Anestezia - definitie, istoric

ANESTEZIA

Istoric

Lupta impotriva durerii fizice a fost, foarte probabil, cea mai mare si constanta lupta a omului pentru supravietuire. Istoria aceste lupte a fost extrem de dramatica, nivelul atins astazi in controlul durerii reprezentand o culme a foarte multor experiente si triumfuri izolate care se pierd in negura timpului.

Utilizarea extractului de opium (papaver somniferum), a extractului de maselarita (Hyosciamus niger), utilizarea matragunei (Mandragora officinarum), folosirea hipotermiei, precum si unele metode stranii ca strangularea sau contuzia cerebrala, reprezinta 'tehnici' de anestezie imaginate inca din antichitate si practicate pana tarziu in Evul Mediu. In legatura cu utilizarea matragunei, lui Dioscorides i se atribuie prioritatea in privinta utilizarii termenului de anestezie.

Cu toate aceste incercari, inainte de 1842 nu se poate vorbi de o tehnica anestezica coerenta care sa asigure securitatea bolnavului si conditii adecvate chirurgului pentru desfasurarea actului operator. Pe buna dreptate, interventia chirurgicala era considerata o adevarata batalie pentru chirurg si un calvar cumplit pentru pacient, rapiditatea si nu indemanarea fiind cea mai importanta calitate a chirurgului.

Istoria anesteziei chirurgicale moderne incepe in Statele Unite de abia in 1842 cand, Crawford W. Long, in Atena - Georgia, administreaza pentru prima oara vaporii de eter unui pacient pentru executarea unei interventii chirurgicale. A Incercarile lui Long au trecut neobservate deoarece nu au fost publicate.

In 1884, un dentist - Horace Wells - utilizeaza pentru prima data administrarea protoxidului de azot (gazul ilariant) pentru extractii dentare fara durere. Desi prima demonstratie de anestezie pentru o interventie chirurgicala majora, facuta la Massachusetts General Hospital, a fost un esec, protoxidul de azot a fost reluat ulterior si se utilizeaza si in prezent ca adjuvant in tehnicile de anestezie generala.

Pe 16 octombrie 1846, Thomas Green Morton, un alt dentist si student la medicina, face la Boston prima demonstratie publica de anestezie cu eter dietilic. Aceasta data este considerata de multi ca recunoasterea oficiala a anesteziei generale. In noiembrie 1846 este publicata prima lucrare stiintifica despre analgezia cu ete in timpul interventiilor chirurgicale.

Incontestabil, introducerea anesteziei chirurgicale moderne este o contributie americana, fiind considerata mult timp cea mai importanta contributie americana la dezvoltarea medicini.

Noutatea se raspandeste rapid, eterul fiind utilizat pentru prima oara pe 15 decembrie 1846 la Paris si pe 19 decembrie 1846 la Londra.

Dupa aceste inceputuri, in prima jumatate a secolului actual, dezvoltarea anesteziei este marcata de eforturile facute pentru descoperirea unui agent nestezic 'ideal'. Astfel sunt descoperite si utilizate noi substante anestezice volatile si gazoase (cloroformul, clorura de etil, etilenul, ciclopropanul) fara ca vreuna sa se apropie de calitatile anestezicului ideal. In paralel incep sa fie apreciate droguri adjuvante ale anesteziei generale, precum barbituricele, tranchilizantele si morfinicele.

Toate aceste descoperiri impun aparitia unei aparaturi pentru utilizarea lor. Se descopera dozimetrele pentru administrarea de gaze anestezice si vaporizoarele pentru administrarea substantelor volatile. Sunt imaginate sistemele (circuitele) anestezice Waters (1923) si Sword (1928). In 1921 Magill construiesti sonda de cauciuc pentru intubatia traheala.

Introducerea utilizarii substantelor relaxante musculare in anestezie de catre Griffith in 1942 deschide noi perspective anesteziei generale, marcand inceputul anesteziei generale contemporane cu intubatie traheala.

Practica anestezica confirma eficacitatea si superioritatea utilizarii mai multor droguri pentru obtinerea unor efecte selective, in locul cautarii unui agent anestezic 'ideal' unic. Se impune in acest fel notiunea de 'combinatii anestezice', care domina si in prezent tehnicile de anestezie generala. Pe aceasta cale, efectele secundare nedorite ale substantelor anestezice sunt mult diminuate, anestezia devenind mult mai sigura.

Dezvoltarea tehnicilor de anestezie generala combinata se face in doua directii: tehnici de anestezie generala ce folosesc ca element central un anestezic volatil puternic - tehnici pe 'pivot volatil' si tehnici de anestezie generala ce folosesc in principal substante administrate intravenos - tehnici de anestezie generala intravenoasa. Tendinta actuala este de stergere a diferentelor dintre aceste doua categorii de tehnici de anestezie generala.

