Rezultat al eforturilor constante intreprinse in scopul ameliorarii diagnosticului precoce si stadializarii preoperatorii in cancerul pancreatic, endosonografia a aparut la inceputul anilor \'80. Primele comunicari apartin lui Di Magno si Fukuda, care au demonstrat capacitatea endosonografiei de a depista leziuni cu diametre mai mici de 1 cm (1,2). Principalele antaje in raport cu ultrasonografia transabdominala rezida din plasarea transductorului, cu ajutorul unui fibroendoscop flexibil in imediata proximitate a pancreasului, eliminand astfel interfetele date de ansele intestinale pline cu lichid si gaze. Nemaifiind necesara o putere mare de penetrare transviscerala, in profunzime, a rezultat posibilitatea utilizarii frecventelor inalte (7,5 - 12 MHz).

S-a obtinut astfel, o importanta sporire a rezolutiei imaginilor si implicit capacitatea de a depista leziuni de dimensiuni mult mai mici, la nivelul organului tinta. Tot astfel, a sporit semnificativ si calitatea imagisticii nodulilor limfatici, precum si a trunchiurilor sculare adiacente (3,4,5,6).
Modelul cel mai utilizat este GF-UM 20 (Olympus Germania) si consta dintr-un fibroendoscop flexibil care constituie 'mijlocul de transport\" cu ajutorul caruia transductorul integrat in extremitatea distala a unui minicateter, este ghidat in imediata vecinatate a tumorii cefalopancreatice. Dispozitivul pentru ultrasunete este un scanner modul B.

Directia fasciculului de ultrasunete este perpendiculara pe axul longitudinal al endoscopului. Transductorul se inrte cu\" 10 rotatii pe secunda, oferind imagini pe 360A in timp real, ale structurilor inconjuratoare, cu o penetranta de 8 - 12 cm (3,4,5,6,7).
Pentru a realiza contactul necesar cu peretele duodenal, la capatul distal al endoscopului se afla montat un balonas care fi umplut cu apa. Un al doilea sistem de alimentare cu apa are rolul ca , la nevoie sa umple duodenul sau stomacul (2,3,8).

Tehnica
Se incepe cu anestezia locala faringiana dupa care se efectueaza sedarea intravenoasa cu Midazolam. Se mai poate administra Buscopan sau glucagon, de asemenea intravenos, in vederea diminuarii peristalticii intestinale pe durata explorarii (1).
Cu pacientul in decubit lateral stang, ca si la endoscopia conventionala, se efectueaza initial o explorare endoscopica digesti superioara de control, in vederea depistarii unei eventuale patologii asociate, dupa care se efectueaza endosonografia propriu-zisa.

Pentru eluarea pacientului cu neoplasm cefalopancreatic, se patrunde cu endoscopul pana la nivelul partii descendente a duodenului (ca si pentru CPRE). Pentru obtinerea transmiterii acustice eficiente, in acest moment, atat balonasui de la capatul fibroendoscopului cat si duodenul sunt umplute cu apa. Scanarea se face pe masura ce endoscopul este retras lent inspre flexura duodenala superioara si bulbul duodenal, in acest timp al explorarii putandu-se evidentia cu mare acuratete capul pancreatic, coledocul distal, vena porta, vena mezenterica superioara, precum si jonctiunea trunchiului splenomezaraic cu axul venos mezenterico-portal (3, 8, 9).

Se retrage apoi in continuare endoscopul pana la nivelul corpului gastric, moment in care se vor instila 300 ml apa (2, 3, 8). Prin peretele gastric dorsal, acum se obtin imagini ale corpului si cozii pancreatice, arterei mezenterice superioare, selor splenice si chiar si ale rinichiului stang. Continuand retragerea endoscopului se vizualizeaza trunchiul celiac si ramurile sale (3).
Diagnosticul endosonografic al carcinomului cefalopancreatic
Implica parcurgerea cator etape. Prima consta din depistarea, identificarea formatiunii tumorale, localizarea exacta, silirea apartenentei la nivelul capului pancreatic, masurarea dimensiunilor.

Urmeaza etapa silirii caracterului malign al acestuia si diagnosticul diferential cu alte tumori (metastatice) cu aceasta localizare, precum si cu pancreatita cronica (utilizand criteriile ecografice de carcinom pancreatic si confirmarea citologica prin punctia - aspiratie cu ac fin - vide infra). Ultima etapa, cruciala, este cea a stadializarii, ea constand din eluarea extensiei tumorale la structurile adiacente, in special cele sculare si a adenopatiilor loco-regionale. In ceea ce priveste decelarea metastazelor hepatice, endosonografia, datorita penetrantei limitate nu ofera date cu sensibilitate si specificitate suficiente.

Tumora pancreatica, odata decelata trebuie sa corespunda unor criterii imagistice pentru a i se putea afirma natura maligna. Astfel, adenocarcinomul ductular cefalopancreatic, se prezinta la endosonografic ca o formatiune hipoecogena (.33-36) in raport cu restul glandei (1, 2, 3). Forma sa poate fi nodulara, cu contur neregulat (tumori voluminoase) sau rotunda in cazul tumorilor de mici dimensiuni. Spre deosebire de nodulii pseudotumorali din pancreatita cronica, adenocarcinomul ductular cefalopancreatic poate avea un aspect 'pestrit\" (.37), inomogen cu margini neregulate (2), aspect riabil si in functie de gradul de inflamatie al tesutului pancreatic peritumoral.

