INTRODUCERE
Cu toate progresele inregistrate de tehnicile imagistice, depistarea precoce a adenocarcinomului ductular pancreatic ramane inca o probelema nerezolvata. Informatia obtinuta cu mijloace tot mai sofisticate astazi, trebuie sa asigure nu numai diagnosticul pozitiv ci si o stadializare preoperatorie de o cat mai mare acuratete. Aceasta va permite clinicianului silirea unei strategii terapeutice corecte si triajul pacientilor in asa fel incat, pe masa de operatie sa nu ajunga decat aceia care vor beneficia cu adevarat in urma actului operator. Laparotomia exploratorie nu mai este astazi o optiune, ea aducand pacientului numai suferinte si societatii eforturi financiare nejustificate.

Clinicianul are astazi la dispozitie o impresionanta varietate de mijloace tehnice imagistice, unele neinvazi, cum sunt ultrasonografia transabdominala. CT, IRM, TEP, altele, mai mult sau mai putin invazi, ca angiografia, CPRE, endosonografia sau laparoscopia, fiecare cu performante, limite, avantaje, dezavantaje si nu in ultimul rand cu costurile pe care le implica.
Aceasta pletora de tehnologie poate insa crea o oarecare confuzie medicului curant; el va trebui sa aleaga, din aceasta oferta variata, acele procedee care sa ofere maximum de informatie la pretul cel mai mic.

Vorbind despre tehnologie, nu trebuie in nici un caz sa subestimam valorea unui examen clinic complet si competent. in urma acestuia se poate sili disponibilitatea fizica a pacientului de a suporta o interntie chirurgicala de mare anrgura. Tot astfel, evidentierea unor elemente clinice puternic sugesti pentru afirmarea unui stadiu avansat, nechirurgical, de boala (prezenta nodulilor metastatici ombilicali sau supraclaviculari, a ascitei carcinomatoase cu sau fara depistarea prin tuseu rectal a carcinomatozei macronodulare, etc.) fac inutile practic orice explorari, cu exceptia poate, a unui examen citologic al lichidului de ascita (obtinut prin punctia simpla abdominala) sau a unei biopsii ganglionare.

7. ECOGRAFIA ABOMINALA TRANSPARIETALA
Ecografia sau ultrasonografia abdominala, este metoda imagistica de prima intentie, in diagnosticul leziunilor pancreatice. in general este utilizata ca metoda \"screening\" de diagnostic.
Vizualizarea pancreasului este posibila in 93% din cazuri, independent de interferentele acustice, produse de tesutul grasos si continutul aeric gastro-duodenal (1). Examinarea se efectueaza la cel putin 6 ore dupa intreruperea alimentatiei. Ameliorarea examinarii se poate obtine prin: umplerea stomacului cu apa sau mixtura de apa si suspensie de celuloza (simethicon, absorbant al bulelor de asr), in cantitate de 300-400 ml, cu efectuarea examenului la 10 min.; modificarea pozitiei pacientului ( decubit dorsal, pozitie de semidecubit dorsal, decubit lateral stang sau drept); corelarea examinarii cu respiratia (apnee dupa inspir sau expir profund).

Examenul se efectueaza cu transductori de 3,5-5 MHz sau 2,5 MHz in functie de volumul abdominal al pacientului, utilizand multiple uri de sectiune. , ,
Echipamentele tehnice noi de ultrasonografie vasculara si alternativa, incorporate in aparatele pentru examinarea ecografica abdominala (Doppler color - DC, Doppler pulsat - PW, Power Doppler -PD, ecografia armonica -THI, ecografia armonica cu inrsia pulsului ,-CHI, ecografia cu agenti de contrast - Echocontrast Sonography, etc), realizeaza astazi din ultrasonografie, o metoda competitiva Computer Tomografiei si angiografiei.In cazul maselor pancreatice, DC si PW, permit evaluarea prezentei, sensului, vitezei si caracterului fluxului sanguin, din sistemul nos port si al vaselor arteriale abdominale (2).