Aparatura de anestezie se perfectioneaza, apar respiratoarele performante care controleaza functia ventilatorie in timpul anesteziei, apar sistemele precise de dozare a anestezicelor volatile noi si puternice (halotanul, etranul, isofluranul, desfluranul). Se dezvolta sistemele de urmarire (monitorizare) a functiilor vitale ale pacientului si ale functionarii adecvate a aparatului de anestezie in timpul actului operator. Atentia incepe sa se concentreze asupra mentinerii functiilor vitale in timpul operatiei si in perioada de revenire din anestezie.

Toate acestea au contribuit la asigurarea securitatii maxime posibile a bolnavului in timpul operatiei, deziderat ce caracterizeaza orice tehnica de anestezie actuala.

Anestezia regionala apare mai tarziu decat anestezia generala, abia in 1884, cand Koller demonstreaza actiunea locala de contact a cocainei. In 1892 Schleich introduce anestezia locala prin infiltrare, iar in 1898 Bier efectueaza prima anestezie subarahnoidiana (rahianestezia) cu cocaina. Ulterior sunt sintetizate noi substante anestezice locale: procaina, lidocaina, prilocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina, care permit dezvoltarea tuturor tehnicilor de anestezie regionala ajungandu-se la performantele actuale.

In prima jumatate a secolului a existat o adevarata competitie intre anestezia generala si anestezia regionala. In prezent, tehnicile de anestezie generala si regionala si-au gasit indicatii adecvate, care se completeaza reciproc, pentru asigurarea securitatii si confortului bolnavului precum si a conditiilor optime de desfasurare a actului terapeutic chirurgical.

2. Definitie

Aparuta initial din necesitatea de a combate durere, anestezia a evoluat in decursul timpului, ajungand in prezent sa reprezinte toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical in conditii de securitate si confort optime, iar chirurgului sa execute interventia in conditii de imobilitate si relaxare adecvate ale bolnavului.

Aceste deziderate generale se pot realiza practic prin:

ANALGEZIA - lipsa durerii, este componenta obligatorie a oricarei tehnici de anestezie. Se poate realiza cu mijloace farmacologice diverse: anestezie volatile, analgetice majore de tip morfinic-opiacee, analgetice locale integrate in cadrul diverselor tehnici de anestezie generala sau regionala.

2. AMNEZIA - HIPNOZA este, in principiu, o componenta facultativa a anesteziei, nefiind obligatoriu ca bolnavul sa doarma in timpul operatiei. Deoarece anexitatea este unul din factorii generatori de stres, tendinta actuala este de a se lua in consideratie protectia psihica a bolnavului si de a se realiza cel putin amnezia inainte si in timpul actului operator, lucru ce se poate efectua selectiv si fara efecte nedorite cu drogurile moderne (ex. benzodiazepine).

3. RELAXAREA MUSCULARA este componenta care raspunde necesitatilor actului chirurgical, fiind conditionata de sediul si amploarea operatiei. Se realizeaza selectiv cu dorurile curarizante in anestezia generala si cu ajutorul concentratiei anestezicului local in anestezia regionala.

4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI GENERALE a pacientului este o componenta obligatorie si cuprinde toate mijloacele de urmarire (monitorizare) si toate masurile de terapie intensiva pre-, intra- si postoperatorii care se impun pentru realizarea maxima a securitatii bolnavului. Aceasta componenta, denumita initial 'protectie antisoc', si-a largit foarte mult continutul devenind componenta principala care individualizeaza atitudinea anestezistului fata de un anumit bolnav si fata de o anumita interventie chirurgicala.

3. Pregatirea pentru anestezie

Rolul anestezistului nu se limiteaza la administrarea substantelor anestezice, ci include evaluarea functionala preoperatorie, mentinerea homeostaziei generale a bolnavului in timpul operatiei si supravegherea postoperatorie imediata. In sens larg, anestezistul este internistul care activeaza in blocul operator si in saloanele de reanimare, manipuland disfunctiile fiziologice, nevoile farmacologice si complicatiile medicale ce apar in perioada preoperatorie.

Pregatirea bolnavului pentru operatie reprezinta un prim aspect al activitatii anestezistului. Scopul principal al pregatirii preoperatorii este reducerea morbiditatii si mortalitatii perioperatorii.

Pregatirea bolnavului pentru operatie este un act medical complex care include:

-    stabilirea contactului cu bolnavul

-    pregatirea psihologica a acestuia in vederea operatiei;

-    evaluarea bolii chirurgicale si a rasunetului ei sistemic;

-    evaluarea si corectare/ameliorarea bolilor si disfunctiilor coexistente;

-    evaluarea implicatiilor anestezice ale medicatiei cronice eventual folosite de bolnav;

-    depistarea unor eventuale alergii medicamentoase in antecedente;

-    anestezii in antecedente;

-    abuz de tutun, alcool, droguri;

-    reactii neobisnuite la anestezie (si in antecedentele heredocolaterale);

-    stabilirea riscului operator si anestezic (+ scor ASA)*;

-    informarea bolnavului si obtinerea acceptului pentru gesturile terapeutice de anestezie si reanimare perioperatorie;

-    stabilirea planului de desfasurare a anesteziei si a ingrijirii intra- si post-operatorii;

-    examenul fizic: complet, dar focalizat pe caile respiratorii, cord, plaman, neurologic;

-    semne vitale: inaltime, greutate, presiune arteriala, puls in repaus, respiratie;

-    cap si gat (se poate anticipa o eventuala intubatie dificila);

-    inspectia coloanei vertebrale - mobilitate si conformatie;

-    examene de laborator - unele teste standard: pentru sanatosi Hb, Ht, grup sanguin;

-    coagulare si biochimie numai cand sunt specific indicate de istoric si examenul obiectiv;

-    electrocardiograma, obligatorie la bolnavii peste 40 de ani;

-    Rx toracic numai cand este clinic indicat (fumatori, varstnici, suferinte organice cronice majore);

-    alte investigatii paraclinice complementare (cand sunt necesare).

