Proceduri de sedare si anestezie in pediatrie

PROCEDURI DE SEDARE
SI ANESTEZIE IN PEDIATRIE

INDICATII

- sedarea in situatii de agitatie psihomotorie

- calmarea durerilor

- necesitatea efectuarii unor manevre medicale

( linii intravenoase, suturi, spalatura gastrica, etc.)

- necesitatea efectuarii unor investigatii paraclinice ( radiografi 323c29d i, CT, RMN, etc.)

- inductia anestezica in vederea IOT

- anestezia generala de scurta durata

ATENTIE LA

- Echipament complet de monitorizare

- Alergii

- Boli existente

- Contraindicatiile medicamentelor alese

- Riscuri si beneficii

- Consideratii anatomice

- Consimtamantul parintilor

PRINCIPIILE ANESTEZIEI

1. Sedare

2. Somn

3. Hipnoza

4. Analgezie

5. Curarizare

6. Trezire

CLASE DE MEDICAMENTE

1. Benzodiazepine

2. Barbiturice intravenoase

3. Opioide

4. Anestezice intravenoase si inhalatorii

5. Alte medicamente sedative

( Ethomidate, Propofol, Neuroleptice)

6. Substante curarizante

7. Agenti de reversie

BENZODIAZEPINE

- Efect sedativ si anxiolitic

- Deprimarea centarala se datoreaza facilitarii actiunii GABA la nivelul receptorilor GABA-ergici cu marirea frecventei deschiderii canalelor de Cl, hiperpolarizare si inhibitie postsinaptica consecutiva

- Dupa administrare iv produc somnolenta, sau la doze mari somn profund, durata 40-60 min

BENZODIAZEPINE

- Nu au efect analgezic

- Relaxeaza musculatura

- Deprima respiratia

- Scad usor tensiunea arteriala

- Efect anticonvulsivant !

DIAZEPAM - fl 10 mg

- doze la copil : 0,2 - 0,6 mg/kg.c

MIDAZOLAM - fl 5 mg

- doze la copil : 0,1 - 0,3 mg/kg.c

Efect mai rapid dar mai scurt decat al Diazepamului

BARBITURICE

- Efect de sedare, inducere a somnului, dar principala caracteristica este hipnoza

- Derivati ai acidului barbituric, se fixeaza pe receptorii GABA-ergici (altii decat pentru benzodiazepine), deschizand canalele pentru clor, hiperpolarizare si inhibitie consecutiva

- Clasificare:

- Scurta durata (Thyopental, Pentobarbital)

- Durata medie (Amobarbital, Ciclobarbital)

- Durata lunga (Fenobarbital)

EFECTE BARBITURICE

- Scad edemul cerebral, fiind de electie in toate situatiile de HIC !

- Trezire placuta, treptata, fara fenomene de excitatie

- Deprima circulatia (TA, gc, contractilitatea)

- Nu au efect analgetic

- Pot produce laringospasm

- Deprima respiratia

- Efect anticonvulsivant

CONTRAINDICATIILE
BARBITURICELOR

- Porfiria acuta (inductor enzimatic)

- Boli cardiovasculare severe, determina hipotensiune

- Soc hipovolemic, cardiogen, etc.

- Boala Addison

- Insuficienta hepatica si renala

- Astmul bronsic,

- Miastenia gravis

- Alergici

BARBITURICE INJECTABILE

THIOPENTAL SODIC

(Thiopental, Nesdonal, Penthotal) flac. 500 mg

- dupa administrare iv determina pierderea constientei la 10-l2 sec, efect maxim la 40 sec, durata 20-30 min

- Doze copii: - 2-7 mg/kg.c

- in inductie anestezica 3-4 mg/kg.c

METOHEXITAL SODIC (Brevital sodium)

- efect mai puternic decat Thyopentalul dar de durata mai scurta

- se foloseste doar la adult

BARBITURICE INJECTABILE
continuare

HEXOBARBITAL SODIC

- potenta mai mica decat Thyopentalul

- poate da tuse, spasm laringian frecvent

FENOBARBITAL fl 40 si 200 mg

- nu se administreaza iv datorita solventului!

