile (3-5).

Prima laparoscopie se pare ca a fost efectuata de Georg Kelling la Dresda in 1901, cu ajutorul unui cistoscop (6,7). in Statele Unite, Bernheim de la Universitatea Johns Hopkins, publica in 1911 primele rezultate ale 'organoscopiei\", efectuata de asemenea cu un cistoscop (2,8). in neoplasmul pancreatic, utilizarea sistematica a laparoscopiei diagnostice este adoptata pentru prima data de Cushieri, iar rezultatele publicate in 1978(9).
Avantajele pe care laparoscopia diagnostica le ofera in raport cu laparotomia exploratorie (dar si cu alte explorari costisitoare) sunt de necontestat.

Poate fi efectuata si in anestezie locala, nu impune o dieta stricta, inciziile parietale sunt minime (practic, punctii abdominale) si nu produce discomfort, mortalitatea este neglijabila (0,2% ativ cu 6% in cazul laparotomiei exploratorii), nu in ultimul rand reclama costuri mici, interventie de mica anvergura, practic nu necesita pansamente, necesarul de analgetice este minim, iar spitalizarea este scurta (o zi sau chiar externare in seara aceleasi zile) (6,10).
Indicatiile in neoplasmul pancreatic, deriva din 'insuficientele\" explorarilor anterioare. Numai laparoscopia diagnostica poate evidentia cu acuratete matastazele oculte (de la nivelul capsulei lui Glisson sau peritoneale, ce se pot si biopsia) si poate oferi un diagnostic citologic intraperitoneal.

Contraindicatiile, se pot suprapune cu cele din chirurgia deschisa: marile insuficiente viscerale (cardiaca, respiratorie, hepatica), insuficienta coronariana grava, coagulopatiile severe intraile (7,11). Evident, laparoscopia diagnostica in cazurile cert diagnosticate ca nerezecabile (multiple metastaze hepatice, invazii certe si extinse loco-regionale, carcinomatoza peritoneala masiva), de catre explorarile efectuate anterior. Singura utilitate ar constitui-o recoltarea de material bioptic, necesar pentru eventuala chimio-radioterapie paleativa.
Pregatirea preoperatorie este cea uzuala, aplicata tuturor candidatilor la celioscopie. Cu 12 ore inaintea interventiei, peretele abdominal anterior va fi epilat, iar ombilicul dezinfectat (dupa toaleta cu apa si sapun) prin aplicarea si mentinerea unui tampon imbibat in solutie de Rivanol 3%.

Aportul alimentar si lichidian oral va fi sistat cu munim 6 ore preoperator. Imediat dupa narcoza se va institui sonda naso-gastrica (evita refluxul gastro-faringian, greata si varsaturile postoperatorii si degonfleaza stomacul, evitand astfel lezarea la introducerea trocarelor, ameliorand totodata si vizibilitatea in etajul abdominal supramezocolic) si sonda uretro-vezicala (6,7,11). Aceasta pregatire este suficienta in cazurile in care interventia se limiteaza la o laparoscopie diagnostica simpla. in majoritatea serviciilor ce utilizeaza acest mijloc de evaluare insa, explorarea laparoscopica este urmata imediat (in cazul confirmarii rezecabilitatii), de laparotomia cu scop curativ. Din aceasta perspectiva, consideram ca pacientul trebuie pregatit de la bun inceput ca pentru o rezectie pancreatica, luandu-se intreg cortegiul de masuri specifice bolnavului cu icter colestatic, candidat la o interventie de mare anvergura.

Instrumentarul pentru laparoscopia simpla nu are nimic particular, constand din acul Veress, trocar de 10 mm, laparoscop cu vedere angulara (30A), trocare de 5 mm, pense de prehensiune. Aceste instrumente sunt suficiente pentru explorarea vizuala obisnuita. Optional, se mai pot adauga carligul electrod, foarfeca, canula de spalare/aspiratie, ace de diverse tipuri (Menghini, Roholm - Iversen, Tru - cut) pentru punctii bioptice sau pense speciale capabile sa recolteze fragmente mai mari de tesut, in functie de necesitatile si complexitatea actului explorator (decolari, biopsii) (6,7).

