Perioada poestoperatorie - complicatiile cardiovasculare

Perioada poestoperatorie

Recuperarea din anestezie presupune un alt stres fiziologic, fiind insotita de o serie de tulburari, unele cu risc vital, parte din ele previzibile prin statusul fiziologic precar al pacientilor oncologici. Acestea pot fi:

1 Complicatii respiratorii generate de:

- obstructia cailor aeriene prin secretii traheo-bronsice;

- bronhospasm;

- laringospasm.

Avand drept consecinte hipoventilatia si hipoxemia, beneficiaza de ventilatia mecanica prelungita si in postoperator, plus medicatia adecvata: agonisti (I-2-adrenergici, anticolinergice, corticoizi, lidocaina i.v. sau aprofundarea anesteziei cu agenti volatili, cunoscuti cu efect bronhodilatator (231).

2 Complicatiile cardiovasculare

Sunt si ele comune la pacientii neoplazici ca si la ceilalti pacienti chirurgicali:

- hipertensiunea arteriala generata fie de tratamentul neglijat in perioada preoperatorie, fie de durere, de distensia cii urinare sau de disconfortul generat de prezenta sondei endotraheale,sau de cauze mai severe: hipoxemia, hipercarbia , acidoza metabolica;

- hipotensiunea arteriala: cauza ei cea mai comuna este hipovolemia, dar poate fi si consecinta persistentei agentilor anestezici, tratamentul antihipertensiv, insuficienta suprarenaliana sau tiroidiana, vasodilatatia periferica in urma reincalzirii unui pacient hipotermic, tamponada cardiaca, pneumotoraxul in tensiune legat de insertia unui cateter venos central, sepsisul, anafilaxia, hipoxia si hipocalcemia. Tratamentul este directionat spre corectarea cauzei modificarii tensiunii, uneori fiind necesara montarea unui cateter arterial pulmonar;

- aritmiile si ischemia miocardica pot fi determinate de aceeasi factori: hipoxemia, hipercarbia, modificarile acido - bazice, hipopotasemia urmare a tratamentului diuretic, durerea, stresul, hipotermia.

3 Hipotermia

Este o complicatie comuna postoperatorie, avand loc pierderi de temperatura ce nu pot fi compensate de hipotalamusul inhibat de anestezie. Hipotermia severa predispune la aritmii ventriculare, dar si hipotermia moderata creste perioada de recuperare din anestezie.

Frisoanele cresc consumul de oxigen miocardic cu pana la 400%, inducand un risc mare de ischemie miocardica.

Incalzirea se face cu lumina calda, paturi electrice, dar in special prin incalzirea solutiilor perfuzabile.

4 Greata, varsaturile si dilatatia

Sunt frecvente atat dupa anestezie dar si dupa tratamentele policitostatice preoperatorii. Ele trebuie tratate prompt la pacientii cu risc de hipertensiune sistemica sau intracraniana.

5 Durerea acuta postoperatorie

Produce, in afara traumei psiho-emotionale, un raspuns fiziologic la stress, care implica toate organele si sistemele si contribuie la morbiditatea si mortalitatea postoperatorie si poate fi responsabil de prelungirea spitalizarii. Amplitudinea acestui raspuns al organismului la stres este legata de invazivitatea procedurii chirurgicale, cele mai severe injurii fiind interventiile pe torace si chirurgia abdominala majora (232,233,234).

- Efectele endocrine si metabolice sunt legate de cresterea tonusului simpatic si activarea hipotalamusului, eliberarea de catecolamine din glandele suprarenale si secretia de hormoni catabolizanti (cortizol, hormon de crestere si glucazon). Acestea genereaza un status negativ al balantei azotate, cu intoleranta la glucoza si catabolism lipidic si proteic. Cresterea secretiei de ADH, renina, angiotensina si aldosteron conduce la retentia de sodiu si apa si deci, la cresterea volumului extracelular (235,236,237,238,239).

- Efectele cardiovasculare: sunt urmarea tot a stimularii simpatice: HTA, tahicardie, cresterea rezistentei vasculare sistemice, cresterea indexului cardiac. Rezultatul este cresterea lucrului mecanic al miocardului si al consumului de oxigen, ceea ce duce la ischemie miocardica, la pacientii cu rezerve diminuate.

- Efectele respiratorii: se sumeaza cu cele ale anesteziei si chirurgiei, compromitand functia pulmonara prin scaderea volumului respirator, cu hipoventilatie, atelectazie, tuse ineficienta si retentie de secretii, ceea ce conduce la infectii pulmonare.

- Efectele gastrointestinale: sunt generate tot de tonusul simpatic: cresterea tonusului sfincterian si relaxarea musculaturii netede intestinale, ceea ce duce la ileus si distensie. Acesta ridica diafragmul si agraveaza tulburarile respiratorii (240,241,242).

- Efectele genitourinare: se soldeaza cu hipomobilitate ureterala si a cii, ceea ce duce la retentia de urina acuta, ceea ce necesita cateterizarea cala.

- Efectele hematologice: durerea impiedica mobilitatea activa, iar imobilizarea la pat creste riscul tromboembolismului. Cancerul si raspunsul la riscul operator induce oricum o stare de hipercoagulabilitate din cauza mobilizarii factorilor de coagulare, a agregarii plachetare si a scaderii fibrinolizei, efectul fiind cresterea incidentei emboliei pulmonare. Profilaxia maladiei tromboembolitice este o componenta esentiala a ingrijirii postoperatorii, heparinele fractionate avand in context un rol dublu, datorita si efectului lor antiangiogenetic (243, 244, 245,246).

- Efectele imunologice: sunt insa cele mai greu de monitorizat, pentru ca raspunsul la stres induce nu numai neutropenie, dar si depresia sistemului reticular endotelial, ceea ce are repercursiuni greu de cuantificat asupra sistemului mediatorilor inflamatiei si creste riscul de infectie postoperatorie (247,248,249,250,251,252,253).

In tratamentul durerii acute, ca si al celei cronice, aptitudinile specifice anesteziei, isi gasesc o utilizare din ce in ce mai ampla, in etapa postoperatorie. Blocurile de nervi periferice, tehnicile de analgezie continua peridurala, spinala, paravertebrala, intrapleurala, isi extind utilitatea, pe langa terapia clasica medicamentoasa (254,255,256,257,258,259,260,261,262 ,263,264,265).