Anestezia regionala - substantele anestezice locale, tehnici de anestezie

Anestezia regionala

Anestezia regionala este constituita din totalitatea tehnicilor ce intercepteaza impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere (nerv/plex nervos) sau medular.

Indiferent de tehnica aleasa, pregatirea preoperatorie este aceeasi ca pentru anestezia generala, cu examenul fizic complet, insistand asupra existentei unor eventuale afectiuni neurologice si asupra regiunii anatomice de abordat in vederea anesteziei.

Bolnavul caruia i se va efectua o anestezie regionala necesita monitorizare standard sau daca patologia asociata o impune - monitorizare invaziva.

O cale venoasa este absolut esentiala si se recomanda a se institui inaintea oricarei proceduri anestezice.

De asemenea este importat sa existe la indemana echipamentul necesar pentru administrare de oxigen, intubatie, ventilatie si droguri vasoactive.

Pentru confortul bolnavului, acestuia i se va explica detaliat procedura de anestezie, iar o sedare corespnzatoare anterioara anesteziei va facilita cooperarea acestuia.

1. Substantele anestezice locale

Prima substanta din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descrisa de Kller si utilizata de Corning dupa injectarea accidentala a acesteia in LCR.

Efectele secundare ale acesteia au contraindicat utilizarea ei clinica, dar au dus la extinderea cercetarilor in domeniu si descoperirea altor substante cu structura asemanatoare, dar cu efecte secundare mai putin importante ce au permis dezvoltarea tehnicilor de anestezie regionala.

Caracterele generale ale substantelor anestezice locale:

 proprietatile fizico-chimice:

-    sunt baze slabe;

-    structura este constituita dintr-un nucleu aromatic legat de o grupare amino printr-o legatura de tip ester sau amida;

-    substantele tip ester sunt: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina;

-    substantele tip amida sunt: lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina;

-    in vivo coexista formele ionizata si nedisociata, de gradul de ionizare depinzand actiunea anestezicelor locale;

-    tipul de legatura (amida sau ester) determina si efectele secundare, precum si calea de metabolizare.

 modul de prezentare:

-    preparatele comerciale au pH acid pentru a le conferi stabilitate;

-    pentru flacoanele multidoza se adauga un conservant antimicrobian.

 mecanismul de actiune:

-    in functie de gradul de liposolubilitate substanta patrunde in celula nervoasa, se leaga de receptorii proteici din interiorul membranei celulare si aflati in imediata vecinatate a porului de sodiu, blocheaza porul de sodiu si nu mai permit depolarizarea membranei, blocand astfel transmisia impulsului nociceptiv;

-    liposolubilitatea determina potenta substantei;

-    legarea de proteine determina durata de actiune;

-    pKa determina viteza de instalare a blocajului neural.

 etapele anesteziei locale sunt:

a.  bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si cresterea temperaturii cutanate;

b.  pierderea sensibilitatii termice si dureroase;

c.   pierderea proprioceptiei;

d.  pierderea sensibilitatii la atingere si aparare;

e.   bloc motor.

 metabolizarea anestezicelor locale:

-    substantele tip ester sunt metabolizate de colinesterasa plasmatica cu producere de acid p-aminobenzoic;

-    substantele tip amida sunt metabolizate hepatic.

 efectele secundare si toxicitatea anestezicelor locale:

-    necesita precautii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scazut), renali, cu insuficienta hepatica sau cu scaderea colinesterazei plasmatice (nou-nascuti, gravide);

-    reactiile de tip alergic pana la soc anafilactic sunt descrise la substantele tip ester;

-    toxicitatea locala este redusa, datorandu-se mai ales injectarii accidentale de substanta in spatiul subarahnoidian sau volumelor /concentratiilor crescute de anestezic local utilizate;

-    toxicitatea sistemica este cea mai importanta, manifestarile fiind la nivel nervos central si cardiovascular.

La nivelul SNC, toxicitatea se manifesta prin fotofobie, tinitus, gust metalic, tulburari de vedere, amorteala buzelor si limbii, progresand spre frison, pierderea cunostintei, convulsii si coma. Ca terapie se indica administrarea de oxigen eventual cu intubatie si ventilatie asistata si tratament anticonvulsivant cu benzodiazepine sau barbiturice.

La nivel cardiovascular, toxicitatea se manifesta prin scaderea contractilitatii miocardice, tulburari de ritm si pierderea tonusului vascular pana la colaps. Ca terapie se indica administrarea de oxigen, repletie volemica si administrarea de droguri vasopresoare sau inotrope, cu aplicarea - daca este necesar - a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie.

Tahicardia ventriculara se trateaza prin electroconversie, antiaritmice, mentinerea volemiei si resuscitarea cardiopulmonara.

2. Tehnici de anestezie regionala

Toate tehnicile de anestezie regionala au ca mecanism interceptarea impulsului nociceptiv la nivel de receptor,al caii de transmisie sau la nivel central (medular).

Principalele tehnici de anestezie regionala sunt:

-   

anestezia regionala prin infiltratie

-    anestezia de contact

-    blocajul de nerv periferic

-    blocajul de plex nervos

-    anestezia regionala intravenoasa

-    blocajele regionale centrale

o        anestezia subarahnoidiana = rahianestezia

o        anestezia epidurala = peridurala

2.1. Anestezia prin infiltratie

Se realizeaza prin inflitrarea tegumentului si a tesutului celular subcutanat in zona viitoarei incizii, afectand etapa de receptie a stimulului nociceptiv.