Laparoscopia exploratorie simpla (tehnica cu doua trocare) consta din introducerea, cel mai frecvent supraombilical, printr-un trocar de 10 mm a laparoscopului, si apoi, sub control vizual direct, printr-un trocar de 5 mm plasat pe linia medioclaviculara dreapta sub rebordul costal drept, a unei pense de prehensiune. Prima trecere circulara, exploratorie a laparoscopului vizeaza fata interna a peretelui abdominal, cel de-al doilea pasaj explorand sistematic toate viscerele abdominale accesibile. Fata viscerala a ficatului este expusa prin bascularea cu ajutorul pensei boante. Se biopsiaza orice formatiune suspecta (examen histologic) accesibila acestui nivel de explorare (4,6,7,12).

Laparoscopia exploratorie extinsa (tehnica multiport)
Este varianta adoptata de majoritatea serviciilor specializate, reprezentand de fapt transpunerea in 'interpretare\" laparoscopica a tehnicii de evaluare a rezecabilitatii din chirurgia clasica. Necesita un numar variabil suplimentar de trocare.
Pe scurt, se incepe prin explorarea sistematica a cavitatii peritoneale, impartita in 4 cadrane, dupa liza unor eventuale aderente, in cautarea determinarilor secundare peritoneale. Se exploreaza amanuntit cupolele diafragmatice, peritoneul parietal anterior si lateral, peritoneul visceral si in final, fundul de sac Douglas (2,8,13).

Lumina optima, posibilitatea orientarii acesteia practic in orice foseta a cavitatii peritoneale, posibilitatea vederii de aproape si magnitudinea sporita a imaginii, fac ca explorarea laparoscopica sa fie superioara, din punct de vedere al informatiei vizuale, celei clasice, in special pentru peritoneul anterior si diafragmatic (5). Se cauta chiar si o lama fina de ascita la nivelul fosetei Morrison, sub cupolele diafragmatice, subhepatic, santurile parietocolice si Douglas, in vederea examenului citologic externporaneu (3,11).
Urmeaza lavajul peritoneal (cate 200 ml ser fiziologic in cele doua cadrane superioare), care se efectueaza obligatoriu anteior manipularii focarului tumoral. Lichidul este recuperat pentru examenul citologic extemporaneu (2, 8, 9, 13-l6).

Ficatul se exploreaza pe ambele fete ale ambilor lobi. Pentru fata viscerala, un instrument bont va ridica marginea anterioara permitand accesul laparoscopului separat la nivelul lobului drept si al celui stang. Vom intalni aspectul tipic al ficatului colestatic, marit de lum, de culoare verzuie-inchis, cu suprafata neregulata. ca biliara va fi destinsa (6). Se cauta atent eventualele metastaze hepatice, deoarece la acest modul, laparoscopia este net superioara oricaror explorari. Numai asa putand fi depistate metastazele oculte, 'miliare\", de dimensiuni milimetrice de pe suprafata capsulei Glisson (12). in general, metastazele au aspect divers, putand aparea sub forma unor noduli albiciosi, fermi, mici sau multipli izolati sau conglomerati, cu dimensiuni ce variaza de la 1-2 mm, la cativa centrimetri (6,7). Evident, orice leziune suspecta va necesita biopsia extemporanee.

Ligamentul hepato-duodenal si hiatul lui Winslow, r fi explorate, cautandu-se eventuali noduli limfatici, in vederea biopsiei extemporanee (2,8,12-l4). Se trece acum la explorarea tumorii cefaiopancreatice propriu-zise. Vor fi evaluate dimensiunile, gradul de extensie locala si mobilitatea sau fixitatea tumorii, prin ridicarea si mobilizarea peretelui anterior duodenal cu o pensa de prehensiune atraumatica (9). in acest moment se poate efectua biopsia transduodenala (Tru - cut), dupa care, orificiul de perforatie duodenala se sutureaza cu un fir in 'X\" (9). Pentru o explorare mai amanuntita se poate efectua decolarea duodeno-pancreatica. Pentru aprecierea mai corecta a extensiei la stanga tumorii, se patrunde apoi in bursa omentala, printr-o bresa, in micul epiploon.

Se pot explora astfel corpul si coada pancreasului, impreuna cu lobul caudat hepatic, vena cava, artera hepatica comuna si trunchiul celiac, impreuna cu grupele ganglionare de la acest nivel. Orice nodul suspect va fi recoltat, de asemenea in vederea biopsiei extemporanee.
Se mai poate patrunde in bursa omentala si prin ligamentul gastrocolic, dupa interceptarea, cu electrocauterul sau clipuri hemostatice, a catorva vase de la acest nivel. indepartarea ventrala si in sus a stomacului cu ajutorul unui departator 'in evantai\", va oferi un acces mai larg asupra corpului si cozii pancreasului (6). Si aici se cauta cu atentie eventuali micronoduli de carcinomatoza peritoneala sectoriala, in final se exploreaza marele epiploon, iar dupa ridicarea acestuia si a colonului transvers, mezocolonul transvers si radacina mezenterului (3, 11-l6).

