MANIFESTARI CLINICE IN NEOPLASMUL CEFALOPANCREATIC
Cancerul pancreatic inregistreaza o crestere constanta a incidentei in ultimii 45 de ani. Cu toate progresele din ultimii 25 de ani pe mondial, mai recent si la noi in domeniul imagisticii, prognosticul acestor cancere continua sa fie unul din cele mai rezervate. Principala cauza o constituie faptul ca diagnosticul acestor tumori se pune, la noi si nu numai, constant tardiv, situatie cu care, atat generatiile anterioare de clinicieni cat si cea actuala, se pare ca s-au obisnuit. Credem ca principalii factori ce concura la aceasta stare de lucruri sunt in numar de trei:
a. evolutia clinica particulara a bolii
b. pacientul
c. medicul

Cu ocazia unui studiu efectuat in Clinica Chirurgie III Cluj pe un lot de192 pacienti cu neoplasm cefalopancreatic am constatat ca, din punct de vedere clinic, avem de-a face cu trei perioade distincte ale acestei boli si anume, perioada preicterica asimptomatica, perioada preicterica cu manifestari nespecifice si perioada icterica. Este cunoscut, fapt confirmat si in studiul nostru, ca marea majoritate a pacientilor se prezinta la medic atunci cand apare marele semn clinic - icterul, sau si durerea (1). Aceste semne/simptome insa apar tardiv, cand tumora pancreatica a ajuns in stadii avansate de evolutie, astfel incat, la momentul prezentarii minimum 80% dintre pacienti se situeaza inafara resurselor terapeutice chirurgicale cu za curativa.

La o anamneza mai amanuntita, vom constata insa ca debutul clinic real al bolii a avut loc cu mai mult timp anterior aparitiei icterului, maximum 18 luni in cazuistica noastra. Nu este mai putin adevarat faptul ca, in faza preicterica, manifestarile clinice, de cele mai multe ori retrospectiv identificate, desi existente, au un caracter cu totul
nespecific. Putem vorbi aici despre o periculoasa decalare intre debutul bolii ca atare si debutul clinic al acesteia.
Vom pune in continuare accentul pe manifestarile clinice asa-zis nespecifice din perioada preicterica si abia apoi le vom comenta pe cele edente, clare, din perioada icterica.

Am incercat sa ordonam atat cat a fost posibil aceste manifestari clinice dupa criteriul cronologic, in incercarea de a le identifica pe cele cu aparitie timpurie, deci cu valoare pentru diagnosticul de suspiciune, dupa cum urmeaza:
1. Diabetul zaharat recent instalat
2. Anorexia, satietate precoce
3. Slabirea in greutate
4. Senzatia de durere/disconfort supramezocolic nesistematizat
5. Astenia fizica
6. Evacuare gastrica intarziata
7. Greturi
8. Tulburari ale tranzitului intestinal
9. Debut clinic cu masca (asociere) litiazica
10. Pancreatita acuta recurentiala - forma de debut clinic

1. Diabetul zaharat - manifestare clinica precoce in neoplasmul cefalopancreatic
Nu toti diabeticii vor avea un cancer pancreatic; nu toti pacientii cu neoplasm pancreatic au diabet zaharat. Si totusi intre cele doua afectiuni exista legaturi semnificative. Nu intamplator am plasat diabetul zaharat in fruntea listei de semne/simptome, stari clinice nespecifice din perioada anicterica clinic manifesta a neoplasmului cefalopancreatic.In cazuistica noastra 57 de pacienti din 192 prezentau diabet zaharat (29,6%), dar, mai interesant, la 27 dintre acestia (14,06% din total si 47,3% dintre diabeticii cu neoplasm cefalopancreatic), diabetul zaharat fusese depistat cu 3-l8 luni anterior fazei icterice deci a diagnosticului pozitiv de cancer pancreatic (1).

Este adevarat ca procentele inregistrate de noi sunt diferite fata de cele din literatura, unde (spre deosebire de noi, care nu am efectuat si alte teste de toleranta la glucoza), procentele sunt mult mai mari (60-80%, diabet zaharat plus alterari ale tolerantei la glucoza) (2-l1). A reiesit ca, dintre toate manifestarile clinice din faza preicterica, in cazuistica noastra diabetul zaharat a aparut cel mai
precoce (debut-depistare, cu 18 luni anterior silirii diagnosticului pozitiv de tumora pancreatica - un caz). Celelalte 26 de cazuri esalonandu-se cronologic pana la aproximativ 3 luni anterior aparitiei icterului. Trebuie sa mentionam aici, faptul ca din totalul celor 57 de diabetici cu neoplasm pancreatic 44 (20,8% din total si 77% dintre diabetici) au avut diabet de tip II (noninsulinodependent), deci varianta care se presupune ca ar putea sa apara ca o consecinta a tumorii cefalopancreatice (12).