Ecografia PD, cu sensibilitate mult mai mare la prezenta fluxului sanguin, ofera posibilitatea detectarii vaslor mici, cu fluxuri lente intralezionale. Metoda (analizeaza intensitatea semnalului Doppler, respectiv prezenta fluxului sanguin in concordanta cu numarul hematiilor ce formeaza semnalul) este asimilata cu o parenchimatograma vasculara(2).
Ecografia armonica (THI- tissue harmonic imaging), analizeaza ecourile returnate la frecnte armonice (multipli mai mari sau mai mici ale frecntelor de emisie). Prin aceasta tehnica (care elimina zgomotul
de fond) creste rezolutia spatiala si de contrast a imaginilor ecografice in scara gri, chiar in conditii dificile de examinare (2).
In cazul pancreasului, creste contrastul dintre tesutul adipos si parenchim, sau intre tesutul pancreatic normal si cel tumoral, oferind calitate detaliilor, inclusiv duetului pancreatic si caii biliare principale. in statele dezvoltate economic, THI a fost inclusa ca metoda tehnica de rutina in ultrasonografia abdominala.
Ecografia armonica cu inrsia pulsului (CHI-contrast harmonic imaging), seamana cu angiografia cu substractie digitala. Metoda utilizeaza la formarea imaginii, ecourile armonice produse de agentii de contrast, fiind anulate ecourile de baza produse de structurile lipsite de agentul de contrast, fara pierderea rezolutiei axiale (2,3).
Substantele de contrast utilizate in ecografie (USCA - ultrasound contrast agents) sunt formate din microbule gazoase, non-emboligene, de dimensiuni micrometrice, care pot strabate capilarele sanguine sau dispar in fluxul sanguin.

Acestea pot fi utilizate in studiul vaselor (ex. Levovist) sau, pentru studiul parenchimelor (ex. EchoGen), atat in modul B, cat si in modurile codificate color (2). Prin utilizarea USCA, este evidentiata vascularizatia (amplificarea semnalului Doppler cu inlaturarea artefactelor de miscare) si dinamica fluxului intraparenchimatos si intratumoral in fazele: arterial, nos si parenchimatos. in diagnosticul maselor pancreatice, USCA pune in evidenta macro- si microcirculatia din tumorile pancreatice solide si imbunatateste caracteristicile imagistice ale leziunilor chistice (vizualizeaza noduli mici intrachistici si septe, care sunt nedetecile prin US) (3).
Ecografia endoscopica (EUS, Endoscopic Ultrasonography) si ecografia asociata tehnicilor intraoperatorii si laparoscopice, sunt metode excelente de diagnostic al leziunilor pancreatice maligne, avand rolul principal in stadializarea preoperatorie.

Ecografia endoscopica utilizeaza transductori cu frecnte inalte: standard, 5-l2 MHz, penetrabilitate in adancime de 6-3 cm si dimensiuni de 10,4-l3 mm, sau microtransductori cu frecnte de12-40 MHz, penetrabilitate de 3-0,5 cm si dimensiuni de 0,8-3,2 mm. Rezolutia este de 0,6-0,05 mm. Ecografia endoscopica are indicatii precise. in patologia pancreasului acestea sunt: stadializarea carcinoamelor pancreatice si ale regiunii papilare; \"screeningul\" pentru detectarea tumorilor endocrine pancreatice; clasificarea tumorilor submucoase si a impresiunilor (4).

Microtransductoarele atasate unor catetere (ecografie endolume-nala) sunt utilizate in studiul duetului coledoc, duetului Wirsung, nei porte. Transductoarele pentru uz laparoscopic, dispun in plus de posibilitatea explorarii DC (2). Toate aceste tehnici presupun insa un pret de cost ridicat, motiv pentru care sunt mai putin accesibile tarilor cu deficit economic.
Pancreasul normal ecografic, la examinarea abdominala de rutina, are un contur net, linear si continuu si forma de \"haltera\", capul si coada pancreasului fiind mai voluminoase. Structura este omogena, micronodulara la tineri si persoane subponderale si relativ inomogena, micro si macronodulara, la persoane varstnice si supraponderale.