Ca varianta exista anestezia de camp cu infiltrarea tegumentului de jur imprejurul zonei in care se face incizia.

Indicatiile sunt limitate la mici interventii chirurgicale. Importanta este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substanta utilizata.

2.2. Anestezia de contact

Se realizeza exclusiv la nivelul mucoaselor, cu substante aplicate pe acestea sub forma de gel, spray sau solutii, afectand tot etapa de receptie a stimului nociceptiv.

Indicatiile sunt in oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubatie vigila, sondare cala, gastrica etc.).

2.3. Anestezia regionala intravenoasa

Se realizeaza prin administrarea pe cale intravenoasa a substantei anestezice locale dupa ce in prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului. Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicatiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

2.4.Blocajul de nerv periferic

Se realizeaza prin infiltrarea la nivelul proiectiei cutanate a nervului de blocat dupa prealabila infiltratie a tegumentului la nivelul locului de punctie.

Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei.

Se utilizeaza pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

2.5.Blocajul de plex nervos

Se realizeaza similar si actioneaza prin acelasi mecanism cu blocajul de nerv periferic. Se utilizeaza:

- blocajul de plex cervical pentru interventii la nivelul capului si gatului;

- blocajul de plex brahial ce anesteziaza membrul superior cu exceptia tegumentului umarului si partii mediale a bratului, indicat pentru interventii ortopedice sau de chirurgie plastica;

- blocajul de plex lombar si de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicata mai ales pentru interventii ortopedice.

2.6.Blocajele regionale centrale

Anestezia subarahnoidala = rahianestezia

Se realizeaza prin injectarea in spatiul subarahnoidian (dintre arahnoida si piamater) unde exista lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevazut cu un mandren. Reperarea spatiului unde se introduce acul se face palpand procesele spinoase ale vertebrelor si sub vertebra a doua lombara (pentru a nu leza maduva spinarii). Dupa infiltrarea tegumentului cu anestezic local se introduce acul trecand prin tegument, tesut celular subcutanat, ligamente inter si supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida si ajungand in spatiul subarahnoidian reperat prin exteriorizarea de L.C.R. La acest nivel se introduce substanta anestezica, facand precizarea ca reperarea, punctionarea si introducerea anestezicului trebuie sa fie facute printr-o tehnica perfect aseptica. Indicatiile rahianesteziei sunt limitate la interventiile pe membrele pelvine, perineu si etaj abdominal submezocolic.

Anestezia epidurala = peridurala

Se realizeaza prin injectarea in spatiul epidural - spatiu virtual aflat intre ligamentul galben si duramater - a substanvei anestezice. Reparea spatiului se face printr-o tehnica ce are la baza pierderea rezistenvei, trecand prin toate straturile descrise la rahianestezie pana la ligamentul galben (ce are structura dura si elastica), dupa care la ac se ataseaza o seringa cu ser fiziologic sau aer, care la patrunderea in spatiul epidural, unde exista o presiune negativa 'scapa' in spatiu.

Atat pentru rahianestezie cat si pentru anestezia peridurala exista posibilitatea inserarii in spatiul respectiv a unui cateter subtire, transformand tehnica intr-una continua, cu posibilitate de reinjectare pe cateter a substantelor anestezice, permitand prelungirea duratei anesteziei sau analgeziei si modificarea nivelului de anestezie.

Incidente-accidente

Toate tipurile de blocuri de nerv sunt grevate de o serie de complicatii comune si anume:

 reactii la anestezicul local, descrise pe larg la toxicitatea anestezicelor locale, si datorate injectarii intravasculare sau supradozarii substantei, sau nelegate de tehnica, ci de particularitatile individului si manifestate prin raspuns de tip alergic.

 leziuni nervoase prin traumatism la punctie sau injectarea intraneurala a substantei.

 hematoame prin punctie arteriala.

In functie de sediul anesteziei exista si leziuni specifice pentru fiecare tip de bloc nervos.

Incidentele si accidentele rahianesteziei sunt imediate - acute (hipotensiune, parestezii prin interceptarea nervilor spinali, punctia unei vene epidurale, dispnee, apnee, greata, varsaturi) sau la distanta (cefalee postrahianestezie, dureri de spate, retentie urinara, disfunctii neurologice, complicatii infectioase).

Incidentele si accidentele anesteziei epidurale si caudale sunt acute (punctia durei, injectarea subarahnoidiana a substantei cu anestezie spinala totala, injectarea intravasculara, leziune directa a maduvei, punctia unei vene epidurale si supradozajul anestezicului local cu efecte toxice) sau la distanta (cefalee postpunctionarea durei, infectii, hematom subdural).

Data fiind utilizarea frecventa a cateterelor inserate in spatiul epidural sau subarahnoidian, exista o serie de complicatii ce tin de cateter si anume: imposibilitatea introducerii cateterului, introducerea cateterului intr-o vena epidurala, cudarea, sectionarea sau inodarea cateterului, precum si complicatii la distanta- septice- datorate contaminarii la introducerea cateterului.