Din acest moment conduita va fi diferentiata in functie de informatiile acumulate. in cazul in care, dupa aceasta etapa exploratorie, s-au obtinut argumentele care sa ateste cu cretitudine contraindicata de exereza (carcinomatoza peritoneala, ganglioni infiltrati, metastazele hepatice sau citologia pozitiva din ascita sau lichidul de lavaj peritoneal), interventia se incheie, iar cazul considerat depasit chirurgical, va urma secventa de procedee terapeutice paleative nonchirurgicale. Exista insa Si aici variatii si nuante de atitudine in functie de servicii, in cazul in care, dupa etapa videolaparoscopica pacientul este considerat inca rezecabil, urmeaza un ultim si adesea hotarator 'filtru\" imagistic si anume, ultrasonografia laparoscopica.

Uitrasonografia laparoscopica
Cu toata bogatia de informatii, videolaparoscopia (peritoneo-laparoscopia), prezinta si cateva dezavantaje: imagine bidimensionala, imposibilitatea de a oferi chirurgului senzatia tactila data de palparea cu care este atat de familiarizat (2,6,7); imposibilitatea depistarii metastazelor mici intraparenchimatoase hepatice si a invaziei vasculare retropancreatice. Ecografia laparoscopica vine sa completeze aceste neajunsuri, deoarece, acolo unde nu patrunde lumina laparoscopului, patrund ultrasunetele sondei de eco-laparoscopie.
Sunt utilizate sonde de eco-laparoscopie lungi, cu frecvente multiple si flexibilitate de 180A la extremitatea distala, a caror suprafata de contact acustic permite o receptie la 60\', cu ajutorul carora se obtin imagini in timp real, cu rezolutie inalta (sub 1 mm).
In plus, chirurgul dispune de o telecomanda (in husa transparenta sterila), cu ajutorul careia poate realiza zoom, masuratori, memorarea imaginilor, selectarea profunzimii si utilizarea eco-DoppIer, foarte util in diferentierea structurilor arteriale, venoase si canalare si in depistarea invaziei tumorale a acestora (3, 8, 11, 17-20).
Dupa introducerea sondei de eco-laparoscopie (prin trocarul de 10 mm supraombilical, dar si mai convenabil prin hipocondrul stang), explorarea urmeaza un protocol bine silit, obiectivele fiind: depistarea metastazelor hepatice profunde de mici dimensiuni, adenopatiile metastatice inaccesibile peritoneoscopiei, aprecierea cu acuratete a extensiei loco-regionale tumorale in special la structurile vasculare din vecinatate. Toate aceste informatii sunt probate prin punctia-biopsie ecoghidata si examen extemporaneu.

Se incepe cu explorarea sistematica a ficatului, prin trocarul supraombilical, de obicei cu transductorul de 6 MHz, care se plaseaza in contact direct cu capsula lui Glisson, initial la nivelul lobului stang. Dupa explorarea fetei diafragm atice, flexibilitatea extremitatii distale a transductorului permite accesul si la nivelul fetei viscerale. Urmeaza plasarea la nivelul domului hepatic, lobul drept. Evaluarea se face in conformitate cu segmentatia ficatului dupa Couinaud (2, 3, 11, 21, 22). Se vizualizeaza direct parenchimul hepatic, caile biliare intrahepatice si pediculii vasculari. Explorarea se efectueaza ordonat, segment cu segment, prin miscari de alunecare - rotatie, alternative. Metastazele hepatice au aspect ecografic caracteristic, asemanatoare cu 'ochiul de taur\" (bulls - eye), cu ecogenitate mixta, circumscrise de un halou anecogen(5, 19, 20-22).