* SCOR ASA(American Society of Anesthesiology) Mortalitatea corelata riscului

clasa I - individ sanatos 0,1%

clasa II - disfunctie moderata 0,2%

clasa III - boala sistemica severa ce nu invalideaza 1,8%

clasa IV - boala sistemica severa invalidanta ce pune viata in pericol 7,8%

clasa V - muribund 9,1%

clasa VI - donator de organe.

* U - urgenta - se adauga la fiecare din clasele ASA daca este cazul.

Monitorizarea

Monitorizarea reprezinta observarea atenta a functiilor vitale prin evaluare periodica sau continua.

Initial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii anesteziei. Ulterior responsabilitatile anestezistului s-au largit semnificativ, monitorizarea incluzand in prezent toate interrelatiile complexe care exista intre anestezist, bolnav si echipamentul folosit ('eternal triangle')

Aceste interrelatii includ:

- urmarirea functionarii adecvate a aparaturii de anestezie;

- urmarirea efectelor dorgurilor anestezice si a profunzimii anesteziei;

- urmarirea si controlul functiilor vitale;

- asigurarea ingrijirii pre-, intra- si postoperatorii a bolnavului.

Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5 componente de baza: (1) generarea semnalului; (2) achizitia de date; (3) transmisia datelor; (4) procesarea datelor; (5) afisarea datelor.

Sursa de generare a semnalelor este reprezentata de bolnav, iar medicul anestezist selecteaza care vor fi semnalele primite si analizate.

In cadrul evaluarii preoperatorii anestezistul formuleaza planul dupa care se desfasoara ingrijirea perioperatorie.

ul preoperator cuprinde, dupa cum am vazut, evaluarea completa a bolnavului, pregatirea bolnavului pentru anestezie si stabilirea riscului operator si anestezic.

ul intraoperator cuprinde doua componente: (1) planul desfasurarii anesteziei (tehnica, aparatura, substante si (2) strategia monitorizarii, care presupune selectarea mijloacelor de urmarire strict individualizat, in functie de particularitatile bolnavului, particularitatile operatiei si particularitatile tehnicii anestezice.

ul ingrijirii postoperatorii include controlul revenirii din anestezie si tratamentul postoperator imediat prin asigurarea unei monitorizari adecvate si a unei ingrijiri corespunzatoare.

Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente in prezent pot fi impartite in mijloace esentiale (standard) si mijloace speciale.

Monitorizarea standard se refera la mijloacele obligatorii de utilizat in scopul asigurarii securitatii bolnavului in functie de tehnica anestezica folosita:

A. Pentru anestezia generala monitorizarea standard include supravegherea clinica efectuata continuu de catre anestezist, pulsul, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie, pulsoximetria, concentratia CO₂ la sfarsitul expirului si concentratia inspiratorie a oxigenului, urmarirea temperaturii bolnavului (centrala si periferica).

B. Pentru anestezia regionala monitorizarea standard cuprinde, pe langa supravegherea clinica efectuata continuu de catre anestezist, electrocardiograma, presiunea arteriala noninvaziva, frecventa respiratorie si pulsoximetria .

In functie de particularitatile bolnavului si de particularitatile operatiei, la mijloacele standard se adauga mijloacele specializate de monitorizare cum ar fi:

-    determinarea intermitenta sau continua a gazelor sanguine arteriale (PaO₂ si PaCO₂);

-    concentratia oxigenului, concentratia protoxidului de azot si concentratia anestezicelor volatile in amestecul de gaz inspirat si in amestecul de gaz expirat;

-    presiunea arteriala invaziva (caracter introdus percutan in artera radiala, femurala, axilara);

-    presiunea venoasa centrala;

-    presiunea in artera pulmonara si in artera pulmonara blocata (presiunea capilara pulmonara);

-    masurarea saturatiei in oxigen a sangelui venos amestecat

-    masurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilutiei, sau noninvaziv, cu ajutorul ecografiei transesofagiene, a impedantei toracice;

-    urmarirea electroencefalogramei, a potentialelor evocate, a indicelui bispectral

-    urmarirea presiunii intracraniene etc.

Vigilenta anestezistului impreuna cu utilizarea adecvata si precisa a sistemelor de monitorizare asigura securitatea anesteziei si reduce semnificativ aparitia complicatiilor perioperatorii.