- utilizare limitata in medicina de urgenta

- doze 3-5 mg/kg.c oral sau intramuscular

OPIOIDE

- Droguri cu efect analgezic intens, insotite de calmarea anxietatii, sedare si euforie

- In functie de comportamentul fata de receptorii opioizi se impart in:

- agonisti (Morfina, Petidina, Metadona)

- agonisti partiali (Bupremorfina)

- agonisti-antagonisti (Pentazocina si Nalbufina)

- antagonisti (Naloxona)

- Utilizarea opioidelor este limitata de potentialul lor de a produce dependenta

EFECTELE OPIOIDELOR

- Principalul efect este cel analgezic !

- Vasodilatatie arteriala si venoasa, scad presarcina si postsarcina

- Scad TA si deprima respiratia

- Efect antitusiv

- Greata, voma, constipatie

- Mioza

- Contracta sfincterul Oddi si creste presiunea intrabiliara

CONTRAINDICATIILE OPIOIDELOR

- Nu se foloseste in caz de dependenta

- La alergici la morfina

- BPOC, astm bronsic

- Porfiria acuta

- Pancreatita

- Feocromocitom

OPIOIDE INJECTABILE

MORFINA fl 2 mg

- nu se administreaza la sugari

- la copilul intre 2 si 3 ani se foloseste cu totul exceptional

- peste 3 ani doza: 1 - 2 mg sc

PETIDINA (MIALGIN) fl 100 mg

- durata mai scurta

- efect analgetic de 10 ori mai slab ca Morfina

- nu contracta sfincterul Oddi

- se poate folosi in colici

- doza la copil : 0,5 - 2 mg / kg.c

METADONA (Sintalgonul)

- slab analgezic

- se foloseste oral - la copil 1/4 - 1/2 tb/zi

TRAMADOL fl 50 mg

- pentru dureri de intensitate medie

PENTAZOCINA (Fortral) fl 30 mg

- efect analgezic mai scazut

- nu deprima respiratia

- doza la copiil: 0,5 mg/kg.c

FENTANYL - fl 0,5 mg

- inrudit cu Petidina

- efect analgetic 30 min, puternic

- poate produce rigiditate toracica, spasm, tulburari respiratorii

- scade TA dar are stabilitate hemodinamica mai buna ca Morfina

- doze la copil: 1 mg / kg.c doze mari 50 mg / kg.c pentru anestezie

SUFENTANYL

- analgezic mai bun ca Fentanylul

- stabilitate hemodinamica mai buna

ALFENTANYL

- actiune mai scurta si mai slab analgezic

- poate creste TA

REMIFENTANYL

LOFENTANYL

- actiune de lunga durata

ANESTEZICE INTRAVENOASE

KETALAR (KETAMINA, CALYPSOL)

- droguri care creaza o anestezie disociativa, diferita de alte anestezii generale - desprindere de mediu, somn superficial dar analgezie marcata

- este indicat in anestezia de scurta durata, fara relaxare musculara sau in inductia anestezica

- produce anestezie la 30 secunde dupa injectarea intravenoasa (3-4 minute intramuscular), cu durata de 5-l5 minute

- trezirea din anestezie este uneori neplacuta, cu vise, halucinatii, delir

EFECTELE KETAMINEI

- principalul efect este cel analgezic

- nu deprima respiratia decat la doze mari si injectate iv rapid

- creste TA si frecventa cardiaca (efect simpatoadrenergic) se foloseste la pacientul in soc

- bronhodilatator (efect -adrenergic)

- se foloseste la pacientii cu bronhoconstrictie

- HIC nu se foloseste in aceste situatii

- creste secretia de saliva, bronsica, de aceea se foloseste Atropina in premedicatie