Ecogenitatea este medie, mai intensa decat a ficatului si creste cu varsta si supraponderea pacientului. Duetul Wirsung este vizibil pe distante mici la nilul corpului, avand diametrul sub 2 mm. Duetul Santorini nu se vizualizeaza ecografic transabdominal. Delimitarea pancreasului se face analizand structurile pancreatice incinate (5).In general, tumorile pancreatice maligne se clasifica in : tumori exocrine, tumori endocrine si tumori pancreatice periampulare. Din prima categorie, fac parte adenocarcinoamele ductaie (80-85%), carcinoamele cu celule acinare si chistadenocarcinoamele. Din cea de a doua categorie fac parte tumorile originare din creasta neurala a pancreasului, care pot fi acti hormonal (insulinoame, glucagonoame, VIP-oame, gastrinoame, somatostatinoame, PP-oame).

Din cea de a treia categorie fac parte carcinoamele dezvoltate din regiunea papilara proximal de duoden, ampula, portiunea terminala a duetului pancreatic sau portiunea terminala a duetului biliar comun.
Aspectul ecografic de leziune pancreatica circumscrisa, hipoeco-gena, slab delimitata, sau de leziune chistica, hipoecogen-transsonica, cu delimitare parietala redusa, este foarte sugestiv pentru carcinoame sau metastaze. Leziunea hiper sau hipoecogena, bine delimitata, de dimensiuni variate (.22), hipervascularizata, uneori multipla, sugereaza prezenta unor tumori endocrine pancreatice.

Caracterul infiltrativ al maselor, precum si semnele indirecte: dilatatie prestenotica a duetului pancreatic, cu diametru peste 2,5 mm la nilul capului si de peste 2 mm la nilul cozii; dilatatia cailor biliare (.23); dislocarea, mansonarea, infiltrarea vaselor si organelor adiacente; tromboze vasculare; caractere de pancreatita peritumorala; lichid liber in cavitatea peritoneala sau in bursa omentala, sustin diagnosticul ecografic al tumorilor rndligne pancreatice. Diagnosticul diferential ecografic, se impune cu: chistadenoamele, adenopatiile peripancreatice, pseudochistele pancreatice, pancreatita sclerozanta focala, limfoamele si ulcerul perforat (6). Aspectele ecografice ale tumorilor pancreatice vor fi descrise pe larg in legatura cu tipurile histopatologice.

Instigatiile ecografice speciale, in diagnosticul carcinoamelor pancreatice, sunt: THI pentru reducerea artefactelor. DC pentru vizualizarea trombozelor si infiltratiilor vasculare si EUS pentru detectarea si localizarea tumorilor de mici dimensiuni (este metoda screening cea mai sensibila), stadializarea si biopsierea leziunilor. Punctia biopsie ecoghidata, sileste diagnosticul avand sensibilitate de bu% si specificitate de 99-l00% (1,3,6). Examenul ecografic abdominal este solicitat in cazul acestor tumori, ca examinare de prima intentie, pentru diagnosticul de icter, brusc instalat. Ecografia are in aceste cazuri, rolul de a face diagnosticul diferential intre cauzele posibile de icter obstructiv.

Semnele ecografice directe sunt (.24): masa hipoecogena, cu contur slab delimiil, ce modifica focal conturul si dimensiunile pancreasului, produce amputarea brusca a duetului Wirsung, a duetului biliar comun (.25) sau a ambelor cai precum si a culei biliare (.26) (caz in care este prezent semnul duetului dublu, aspect intalnit si in pancreatita cronica). Uneori tumora nu se vizualizeaza, fiind prezente numai semnele indirecte de dialatatii canalare. in 10%-l5% din cazuri exista o marire difuza a glandei, secundara pancreatitei asociate. Tumorile localizate la nilul procesul uncinat, nu produc in general obstructii ductale, dai infiltreaza timpuriu duodenul (1,5,7)