2. Anorexia si senzatia de satietate precoce
Atat anorexia cat si senzatia de satietate precoce, sunt manifestari clinice nespecifice pentru localizarea pancreatica a tumorii, ele fiind frecvent intalnite atat in patologia benigna cat mai ales in patologia maligna hepato-bilio-pancreatica sau de tub digestiv supramezocolic.In cazuistica noastra am consemnat anorexie si satietate precoce la un numar de 136 pacienti (68%) in total. Cu debut relativ precoce (6
luni sau mai mult anterior diagnosticului) am intalnit 17 cazuri (12,5%) (1).

Credem ca atat anorexia, cat si satietatea precoce pot fi explicate prin trei mecanisme. in fazele avansate ale bolii (aici ne referim la faza icterica, nu neaparat la extensii loco-regionale majore sau metastaze), stim ca anorexia afecteaza toti pacientii; dupa noi, absenta bilei din tubul digestiv fiind cauza principala; (aducem aminte o realitate cunoscuta de toti chirurgii si anume anorexia si chiar aversiunea fata de alimente, aparuta la toti pacientii cu drenaj Kehr la care ce-i drept prin alt mecanism, bila este impiedicata sa ajunga in tubul digestiv).
Tot pentru stadiile avansate, anorexia si satietatea precoce pot fi augumentate de catre sindromul evacuarii gastrice intarziate, frecvent intalnit in aceste stadii.

Pentru stadiile mai timpurii, din faza preicterica, noi credem ca (faptul confirmat si de frecventa asocierii diabetului in aceasta faza) responsabil este polipeptidul amiloid insular (PPAI), prin cunoscutul sau efect anorexigen (realizat prin mecanism central) (11-l4). Ori, cum se stie caracteristica neoplasmului cefalopancreatic, spre deosebire de alte neoplazii, este concentratia sanguina mult marita a PPAI. Consecintele pentru starea de nutritie sunt edente, aportul alimentar al acestor pacienti fiind semnificativ redus (15).
Asadar, anorexia si satietatea precoce pot aparea ca simptome precoce, ce-i drept, nespecifice, ca toate celelalte manifestari din
perioada preicterica.

Avand insa in vedere ca frecventa acestor acuze este mare, trebuie sa le acordam, in context importanta cuvenita, cu atat mai mult cu cat, in pana la 5-l2% din cazuri, ele se pot manifesta (si in consecinta aduc pacientul la medic) cu 7-20 luni anterior silirii diagnosticului de neoplasm pancreatic (15,16).Foarte interesanta ni s-a parut observatia unor autori italieni (16) care se refera la aspecte pe care noi nu ne-am gandit sa le studiem. Este vorba de pierderea placerii, a apetitului pentru fumat, consumul de alcool sau cafea, chiar instalarea relativ brusca a dezgustului, la pacienti pentru care aceste obiceiuri, mai mult sau mai putin alimentare, durau de multi ani fara alte manifestari majore . Autorii sustin ca este prima comunicare ce ar face legatura acestor aspecte anamnestice cu suspiciunea de neoplasm pancreatic si arata ca, in 3,6% din cazuri, aceste alterari ale habitusului s-au instalat cu peste 6 luni inaintea aparitiei durerii sau icterului.

3. Slabirea din greutate
Am constatat-o in grade diferite, dar cu caracter constant, progresiv la un numar de 157 din cei 192 de pacienti (83%). Initial aparuta pe fondul unui apetit si tolerante digestive pastrate, ulterior asociata cu balonari postprandiale, senzatie de 'prea plin\", anorexie (68%), greata (53%) (1). Am intalnit si un pacient obez, care isi propusese si chiar realizase, o 'cura de slabire\"; dupa 6 luni era foarte multumit de rezultat, slabise 14 kg si se mira ca apetitul sau anterior greu de temperat, nu i-a mai facut probleme; dupa 1 luna s-a instalat icterul obstructiv datorat unui neoplasm cefalopancreatic cu 'invazie posterioara\".
Ca si semn clinic, slabirea in greutate este mentionata in procente variabile 80%, 83%, 66% (2,7,9), variatii care probabil concorda si cu stadiile bolii in loturile studiate.

Valoarea semiologica a slabirii in greutate este una relativa, atunci cand o* consideram izolat. Bineinteles ca pierderile ponderale mari survenite in timp scurt, sunt prea edente pentru a nu atrage atentia (pacientului, familiei, medicului).
Slabirea lenta, progresiva, insa, poate avea valoarea de .semn relativ precoce atunci cand este asociata cu instalarea diabetului (sau tulburarilor de glicoreglare); numai slabirea din greutate ca semn clinic izolat are valoare predictiva, cu o sensibilitate de 65%. Asocierea acesteia cu instalarea diabetului zaharat, ar avea o specificitate de peste 90% in diagnosticul neoplasmului cefalopancreatic (7).