- poate produce greata si voma

CONTRAINDICATIILE KETAMINEI

- TCC, AVC, EPILEPSIE

- glaucom

- hipertensiune arteriala

- anevrism de vase cerebrale, aorta

- infarct miocardic recent

- insuficienta cardiaca recenta

DOZELE DE KETAMINA
LA COPIL

- intravenos 1,5 - 4,5 mg/kg.c

- intramuscular 6 - 13 mg/kg.c

- inductie anestezica 2 - 3 mg/kg.c

Atropina si Benzodiazepine in premedicatie

ALTE MEDICAMENTE
CU EFECT SEDATIV

- NEUROLEPTICE

- ETHOMIDATE

- PROPOFOL

NEUROLEPTICELE

- droguri care influenteaza electiv procesele psihice

cognitive, afective si relationale avand marcate efecte

antipsihotice si sedative

- deprima sistemul nervos vegetativ

- efect anticolinergic

(tahicardizare, uscaciunea mucoaselor, glob cal)

- efect antivomitiv

- hipotermie

- cresterea secretiei de prolactina

- efecte extrapiramidale

- fenomene toxice de tip sindrom neuroleptic malign

- scad TA si deprima respiratia

- rigiditate musculara

NEUROLEPTICELE

FENOTIAZINE

- CLORPROMAZINA

- LEVOPROMAZINA

- PLEGOMAZIN

(se foloseste rar in medicina de urgenta)

BUTIROFENONE

- HALOPERIDOL

- DROPERIDOL

NEUROLEPTICELE

Asociatia DROPERIDOL - FENTANYL

(2,5 mg/ml INNOVAR) (0,05 mg/ml)

- neuroleptanalgezie in:

- intoxicatii

- arsuri

- pregatire pentru diferite examinari

- grija la : - deprimarea respiratiei

- hipotensiune

DROPERIDOL fl 25 mg

- doza: 0,2 - 0,4 mg/kg.c iv

ETHOMIDATE

- fl. 20 mg

- derivat de imidazol folosit ca anestezic

- creaza somn superficial, hipnoza fara analgezie,

de aceea se asociaza cu opioide

- deprima usor respiratia

- scade usor TA si HIC

- DOZA: 0,15 - 0,30 mg/kg.c

- folosit mult in inductia anestezica pentru IOT

- efect instant in 10 secunde, cu durata de 3 - 4 minute

- se poate folosi ca anestezic in crizele de epilepsie 0,3 mg/kg.c.

- este contraindica la copilul sub 6 luni

PROPOFOLUL
(DIPRIVANUL)

- fl. 200 mg, sol. alba, laptoasa

- agent anestezic general, cu actiune scurta si instalare rapida (30 secunde)

- sedativ, hipnotic, fara efect analgezic

de aceea se poate asocia cu opioidele

- deprima respiratia, TA dar nu semnificativ

- HIC

- nu se foloseste sub 3 ani

- DOZE: 2,5 mg/kg.c - inductie

9 - 15 mg/kg.c/h - perfuzie continua

CURARIZANTELE SAU
BLOCANTELE NEUROMUSCULARE

- Sunt droguri care relaxeaza, ulterior paralizeaza musculatura striata, interferand cu functia de neurotransmitator a acetilcolinei la nivelul placii terminale motorii

- Dupa mecanismul de actiune sunt:

1) Depolarizante sau acetilcolinomimetice, se fixeaza de receptorii colinergici nicotinici de la nivelul placii terminale si provoaca depolarizarea ce se exprima prin fasciculatii musculare

2) Antidepolarizante, competitive, antagoniste ale antilcolinei, se fixeaza pe receptorii nicotinici ai placii terminale, blocandu-i competitiv fata de acetilcolina

CURARIZANTE DEPOLARIZANTE

SUXAMETONIUM (SUCCINILCOLINA, LYSTENON)

- curarizant depolarizant de scurta durata (inactivat rapid de colinesteraza plasmatica)

- DOZA: 1,5 - 3 mg/kg.c

- dupa injectare - fasciculatii 30 sec., relaxare 8 - 10 min.

