Anestezia generala (ag) - inductia, mentinerea, trezirea

Anestezia generala (AG)

Principiul de baza al tehnicilor de anestezie generala actuale este reprezentat de combinatiile anestezice. Anestezia generala combinata realizeaza fiecare din componentele patrulaterului anestezic cu substante diferite, diminuand in acest fel complicatiile aparute in tehnicile monoanestezice. In mod practic, tehnicile combinate se realizeaza prin utilizarea de substante anestezice inhalatorii (gazoase si volatile) si substante utilizate pe cale intravenoasa.

Etapele oricarui tip de A.G. sunt inductia, mentinerea si trezirea.

Pregatirea bolnavului pentru anestezie/act chirurgical este efectuata de catre anestezist ajutat de personal specializat si incepe din chiar momentul transportului bolnavului spre sala de operatie - 656e49g daca starea acestuia impune prezenta anestezistului pe durata transportului sau daca s-a administrat medicatia anxiolitica (premedicatie).

In camera de preanestezie sau in sala de operatie bolnavul este monitorizat, i se instaleaza linia/liniile venoase utilizate pentru administrarea drogurilor anestezice si a fluidelor necesare peranestezic, explicandu-i-se concomitent cu efectuarea fiecarui gest, necesitatea si modul de realizare a acestuia.

1. Inductia

Trecerea bolnavului de la starea de constienta la cea de somn cu pierderea reflexelor - stare dependenta total de medicul anestezist - poarta numele de inductie. Aceasta - precum si trezirea din anestezie - reprezinta perioadele critice ale actului anestezic, cu incidenta crescuta de producere a accidentelor si incidentelor intraanestezice. Inainte de inductie, bolnavul trebuie sa fie asezat confortabil pe masa de operatie, intr-o pozitie anatomica neutra, acoperit, iar in sala de operatie trebuie sa fie liniste.

Tehnicile de inductie se impart in doua mari categorii: inductie intravenoasa si inductie inhalatorie, la care se adauga - la copii - inductia intramusculara si intrarectala

Inductia intravenoasa este tehnica cel mai frecvent folosita, fiind precedata de administrarea de oxigen pe o masca plasata pe fata bolnavului.

Ca agenti de inductie se utilizeaza droguri hipnotice cu durata scurta de actiune (barbiturice - tiopental, benzodiazepine - midazolam sau propofol) administrate pe cale intravenoasa, urmarindu-se disparitia reflexului ciliar. Ulterior, se administreaza agentul anestezic inhalator la bolnavul cu respiratie spontana pastrata sau la bolnavul care necesita ventilatie asistata pe masca.

Inductie inhalatorie se utilizeaza atunci cand este necesara mentinerea respiratiei spontane (cai aeriene compromise) si mai ales la copii, falicitand efectuarea altor manevre dureroase (abod venos etc.).

Fazele anesteziei, descrise de Guedel la anestezia cu eter si greu de observat la inductia cu agentii anestezici moderni, reprezinta stadiile trecerii progresive de la starea de veghe la anestezie si sunt urmatoarele:

a.  faza de amnezie - pierderea cunostintei fara modificarea perceptiei durerii;

b.  faza de delir - dezinhibitie corticala totala, cu reactii paradoxale, agitatie psihomotorie, halucinatii si predominenta adrenergica;

c.  faza de anestezie chirurgicala - cu pupile centrale, miotice, respiratii regulate si absenta reactiilor somatice sau vegetative la stimularea dureroasa;

d.  faza de supradozare - cu respiratii abolite/agonice, pupile dilatate si areactive, hipotensiune pana la colaps.

Daca anestezia generala este cu I.O.T. (intubatie orotraheala), se verifica intai daca bolnavul permite ventilatia asistata, iar apoi, pentru facilitarea laringoscopiei, se administreaza un miorelaxant (curara depolarizanta - succinilcolina, sau nedepolizanta - pancurionum, vecuronium, atracurium) Pentru abolirea reactiei vegetative simpatice la laringoscopie (hipertensiune - tahicardie) se administreaza opiode majore (fentanyl, sufentayl, alfentanyl) sau beta-blocante, lidocaina.

Dupa inductie se procedeaza la intubatia bolnavului daca tehnica anestezica aleasa este cu IOT, se pozitioneaza bolnavul pentru chirurgie si se efectueaza manevrele necesare anesteziei ce ar fi generat disconfort bolnavului treaz (abord venos central sau periferic de calibru mare, abord arterial, sondarea cii urinare, evacuarea continutului gastric, montarea senzorului termic transesofagian etc.).

2. Mentinerea

Perioada cuprinsa intre faza de anestezie chirurgicala necesara efectuarii actului operator si trezire reprezinta etapa de mentinere a anesteziei. Aceasta etapa este caracterizata prin modificari fiziologice de mai mica intensitate datorate anesteziei decat cele generate de inductie si trezire, incidentele si accidentele din etapa mentinerii datorandu-se, in principal, actului chirurgical (hemoragie, compresie de vena cava, tractionarea mezourilor etc.).

In toata aceasta perioada este necesara mentinerea unui nivel de profunzime al anesteziei, asigurarea ventilatiei pacientului, compensarea pierderilor de fluide din peroperator si mentinerea echilibrului metabolic. Practic este etapa de anestezie si terapie intensiva intraoperatorie.

