Efectele cardiace ale iradierii

1.      Efectele cardiace ale iradierii

Efectele iradierii inimii au diminuat in ultimii 10-l5 ani prin utilizarea blocajelor subcarinale si a repartizarii greutatii campurilor anterior si posterior, dar pacientii care au fost expusi inaintea aparitiei acestei tehnici protective, continua sa demonstreze scaderi ale rezervelor functionale cardiace (31).

1 Modelul LENT pentru inima (32):

      Depistare clinica :

-          revarsatul pericardic este cel mai comun;

-         

modificarile ECG in timpul radioterapiei nu se datoreaza lezarii directe a cordului;

-          coronarpatiile si cardiomiopatiile sunt mai recent studiate, mai ales la copii si adulti foarte tineri (mai mici de 20 ani), care pot beneficia de o urmarire indelungata in timp (33).

      Intervalul de timp :

-          pericardita apare in intervalul 6 luni - 1 an si poate persista ca si pericardita constrictiva (34);

-          coronaropatiile apar dupa 10-l5 ani de la iradiere si sunt influentate de factorii de risc comuni: obezitate, fumat, hipertensiune.

      Doza/timp/volum :

-          incidenta afectarii pericardice a scazut odata cu blocantii de campuri subcarinale;

-          dozele vor fi limitate la 60Gy sau mai putin pentru o iradiere pe 25% din volumul cardiac si 45 Gy sau mai putin pentru volume mai mari de 65% (35).

      Modificatori chimici / biologici :

-          Doxorubicina este agentul cel mai cunoscut si modificarea dozei sub 500 mg/m² este puternic recomandata daca protocolul terapeutic presupune si iradierea (36).

       Imagistica :

-          radiobiologia arata cresterea in dimensiuni a siluetei cordului;

-          ecocardiografia evidentiaza lichidul pericardic;

-          angiocardiografia cu radionuclid masoara fractia de ejectie;

-          scintigrafia cardiaca cu thalliu este utila, dar nu patognomonica.

      Teste de laborator : inca nu exista.

      Diagnostic diferential :

-          tumorile mediastinale pot induce o reactie pericardica, in timpul sau la sfarsitul iradierii, sau prin invazia tumorala a acestuia;

-          cancerele de plaman, esofag, limfoamele Hodkin pot invada pericardul.

            Diagnosticul histopatologic: este indicat pentru a diferentia pericardita constrictiva

postiradiere de o recurenta a neoplaziei; se face prin biopsie deschisa.

            Tratament :

-          pericardocenteza se practica in caz de tamponada;

-          angioplastii in caz de boala coronariana severa;

-          masurile profilactice uzuale pentru orice cardiopatii.

      Urmarirea: copin, si mai ales tinerele sunt expuse riscului de boala coronariana, ca si

adultii tineri si vor fi incurajati sa mentina un stil de viata corespunzator.

2 Sindroame clinice:

Dupa clasificarea facuta inca in anii 70 de Fajardo si Steward (37), sindroamele cardiace includ:

• Pericardita acuta: apare rar in timpul de iradiere si se asociaza cancerului

juxtapericardic;

• Pericardita tardiva
  care poate prezenta acut sau ca revarsat pericardic cronic;
• Pancardita: include fibroza miocardica si pericardica, cu sau fara fibroelastoza

endocardica;

• Miopatii;
• Coronaropatii, de obicei la nivelul arterei coronare anterioare stangi;
• Leziuni valvulare;
• Tulburari de conducere.

Caracteristica histologica a tuturor acestor leziuni este prezenta fibrozei in interstitiu, cu miocite aproape normale si cu ingustarea capilarelor si arteriolelor.

Pentru evaluarea leziunilor postiradiere, trebuie luati in calcul atat parametrii tratamentului aplicat: doze, volum, timp, cat si prezenta altor factori de risc: varsta, greutatea, TA, istoricul familial, nivelul lipoproteinelor, fumatul, polichimioterapia.