- poate produce:

- bradicardie urmata de tahicardie

- aritmii

- HIC, pres. intraoculare

- K

- hipertermie maligna

- EPA

- dureri musculare

- insuficienta hepatorenala

CURARIZANTE ANTIDEPOLARIZANTE

TUBOCURARINA - efect la 1 min, dureaza 20 min

- poate duce la hipotensiune

- elibereaza histamina urticarie alergica

GALAMINA (FLAXEDIL 40, 80 MG)

- efect la 1 min, dureaza 30 min

- efecte parasimpatolitice (tahicardie, HTH)

- doza: 0,5 - 1 mg/kg.c

PANCURONIUM (PAVULON) Fl. 4 mg

- efect la 1 min, dureaza aprox. 1 ora

- poate duce la tahicardie, hipertensiune

la injectare rapida

- doza: 0,01 mg/kg.c

VECURONIUM (NORCURON) - asemanator cu Pancuronium dar durata mai scurta (20 - 250min.)

- doze: 0,1 - 0,5 mg/kg.c

ATRACURIUM BESYLATE (TRACRIUM)

- nu are efect ganglioplegic dar poate elibera histamina

- dureaza 20 min.

- Doza: 0,3 - 0,6 mg/kg.c

AGENTI
DE REVERSIE

FULMAZEIL (ANEXATE) fl. 5 mg, 10 mg

- benzodiazepina cu actiune antagonist competitiva pe receptorii

GABA - ergici

- se foloseste pentru a antagoniza efectele Benzodiazepinelor

- risc de convulsii in supradozaj

- se folosesc rar

NALORFINA - actione antagonista de top competitiv pe receptorii

endorfinici si agonist pe receptorii K si m

- se da la sevraj

- DOZA: 0,25 mg/kg.c la noi nascuti

0,2 mg/kg.c la copii de 1 - 12 ani

NALOXONA - antagonist pur, nu are proprietati morfinice

- se foloseste in urgenta 0,01 mg/kg.c

NEOSTIGMINA (MIOSTIN) fl. 1 ml/0,5 mg; 5 ml/2,5 mg

- anticolinesterazic, se fixeaza de colinesteraza pe care o blocheaza temporar

- efect asupra placii terminale motorii pe care o stimuleaza si prin actiunea asupra receptorilor nicotinici

- se adiministreaza in miastenia gravis, ileus paralitic sau pentru decurarizare

- DOZE: 0,125 - 1 mg pentru copil

CAZUL 1

Copil de 3 ani cu crize tip tonico-clonic

la prima manifestare, repetate, GCS=15,

functii vitale normale la sosirea in UPU

Trebuie efectuat CT cranian

Ce sedare vei folosi ?

CAZUL 2

Baiat de 8 ani, adus cu o masina

particulara dupa un accident rutier.

Este in coma (GCS=6), cu TCC

(anizocorie, otoragie dreapta)

Fara semne de soc hemoragic

Puls 56/min

TA 110/70 mmHg

Ce schema de inductie anestezica vei folosi

pentru intubatie?

CAZUL 3

Copil de 5 ani cu astm bronsic cunoscut,

diagnosticat cu bronhopneumonie, se

prezinta in UPU cu insuficienta respiratorie

severa, wheezing

Tratamentul medicamentos nu are efect,

wheezingul persista, Sp O2 scade

Necesita IOT

Ce schema de inductie anestezica

folositi pentru a efectua intubatia ?

CAZUL 4

Copil cu arsura gr. II-III pe 60% din

suprafata corpului (inclusiv fata, torace)

Necesita IOT

Ce schema de inductie folosesti pentru IOT ?

CONCLUZII

- Experienta teoretica si practica buna

- Anestezia, sedarea sunt riscante

- Echipament adecvat pentru monitorizare

- Personal mediu instruit

- Informarea clara a pacientului si parintilor, obtinerea acordului