Efecte ale iradierii la nivelul ficatului

Efecte la nivelul ficatului

Criteriile SOMA (Subjective, Objective, Management criteria with Analytic laboratory and imaging procedures) pentru stabilirea toxicitatii hepatice a radioterapiei cuprind:

      Depistare clinica:

-          durere in hipocondrul drept, vaga sau intensa;

-          marire de volum a abdomenului datorata hepatomegaliei sau ascitei.

-          instalarea ascitei postiradiere are loc in 2-4 luni, in timp ce boala hepatica indusa de chimioterapie apare mai rapid, in 1-4 saptamani (in special la pacientii supusi transtului de maduva)

      Relatia doza / timp / volum: toxicitatea este legata atat de doza, cat si de volum:

cu tesut fibros, fie difuz, fie focal, cu fibroblasti bizari, hialinizari, ingrosari ale intimei datorita colagenului si histiocite.

      Modificatori clinici / biologici ai dozelor:

-          majoritatea agentilor citotoxici cresc enzimele hepatice, nitrozureele (BCNU,CCNU) adaugand si colestaza si necroza;

-          regimurile combinate in vederea transtului sunt cele mai severe: methotrexate + ciclofosfamida + doxorubicina + prednison; 6MP + doxorubicina; prednison + methotrexat + doxorubicina + ciclofosfamida, etoposid;

      Imagistica : hepatomegalie neomogena ecografic;

      Teste de laborator :

-          fosfataza alcalina crescuta;

-          aspartat amino-transferaza crescuta;

-          transaminaza glutamic-oxalacetica crescuta dar cu nivel redus al bilirubinei.

Hepatita toxica indusa de agentii chimioterapici se prezinta in schimb, cu nivele crescute ale bilirubinei si o crestere minima a transaminazelor serice.

      Diagnosticul diferential se face cu:

-          metastazele hepatice = diagnosticate prin CT;

-          sindromul Budd-Chiari, determinat de metastazele ganglionare in hilul porto-aortic sau paraaortici, cu obstructia venei porte => diagnostic prin CT;

-          boala gazda-contra-grefa poate duce la insuficienta hepatica, dar asociaza tipic anemie, leucopenie, rush tegumentar si adenopatii (44).

      Histopatologic este caracteristica leziunea de tip ocluziv a venei centrale lobulare cu

congestie retrograda si necroza hepatocitelor;

-          practic nu exista posibilitatea reversibilitatii procesului;

-          importanta este deci profilaxia: anticoagulante, paracenteza, diuretice;

-          transtul hepatic este indicat in caz de hepatopatie franca de iradiere.

      Urmarire: tratament si ingrijire de terapie-intensiva pentru a conserva, pe cat posibil, functia hepatica.

1 Sindroame clinice:

Hepatocitele sunt relativ rezistente la iradiere, fiind celule cu turnover lent, necesitand doze mari de iradiere pentru a exprima sindroame acute inflamatorii hepatice, ceea ce face ca perioada acuta a injuriei sa fie relativ silentioasa.

Leziunile vascularizatiei progresive, conduc la o degenerare secundara, semnificativa clinic tarziu in functie de doza si de patologia hepatica preexistenta.

1.1 Hepatita de iradiere

Incercarile de eradicare a tumorilor infiltrative hepatice prin iradierea in totalitate a ficatului si cu doze mari au dus la modificari histopatologice severe, in interval de 2,5 6 luni dupa radioterapie, caracterizate prin: hiperemie, cresterea in volum, dilatarea si congestia sinusoidelor, atrofia hepatocitelor si leziuni venoocluzive (45).

Clinic, afectarea hepatica se manifesta prin ascita, hepatomegalie, durere in hipocondrul drept, icter.

Mortalitatea este de aproximativ 10-20% (46).

1.2 Hepatopatia din terapiile combinate

Regimurile terapeutice pentru pregatirea transtului medular allogenic includ iradierea totala a organismului (TBI) si asocierea cu polichimioterapie agresiva, care pot provoca o hepatopatie severa, cu debut rapid, la 1-2 saptamani dupa TBI, cu icter la 98% din pacienti, ascita, hepatomegalie dureroasa.

Hepatopatia acuta data de modalitatile de tratament combinate se deosebeste de hepatita subacuta postiradiere prin cresterea semnificativa a bilirubinei si mai putin a fosfatazei alcaline (47).

Leziunea hepatica tipica este tromboza venei centrolobulare, spre deosebire de toate celelalte tesuturi in care iradierea induce leziuni fine capilare si arteriolare. Aceasta poate fi consecinta unui mecanism modificat al fibrinolizei, dupa o leziune endoteliala initiala. Mai recent s-a evidentiat rolul TGF-b in fibrogeneza si a fost identificat la nivele ridicate la pacientii cu hepatite cronice si ciroze dupa TBI si care prezentau un risc crescut de boala venoocluziva (48).