Efectele tardive ale iradierii asupra tractului digestiv

Efectele tardive ale iradierii asupra tractului digestiv

Partea cea mai vulnerabila la iradiere dintre tractul digestiv este mucoasa intestinala.

            Modelul LENT pentru tractul gastro-intestinal vizeaza intestinul subtire si colonul:

      Simptome clinice :

-          diareea;

-         

-          ocluzia intestinala;

-          scaderea ponderala;

-          rectoragiile.

      Intervalul de desfasurare al fenomenelor:

-          simptomele acute de diaree apar in timpul iradierii;

-          efectele tardive la 6 luni-2 ani = stricturi sau ulceratii si nu sunt legate neaparat de prezenta unor efecte acute initiale.

      Relatia doza / timp / volum :

-          doza de toleranta pentru aproape intreg tractul gastrointestinal (GI) este de 50-60 Gy;

-          intestinul subtire trebuie exclus cand se vizeaza doza de 50Gy, deoarece apar necroze sau obstructii datorate leziunilor vasculare, cu infarct, ulceratie sau strictura.

      Modificatori chimici / biologici ai dozei:

-          5FU este bine tolerat concomitent cu radioterapia, insa fara a se prelungi o doza ridicata a agentului citostatic, putand determina leziuni severe odata cu atingerea dozei prag a radioterapiei.

      Diagnosticul imagistic:

-          radiografia simpla poate arata imaginile hidroaerice ale anselor dilatate specifice ocluziei;

-          examenul radiologic baritat arata pierderea structurii mucoaselor sau a haustrelor, ingustari, stricturi si ulceratii;

-          CT si RMN arata ulceratii si alipirea anselor.

      Examene de laborator: malabsorbtia sarurilor biliare si a lipidelor

      Diagnosticul diferential

-          cu recurentele neoplaziilor abdominale, prin examen citologic al ascitei si biopsii peritoneale.

      Anatomopatologic:

-          caracteristica este leziunea de necroza prin infarct asociata cu tromboze arteriale si scleroza sau glioza si obliterarea microcirculatiei din peretele intestinal.

      Tratamentul:

-          antiemetice si antidiareice in faza acuta;

-         

      Urmarirea : este obligatorie odata ce leziunea de iradiere a fost detectata.

            Sindroame clinice :

Severitatea mucozitei acute si a simptomatologiei nu este corelata cu severitatea sau gradul efectelor tardive, care se manifesta intro multitudine de forme clinice:

• Ulceratii cu sangerari
• Stricturi cu ocluzie intestinala
• Infarct arteriolar cu evolutie dramatica
• Necroze cu perforatii si fistule
• Dismotilitate, dispepsie, episoade diareice inexplicabile

Utilizand scala SOMA si modelul LENT (49) pentru principalele zone anatomice ale tractului gastro-intestinal, au fost individualizate cateva sindroame clinice induse de toxicitatea iradierii la aceste nivele, ca si tratamentul lor:

            Efecte ale radioterapiei la nivelul esofagului:

• Disfagia este simptomul principal si are ca substrat disfunctia peristalticii esofagiene, determinata de leziunile musculare induse de fibroza sau de stricturi; apare la 3-6 luni dupa iradiere (50).
• O forma clinica severa este ulceratia, mai ales la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene, care apare la doze mari si in special, dupa brahiterapia intraluminala. Sunt posibile : fistule, traiecte si pseudodiverticului

Efectele radioterapiei asupra stomacului:

• Scaderea secretiei de acid clorhidric si pepsinogen apare la doze mici de 15-20Gy, iar o recuperare completa a structurii celulare apare abia la 1 an dupa iradiere
• La doze de 50 Gy recuperarea celulara si functionala nu mai este, in general, posibila dar exista risc crescut de aparitie a ulcerului cu hemoragie sau perforatie (chiar fatale) sau atrofia cronica si micsorarea gastrica.

            Efectele radioterapiei la nivelul intestinului subtire:

• Dozele mici de iradiere la care apare deja malabsorbtia grasimilor si hipermotilitatea, indica sensibilitatea crescuta a intestinului subtire la iradiere. Recuperarea cu sechele: disfunctii, crampe mezenterice este aproape regula;
• Interventiile chirurgicale si formarea de aderente agraveaza disfunctiile postradioterapie;
• Dozele mai mari genereaza: diareea, malabsorbtia grasimilor si pierderea de albumine prin lumenul intestinal;
• Leziunile de arteriopatie obliteranta cresc riscul de infarct mezenteric si perforatie in pofida recuperarii functiilor mucoaselor;
• Leziunile progresive de ulceratie si enterita segmentara duc la stenoze, cu diverse grade de ocluzie / subocluzie.

Efectele radioterapiei la nivelul colorectal:

• Sunt mai reduse, la aceleasi doze, decat cele la nivelul intestinului subtire;
• La doze de 10-20Gy apare o hipermotilitate care dispare rapid;
• Constipatia si leziunile consecutive ale mucoasei pot apare mai tardiv;
• Dozele mari genereaza rectoragii dureroase, rar fatale, la 6-l2 luni dupa iradiere;
• Mai frecvente sunt: colita segmentara si stricturile rectale.

Leziunea anatomopatologica tipica este endoarterita progresiva si aceasta sta la baza fenomenelor de necroza focala, ulcere, perforatii, chiar daca mucoasa este indemna. Interventiile chirurgicale si desfacerea aderentelor pot induce si dupa ani de la iradiere interferente asupra unui echilibru vascular precar, ce pot duce la interventii chirurgicale repetate pentru necroze prin infarct, deseori fatale (51).