Explorarea pediculului hepatic incepe cu transductorul plasat (tot prin trocarul supraombilical), la nivelul segmentului IV, cu evidentierea hilului hepatic. De aici, sonda plasata direct pe fata antero - externa a ligamentului hepato - duodenal, il va explora de sus in jos. Se r explora elementele pediculului, caile biliare extrahepatice de la bifurcatie pana la nivelul coledocului terminal (pentru care transductorul va fi plasat pe duoden). Vena porta se identifica anterior de vena cava inferioara si va fi urmarita pana la jonctiunea cu vena mezenterica superioara si trunchiul splenomezaraic.
Explorarea acestor elemente anatomice este mult facilitata de posibilitatea utilizarii eco - Doppler (2, 23, 24). Tot acum se exploreaza si artera mezenterica superioara, care se urmareste de la nivelul emergentei din aorta in sens caudal, prin plasarea transductorului la nivelul ligamentului gastrocolic.
In acest moment se identifica confluentul venos mezenterico - portal si se apreciaza (moment important) existenta sau nu a invaziei sau compresiunii acestuia de catre formatiunea tumorala (2, 5, 8, 25, 26). Uneori, pentru o mai corecta apreciere, este necesara decolarea duodeno - pancreatica in vederea explorarii directe a fetei dorsale a cefalopancreasului, coledocului terminal si mai ales a axului venos mezenterico - portal (3). Elemente importante de semiologie ecografica pot schimba radical conduita echipei chirurgicale: inglobarea venei in procesul tumoral, cu sau fara tromboza, invazia franca a peretelui venos de catre tumora cefalopancreatica, compresiunea cu disparatia lizereului de siguranta hiperecogen dintre vena si tumora, sau numai contactul dintre cele doua structuri.

Explorarea propriu-zisa a pancreasului, se efectueaza cu transductorul introdus prin trocarul ombilical sau cel din hipocondrul stang (este mai dificila la pacientii obezi). Capul pancreatic se evidentiaza plasand transductorul pe partea superioara si descendenta a duodenului (3), sau oblic, prin fereasta creata in pars flaccida ori ligamentul gastrocolic (2,8). Se identifica tumora, careia i se apreciaza dimensiunile si raporturile cu structurile adiacente, aplicand transductorul direct pe suprafata pancreasului. Prin miscari fine de rotatie, se pot explora acum si artera hepatica comuna, trunchiul celiac, eventuala extensie tumorala la aceste elemente anatomice, precum si grupele ganglionare adiacente, in caz de suspiciuni (diametre ganglionare peste 10 mm (3), peste 5 mm (4), dar mai ales ecogenitate mixta) se efectueaza punctia - biopsie extemporanee ecoghidata (2, 4, 8, 11, 13, 14, 25- 27).

Odata incheiata explorarea, urmeaza sintetizarea informatiilor obtinute, care trebuie sa se concretizeze intr-un verdict. Acesta se formuleaza in functie de incadrarea sau nu a datelor obtinute intr-un set de criterii. Astfel pentru ca nodului limfatic sa fie incadrat ca neoplazic, trebuie sa aiba: diametru de peste 10 mm (3,5,8) sau peste 5 mm (4), forma rotunda, limite nete si structura hipoecogena sau izocogena cu tumora primitiva (3), fie heterogena (4, 27).
Criteriile de invazie vasculara sunt: burjon tumoral intravascular si/sau disparitia lizereului hiperecogen dintre tumora si vas. Diagnosticul de metastaza hepatica este sustinut de aspectul hipoecogen al leziunii (3) sau de aspectul heterogen cu halou anecogen in jur (5).

Din combinarea in diverse proportii a elementelor descrise rezulta criteriile absolute de nerezecabilitate. Majoritatea serviciilor din Europa si SUA, au adoptat criteriile de la Memorial Sloan - Kettering Cancer Center, care sunt (13):
Extensia tumorala extrapancreatica (tesuturi moi peripancreatice, mezocolon transvers);
Infiltrarea neoplazica (demonstrata bioptic) a nodulilor limfatici celiaci si portali;
Prezenta metastazelor hepatice (seroase sau intraparenchimale), peritoneale sau a ascitei neoplazice;
Invazia tumorala a trunchiului celiac si/sau arterei hepatice comune;
Invazie masiva tumorala a venei porte, mezenterice superioare si/sau a arterei mezenterice superioare.
Subliniem obligativitatea ca notiunile de 'infiltrat\" invadat neoplazic sau de metastaze, sa fie probate prin rezultatul biopsiei.
In ceea ce priveste ultimul criteriu (care va fi detaliat intr-un submodul separat), acesta este, pentru majoritatea serviciilor cu experienta in chirurgia pancreatica, unul relativ. Pacientul cu invazie in vena porta sau mezenterica superioara (cu exceptia celor cu invazii foarte luminoase si extinse) este considerat (cu conditia sa nu prezinte si alte criterii de nerezecabilitate), ca potential rezecabil si supus laparotomiei (2,3,5,12,15-27).
Criterii relative de nerezecabilitate:
o Invazia duodenului II;
o Tumorile luminoase (peste 6 cm) (3);In final scopul propus este acela de a evita laparotomiile exploratorii inutile, in cazurile apreciate ca nerezecabile, in urma explorarilor preoperatorii conventionale. Aceste cazuri de fapt, prezentau metastaze (oculte, hepatice sau peritoneale) sau invazii care la laparotomie au contraindicat sau au facut imposibila exereza curativa.