Tumorile mari din zona corpului si a cozii, pot aa o structura inomogena datorata focarelor de nperoza intratu-noraia ( 27. ?8).Desi examenul CT cu rezolutie inalta si substanta de contrast, este o metoda mai sensibila de diagnostic decat US, tumorile pancreatice mici pot fi mai bine detectate prin metoda ecografica (in special prin ultrasonografia endoscopica si intraductala), datorita modificarilor focale de structura, precum si posibilitatii de instigatie a fiecarui segment pancreatic, fara interpozitia continutului aeric sau a tesutului grasos. Ecografia intraductala permite detectarea proliferarilor papilare ale epiteliului ductal.
In stadiile avansate, de extensie extrapancreatica, PD evidentiaza mansonarea vasculara porto-mezenterica (.29, 30). Lumenul nei porte, nei splenice, a nei mezenterice superioare, a trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare este ingustat sau obliterat (lipsa semnalului)(.31), sau prezinta o modificare a locitatilor la examenul PW (forma normala a curbei locitare in na porta, nu exclude infiltratia vasculara tumorala) (1). Diferentierea ecografica intre focarele tumorale si adenopatiile peripancreatice, prin examinarea in multiple uri de sectiune, este de obicei posibila ( 32).

Metastazele hepatice se pot evidentia usor ecografic, mai ales prin THI si CHI. Prezenta ascitei trebuie interpretata ca un semn indirect de carcinomatoza peritoneala. Deoarece insamantarile peritoneale sau omentale pot aa dimensiuni foarte mici, 1-2 mm, literatura de specialitate recomanda efectuarea unei laparoscopii ecografice asociata laparotomiei preoperatorii pentru evidentierea acestora. in cazurile clare de diagnostic ecografic, privind infiltrarea locala si metastazarea la distanta, protocolul imagistic se incheie cu biopsia echoghidata. in alte cazuri, protocolul imagistic poate utiliza examenul CT sau IRM ca metode alternati (1).
In concluzie: sensibilitatea metodei ecografice de diagnostic al adenocarcinoamelor solide pancreatice este de 72-98%, iar specificitatea de peste 90% (11). Examinarea in scara gri, transabdominala si metodele Doppler, completate cu ecografia laparoscopica asociata cu laparotomia preoperatorie, au rol important in evaluarea rezecabilitatii, permitand stadializarea carcinoamelor si evitarea utilizarii altor metode imagistice. Ecografia endoscopica si ecografia intraductala sunt cele mai sensibile metode de detectare a tumorilor mici, permitand efectuarea FNAB sub control ecografic (aceste metode nu permit insa evaluarea metastazarii la distanta). Diagnosticarea prin CT a unei leziuni pancreatice mici, necesita confirmarea diagnosticului si prin ecografie endoscopica, inaintea procedurilor invazi.

BIOPSIA PANCREATICA PRIN GHIDAJ ECOGRAFIC, este o manopera minim invaziva, ce are ca scop obtinerea de material biologic pentru aprecierea morfologica (citologica, histologica), microbiologica si/sau biochimica, din leziunile pancreatice evidentiabile, ecografic. in cadrul acestei manopere, in functie de necesitatile diagnostice, sunt utilizate: punctia citologica aspirativa cu ac fin (FNAB -fine needle aspiration biopsy) sau punctia biopsie (core needle biopsy) sub ghidaj ecografic, ambele fiind metode alternati de diagnostic bioptic.
Procedura examenului bioptic prin ghidaj ecografic, cuprinde patru modalitati, in functie de posibilitatile aflate in dotarea fiecarui serviciu de ecografie interntionala:

1. Punctia manuala libera (free-hand biopsy), in care leziunea este localizata ecografic; proiectia leziunii este marcata pe peretele abdominal, cu precizarea adancimii la care se afla locul ce urmeaza a fi biopsiat si marcarea adancimii pe acul de punctie (daca este nevoie). Biopsia propriuzisa nu este monitorizata ecografic, acul de punctie nefiind atasat transductorului.
2. Biopsia ecoghidata, in care transductorul este pozitionat paralel cu directia viitoarei incizii. Incizia si biopsia sunt observate si monitorizate continuu.