Sugestiva, desi mai putin specifica, este si prezenta concomitenta a pierderii ponderale cu jena-disconfortul dureros nesistematizat de etaj abdominal supraombilical (9).
Subliniem ca nu ne referim aici la slabirea din greutate survenita in fazele avansate ale bolii. Ne referim la acea pierdere ponderala ce poate aparea in fazele precoce de evolutie a bolii (si a tumorii) ca si consecinta nu a sindromului de impregnare maligna, ci, specific neoplasmului cefalopancreatic, a hipersecretiei de PPAI, care, dupa cum am mai spus, reduce importul alimentar cu 45-50% (14,17). Dozarea PPAI la un pacient care a slabit in ultimul timp asociata cu efectuarea unor teste de glicoreglare ne pot conduce la diagnostic uneori, plecand si de la acest semn clinic nespecific.

4. Durerea
Ca in orice afectiune, in raport cu alte manifestari clinice care pot fi (si sunt adesea excesiv de mult) tolerate perioade lungi de timp, durerea este simptomul cel mai dificil de suportat si care in general mai devreme sau mai tarziu (in functie de intensitate, toleranta indiduala si nivel de educatie) aduce pacientul la medic.In semiologia clasica icterul 'de tip neoplazic\" din neoplasmul cefalopancreatic este descris, pe langa alte caractere semiologice bine cunoscute, ca fiind in mod tipic si caracteristic indolor. Acest caracter a fost si este subliniat ca atare, pentru a pune in edenta diferenta fata de icterul obstructiv de etiologie litiazica, unde (in formele dureroase, caci exista si forme clinice amputate, indolore), manifestarile sunt zgomotoase, 'cu orchestra mare\", de tip colica coledociana.
In practica lucrurile stau astfel: in cazuistica noastra, am intalnit durerea (ca simptom precoce sau tardiv, in faza pre- sau posticterica), la 148 din 192 de pacienti (78%); durerea tip sindrom pancreatico-solar insa, am intalnit-o doar la 9,3% (18 pacienti)(1).In general durerea este perceputa ca un semn clinic tardiv si nu precoce. Totusi, in perioada preicterica, pacientul cu adenocarcinom cefalopancreatic ductal poate prezenta, nu atat o durere propnu-zisa, ci mai mult o jena dureroasa vaga, epigastrica, explicabila prin cresterea progresiva a presiunii pancreatice intraductale si intracanalare, odata cu stenozarea progresiva si apoi obstructia mecanica a wirsungului de catre tumora.

Acest disconfort poate apare precoce la 22% din pacienti (18). Atunci cand, stenoza canalara este stransa, durerea dene persistenta si mai intensa si in astfel de cazuri (daca exereza nu este posibila), endoprotezarea wirsungiana decompresiva ofera paleatie de durata (19,20).
Manevra ar putea avea si valoare de test terapeutic; atunci cand in ciuda stentarii eficiente durerea nu se amelioreaza, inseamna ca aceasta este produsa prin infiltrarea neoplazica a plexului celiac (caz in care solutia cea mai eficienta ramane shnicectomia toracoscopica). Pe masura ce neoplasmul pancreatic evolueaza, el dene progresiv mai dureros. La prezentare, intre 50-79% din pacienti au dureri (1,21-23). Sugestiv este faptul ca doar o treime din pacientii rezecabili prezinta dureri (3), in timp ce, la pacientii cu laparotomie exploratorie acestea apar in peste 80-90% din cazuri (1,3,24).

Durerea din fazele finale de evolutie a bolii, partea cea mai chinuitoare pentru pacientii cu neoplasm cefalopancreatic extins posterior si spre corp, cu invazia plexului celiac sau/ si a shnicilor abdominali, se datoreaza distrugerii tecilor perineurale, cu silirea contactului nemijlocit dintre mediatorii inflamatori, enzimele eliberate si fibrele nervoase (18). Rezulta caracteristica 'back pain\" din literatura anglo-saxona sau sindromul pancreatico-solar, cu durere de foarte mare intensitate, localizata epigastric, cu iradiere dorsala, accentuare nocturna si in decubit dorsal , ce se amelioreaza la flectarea anterioara (2,20,25); durerea se accentueaza cu timpul, este continua, nu cedeaza la analgeticele uzuale.

La debut insa, invazia plexului celiac poate fi perceputa doar ca o jena, o senzatie de neliniste proiectata coloanei dorsale, o 'oboseala\", ce obliga pacientul sa-si schimbe permanent pozitia in speranta unei ameliorari pasagere (3).
Durerea de acest tip intuneca prognosticul; atunci cand este prezenta la internare media supraetuirii este de cea. 3 luni (1,2,3,5,20). Apare in aproximativ 8% din cazuri (9,3% in cazuistica noastra)(1) si semnifica invazia posterioara a ganglionilor celiaci si sau nerlor splahnici abdominali (25).