1 Pericardita acuta tardiva:

• Poate fi oculta sau simptomatica;
• Se poate manifesta brusc, cu febra, dispnee, durere toracica de tip pleuritic, frecatur pericardica, modificari ale segmentului ST si scaderea voltajului QRS;
• Mai mult de 30% din pacientii tratati pentru boala Hodgkin, cu doze mediane de 45Gy sunt afectati; odata cu aparitia blocurilor subcarinale si distribuirea anterioara si posterioara a campurilor, incidenta a scazut la 2,5%;
• Instalarea pericarditei tardive are loc dupa 6 luni, iar 92% din revarsatele pericardice apar dupa 12 luni;
• Rezolutia bolii apare dupa 1-l0 luni, dar poate persista si ani;
• Aproximativ 50% din pacienti dezvolta tamponada (puls paradoxal, semne Kussmaul) necesitand pericardiocenteza.

2 Pericardita cronica constrictiva: se dezvolta la 10-l5% din pacienti si necesita pericardiotomie;

• Exista pericardite constrictive aparute la 5-50 de ani dupa iradiere, fara antecedente de boala acuta;
• Edemele si ascita necesita diuretice.

3 Pancardita este rara si severa:

• Apare la doze mai mari de 60Gy;
• Conduce la insuficienta cardiaca congestiva netratabila;
• Este mult potentata de asocierea cu doxorubicina, dar poate apare si in absenta ei;
• Fractia de ejectie este scazuta la 33% din pacienti, dar si presiunea end-diastolica in ventriculul drept poate fi scazuta la mai mult de 25% din pacientii asimptomatici.

4 Valvulopatiile:

• Apar datorita ingrosarii fibroase a valvelor mitrale, aortice si tricuspide in special;
• Au fost evidentiate la 80% din pacientii tratati cu doze mai mari de iradiere, la necropsie.

5 Tulburarile de conducere:

• De tipul blocurilor AV de grad inalt sau blocurilor de ramura se datoreaza fibrozei nodului AV.

6 Boala coronariana:

• Reprezinta o complicatie studiata recent, mai ales in randul pacientilor care au fost urmariti timp indelungat cum sunt: supravietuitorii bolii Hodgkin si pacientele cu neoplasme incipiente ale sanului stang in special, care include in iradiere, tangential, si portiunea anterioara a cordului;
• Atat studiile efectuate pe pacientii supravietuitori, cat si datele de necropsie, indica o afectare coronariana indusa de iradiere cu doze peste 24Gy; ingustari de peste 75% ale arterei coronare apar , mai ales, in portiunea proximala.

Histopatologic, leziunile sunt date de ingrosarea mediei si adventicei si inlocuirea lor

cu tesut fibros, fie difuz, fie focal, cu fibroblasti bizari, hialinizari, ingrosari ale intimei datorita colagenului si histiocite.

In toate seriile studiate, de supravietuitori de boala Hodgkin, riscul de coronaropatie a fost de cel putin trei ori mai mare decat in populatia standard (38). Riscul cel mai mare il au copin, in special fete sub 20 ani, la care incidenta bolii coronariene are un risc de 40% (39).

Grupurile de studii din Scandinavia, grupul lui Host in Norvegia (40) si Rutqvist (41) si colegii in Suedia au evidentiat o crestere a incidentei bolii coronariene la pacientii care au primit radioterapie postoperator, fata de cei care au beneficiat doar de chirurgie, cu o crestere a riscului de 3,2 ori pe termen lung pentru supravietuitori.

Cele mai multe protocoale terapeutice au exclus doxorubicina sau au modificat dozele, desi trei rapoarte au esuat in a demonstra orice relatie intre infarctul miocardic si chimioterapie, ba chiar unul afirma diminuarea riscului datorita dozelor de iradiere micsorate (42,43).