3. Biopsia ecoghidata directionabila, in care transductorul mecanic sectorial (nedezinfecil) are atasat un dispozitiv de directionare a acului, muil. Acul este fixat de transductor, iar biopsia este centrata, directionata si monitorizata.
4. Biopsia cu transductor special pentru punctie: transductorul este linear, dezinfecil, prevazut cu un canal central ce contine suporturi pentru diferite tipuri de ace si directii multiple de incizie. Acul se afla in ul de sectiune al ultrasunetelor (1,8,9).
Ultimele doua metode sunt cele mai performante, ele permitand introducerea canulei sub control vizual continuu si obtinerea materialului biologic dintr-o locatie precisa. in timpul manoperei este importanta vizualizarea clara si continua (in timp real) a extremitatii acului, (care apare ecografic ca o linie dubla ecogena) precum si a leziunii biopsiate.

Pregatirea transductorului pentru biopsie se face prin curatire mecanica, urmata fie de acoperire cu o folie de plastic sterila, fie prin dezinfectare cu solutie aldehidica. Metoda bioptica si tipurile de ace utilizate sunt alese in functie de indicatiile diagnostice. Pentru FNAB se utilizeaza ace cu diametrul egal sau mai mic de 1 mm.
Dezinfectia regiunii tegumentare, anestezia locala, biopsierea corecta si prepararea corespunzatoare a esantionului recoltat sunt etapele strict necesare, obtinerii unui bun rezultat diagnostic.In continuarea punctiei bioptice, pacientul trebuie monitorizat ecografic la o ora sau imediat, daca acuza durere sau discomfort. Identificarea precoce a complicatiilor este foarte importanta, desi riscul acestora este redus, fiind de aproximativ 0,5% din cazuri (5).
In rare cazuri, a avut loc diseminarea celulelor tumorale pe traiectul de punctionare, motiv pentru care unii autori nu recomanda biopsia percutana a adenocarcinoamelor pancreatice, decat in cazurile care nu sunt urmate de rezectie chirurgicala (9).
Dintre contraindicatiile biopsiei ecoghidate, fac parte: tulburari de coagulabilitate (coagulabilitatea adecvata punctiei bioptice este considerata la un numar de trombocite de peste 40.000, test Quick peste 40% si PTT sub 45 de secunde), anevrisme viscerale, echinococcoza, hemangiosarcoame, hemangioame subcapsulare. in cazul maselor tumorale pancreatice, cea mai utilizata metoda este FNAB, aceasta fiind sigura, rapida si cu pret de cost tehnic relativ redus. Sensibilitatea metodei variaza intre 67 -90% (9).

Datorita dezvoltarii tehnicilor imagistice de diagnostic, biopsia prin ghidaj imagistic in neoplasmele pancreatice, a cunoscut pe mondial, unele modificari in ultimele doua decenii. in statele cu nil economic ridicat, biopsia percutana, efectuata initial frecnt prin ghidaj ecografic abdominal sau CT, este astazi inlocuita de biopsia prin ultrasonografia endoscopica. Indicatiile biopsiei pancreatice au fost restranse si reduse la cazurile cu dificultati de diagnostic:
a) tumori maligne nerezecabile, pentru confirmarea diagnosticului de malignitate si optimizarea tratamentului conservator:

b) tumori chistice, pentru care modalitatile imagistice de diagnostic (ecografia, CT, IRM) nu au putut evidentia aspecte caracteristice pentru chistadenoame seroase, in special in cazurile in care localizarea tumorii necesita procedura chirurgicala Whipple;
c) tumori solide fara aspecte sugesti pentru adenocarcinoame pancreatice ductale, deoarece aceste tumori pot fi endocrine, limfoame, tumori rare primare maligne sau metastaze, iar diagnosticul lor decide tratamentul (10).