Aceasta particularitate poate pune probleme, uneori dificile, in diagnosticul diferential al unui nodul tumoral de mici dimensiuni 'incapsulat\" intr-o arie de pancreatita cronica, sau al unui neoplasm pancreatic, difuz-multicentric, fata de pancreatita cronica (3) (dar si aici intervine salutar examenul citologic prin punctie aspirati cu ac fin).In ceea ce priveste dimensiunile nodulilor tumorali pancreatici depisili, endosonografia este pe primul loc, ea fiind capabila sa deceleze tumori cefalopancreatice cu diametre de sub 1 cm (1, 2, 3, 7, 10, 11, 12).
Oricum, in decelarea tumorilor pancreatice cu diametre mai mici sau egale cu 2 cm, sensibilitatea endosonografiei este de 100%, ativ cu ecografia transabdominala (29%), colangiopancreatografia retrograda endoscopica (57%), tomografia computerizata (29%), angiografia (14%) (2).

Ca semn endosonografic indirect in carcinomul ductular cefalopancreatic intalnim si dilatatia duetului pancreatic principal Wirsung si/sau a coledocului (.38) (3,9). Aceste doua elemente sunt acurat decelate si la CPRE, dar ultrasonografia endoscopica ofera informatii precise in plus, in ceea ce priveste natura, dimensiunile, extensia locala si originea stenozei (3). incadrarea stadiala corecta a pacientului cu adenocarcinom ductal cefalopancreatic, reprezinta dupa silirea diagnosticului pozitiv, elementul cheie pentru destinul acestuia, intrucat, in functie de stadializare se decide rianta terapeutica si prognosticul cazului.

Astfel extensia tumorala la nivelul trunchiurilor sculare adiacente este apreciata ultrasonografic dupa urmatoarele criterii:
1. disparitia 'mansonului\" adipos periscular (care in mod normal persista chiar si la pacientul emaciat); in termeni ecografici, disparitia stratului hiperecogen, care separa in mod normal peretele scular de parenchimul pancreatic, constituie un important semn de inzie sculara;
2. infiltrarea neta a peretelui scular (.39-40)
3. protruzia tumorii in lumenul venos, cu sau fara tromboza
4. prezenta selor colaterale in absenta evidentierii axului scular principal.

Pentru nodulii limfatici, criteriile de afirmare a infiltrarii maligne sunt: forma rotunjita, contur bine delimitat, caracter hipoecogen (sau izoecogen tumorii primare) (3, 5, 8, 9). Spre deosebire de ganglionii metastatici, cei normali sunt hiperecogeni si au un contur mai sters (12) (.41).
Cu toate ca sensibilitatea endosonografiei in decelarea nodulilor limfatici metastatici este de 77 - 87,5% (3, 5, 8), specificitatea este inferioara (40 - 50%). Explicatia consta in faptul ca adenocarcinomul ductular pancreatic este adesea acompaniat de noduli limfatici inflamatori, de dimensiuni mari, care pot mima aspectul ecografic de malignitate (hipoecogeni, bine delimitati).

Pe de alta parte, unele rezultate fals negative se pot datora micrometastazelor ganglionare, ce nu pot fi detectate endosonografic (3, 10, 12). Pentru a imbunatati specificitatea metodei in tumorile (sau nodulii limfatici) cu aspect ecografic ambiguu, s-a imaginat si realizat tehnica micropunctiei cu ac fin ghidat endosonografic, in vederea examenului citologic extemporaneu. Prima comunicare in acest sens apare in 1994 (13). Autorii au comunicat o sensibilitate a procedeului de 91% si o specificitate de 100%.
Odata identificata leziunea ce trebuie biopsiata, se retrage dispozitivul utilizat pana atunci si se introduce un altul, cu scanare liniara, axiala, ce permite vizualizarea in timp real a acului miniatural la patrunderea in leziune.

Frecventele folosite sunt de 5 sau 7,5 Mhz, instrumentul dispunand si de color-DoppIer (ceea ce ajuta la diferentierea structurilor sculare de alte structuri canalare), care face posibila evitarea punctiei, in traiectul spre lezunea tinta, selor adiacente. 6e poate utiliza un 'ac\" de 22 gauge, lung de 145 cm. La extremitatea dinspre examinator se afla un dispozitiv ce permite ca acul sa 'iasa\" prin extremitatea distala pe o lungime de 12 cm (4). Procedeul reclama evident, prezenta unui anatomopatolog in sala; biopsia aspirati se efectua pana cand acesta considera ca pe lama se afla suficient \'.tesut pentru a sili diagnosticul (4). Acest examen citologic extemporaroeu face ca specificitatea endosonografiei sa creasca mult (100%), astfel incat, intre 26 % si 60% din pacientii stadializati ca rezecabili in urma explorarilor conventionale, au putut fi exclusi de la laparotomie (4, 5, 6, 7, 10,13).

Astfel, endosonografia cuplata cu citologia extemporanee prin micropunctie cu ac fin poate selecta preoperator grupul de pacienti candidati la exereza curati.In eventualitatea decelarii adenopatiilor metastatice celiace si/sau peripancreatice, acesti pacienti pot fi initial integrati intr-un program de tratament neoadjunt. Cazurile cu raspuns favorabil pot fi operate ulterior, cu sanse sporite de a beneficia de rezectia curati (4).
Datorita acuratetei in depistarea tumorilor pancreatice, in special a celor de mici dimensiuni, endosonografia este indicata dupa efectuarea tomografiei computerizate, in vederea stadializarii corecte, aceasta fiind superioara in depistarea tumorilor mici (sub 2 cm diametru) si in eluarea nodulilor limfatici metastatici (4,5,6,7,10,13).