Astfel, peritoneoscopia a reusit sa converteasca intr-un procent important (15-35%) atitudinea terapeutica in astfel de cazuri.
Trebuie insa sa mentionam faptul ca, in urma cu 18 ani cand laparoscopia de stadializare si-a facut intrarea in arsenalul imagistic utilizat in cancerul pancreatic, tehnicile de explorare 'concurente\", ultrasonografia transabdominala, CT, angiografia; ERCP, nu ajunsesera la acuratetea si eficienta de astazi. Saltul calitativ cel mai important l-a facut tomografia computerizata (CT spiral trifazic). Au aparut si s-au dezltat intre timp IRM (astazi, colangio - RMN si angiografia - RMN, ofera informatii imagistice de o deosebita acuratete), ca si ecografia endovasculara.

Aceste progrese au facut ca in ultimii ani sa scada diferenta de calitate si cantitate informationala dintre acestea si laparoscopie. Ultrasonografia laparoscopica, aparuta intre timp insa, ofera explorarii laparoscopice exact ceea ce-i lipsea pentru a patrunde dincolo de seroasa peritoneala. Oricum, in ceea ce priveste depistarea metastazelor de la nivelul seroaselor (carcinomatoza peritoneala), precum si a celor oculte, de mici dimensiuni (0,5-l cm) situate intrahepatic, peritoneoscopia dublata de eco-laparoscopie este suverana (2-9, 11-l4, 25-27). Cum, odata cu reducerea diferentelor de valoare informationala la cea 10-l4% din cazuri (este rba despre cazuri explorate CT de inalta calitate si IRM, care sunt 'corectate\" de examinarea laparoscopica), sunt autori care sustin ca, pentru o explorare laparoscopica concludenta si 'corectiva\", alte sapte astfel de explorari nu ar aduce nimic in plus fata de cele conventionale inclinand raportul cost - eficienta in defaarea laparoscopiei (16, 17, 28-29).

Se contureaza asadar o limitare a indicatiilor celioscopiei de stadializare. Tinand cont de progresele inregistrate cu alte mijloace diagnostice, laparoscopia nu va mai fi o explorare sistematica, de rutina, ci va fi indicata selectiv cazurilor cu:
o Tumori primitive luminoase (risc crescut de a prezenta carcinomatoza peritoneala sau metastaze oculte la momentul diagnosticului); o Tumori cu localizare corporeo-caudala pancreatica; o Rezultate radiologice ambigui, sugestive pentru prezenta metastazelor oculte (ascita in cantitate mica, suspiciunea CT de carcinomatoza, suspiciune CT de metastaze hepatice (mici zone hipoecogene ce nu pot fi biopsiate percutan; o

Manifestari clinice si modificari ale testelor de laborator, care desi nespecifice, pot sugera in context, un stadiu mai avansat al bolii decat cel rezultat in urma evaluarilor radiologice (scaderea in greutate, hipoalbuminemie marcata, cresteri nesemnificative ale markerilor CA 19-9, dureri severe ce obliga la analgetice majore (15-l8, 30).
Din punctul de vedere al continuarii timpului evaluator- diagnostic, cu cel terapeutic, putem spune ca, daca in urma cu 7-8 ani, atitudinea (evident, in caz de certificare laparoscopica a nerezecabilitatii) era de abstentie, in sensul ca, avand in vedere durata mica de supravietuire (6-7 luni) nu se tenta nimic chirurgical (31), recent, evident ia cajturi selectionate, se recurge la gesturi paleative laparoscopice (derivatia biliara, digestiva sau ambele), in aceeasi sedinta operatorie (32) (aspecte ce r fi discutate in submodul separat, in detaliu).