Tehnicile anestezice utilizate in mentinerea anesteziei sunt: monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase si anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale.

In general sunt preferate anesteziile combinate intrucat astfel se reduce doza si, implicit, toxicitatea unei cantitati mari dintr-un singur anestezic.

Substantele utilizate pentru anestezie sunt:

 droguri administrate pe cale inhalatorie = anestezice analgetice generale inhalatorii:

a. anestezice inhalatorii gazoase:

-    protoxidul de azot (N₂O)

b. anestezice inhalatorii volatile:

-    hidrocarburi halogenate: cloroform, halotan, kelen

-    eteri halogenati: metoxilurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane

-    eteri: eter dietilic etc.

 droguri administrate pe cale intravenoasa

a. substante hipnotice:

-    barbiturice - tiopental

-    benzodiazepine: diazepam, midazolam, flunitrazepam

-    altele: ketamina, etomidate, propofol

b. analgetice majore opioide: fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl, morfina

c. relaxante musculare = curare

-    depolarizante: succinilcolina

-    nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Atat anestezicele administrate pe cale inhalatorie, cat si ventilatia pacientului pe durata anesteziei se realizeaza cu aparatul de anestezie. In linii mari, acesta consta dintr-un ventilator cu sursa de alimentare cu oxigen, circuit pacient-aparat cu ramuri inspirator si expirator, diverse valve si supape, debimetre si manometre - si din vaporizoare pentru administrarea agentilor anestezici volatili.

In timpul anesteziei ventilatia bolnavului poate fi spontana, asistata sau controlata.

In cazul ventilatiei controlate, ventilatorului i se fixeaza parametrii uzuali, respectiv frecventa respiratorie 8-l0 respiratii pe minut, volumul 10-l5 ml/kg si raportul inspir./expir. 1:2. Importanta pe perioada anesteziei este mentinerea volemiei, tinand cont de deficitul volemic preexistent si de pierderile peroperatorii, ambele necesitand compensare pe baza monitorizarii hemodinamice adecvate (puls, tensiune, presiune venoasa centrala, presiunea in artera pulmonara blocata, diureza).

Compensarea pierderilor peroperatorii se face cu solutii cristaloide (solutie salina izotona, Ringer lactat), coloizi (albumina umana 5%, dextrani, gelatine, hidroxietilamidoni) sau prin transfuzie de sange si derivati.

Practic, indiferent de tehnica anestezica utilizata, perioada de mentinere are ca scop conservarea homoeostaziei generale pe perioada desfasurarii actului chirurgical, se realizeaza prin monitorizarea adaptata a pacientului si cuprinde toate masurile peroperatorii de terapie intensiva.

3. Trezirea

Perioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de constienta cu revenirea reflexelor vitale de protectie este denumita trezire. Este o perioada de labilitate hemodinamica si respiratorie, necesitand supravegherea atenta.

Bolnavul este considerat treaz atunci cand raspunde la stimuli verbali, este capabil sa-si protejeze caile respiratorii de obstructie sau de aspiratie prin prezenta reflexelor de degultitie si tuse.

Trezirea din anestezie se poate face prin reversarea (anagonizarea) drogurilor utilizate in anestezie sau asteptand ca acestea sa se metabolizeze si elimine spontan.

Detubarea (la tehnicile I.O.T.) se face fie pe bolnav treaz, fie adormit, pe baza unor criterii ce au la baza observarea abilitatii bolnavului de a ventila eficient, de a se oxigena suficient si de a-si proteja caile aeriene.

Pentru o trezire fara agitatie si incidente sunt necesare asigurarea analgeziei, a normotermiei si a linistii in sala de operatie.

Pana in postoperator bolnavul va fi insotit de medicul anestezist care va supraveghea functiile vitale, liniile venoase si starea clinica a acestuia, apoi bolnavul va fi lasat sub supraveghere atenta pana la trezirea completa si stabilizarea functiilor vitale.

4. Incidente - accidente

O serie de incidente si accidente pot aparea pe parcursul anesteziei, mai frecvent la inductie si trezire, unele fiind considerate de mai mica importanta, altele putand pune in pericol viata bolnavului.

Problemele comune aparute intraanestezic sunt: hemodinamice (hipotensiune, hipertensiune, scaderea debitului urinar), cardiace (aritmii), ventilatorii (intubatie dificila, intubatie selectiva, intubatie esofagiana, hipoxie, hipercapnie, barotrauma), metabolice (hipotermie, hipertermie, hipoglicemie, hiperglicemie), neurologice (leziuni de nerv periferic, oculare, fracturi, sughit), alergice etc.

Problemele ce pun in pericol viata bolnavului sunt: laringospasmul, bronhospasmul, imposibilitatea intubatiei oro/nazotrageale cu ventilatie imposibila, pneumotoraxul, aspiratia continutului gastric in caile respiratorii, ischemia miocardica, embolia pulmonara, tamponada cardiaca, hipertermia maligna, socul anafilactic.

Severitatea incidentelor si accidentelor intraanestezice este diminuata de o corecta monitorizare si de rapida instituire a manevrelor de terapie intensiva adecvate.