Am definit deja angina de piept: este durerea pe care o resimte persoana a carei inima nu-si poate indeplini functiile din pricina ca nu primeste suficient sange, deci se afla intr-o perioada ischemica.

Angina de piept este, asadar, un simptom care defineste o conditie de boala. Exista, cum probabil va amintiti, si o ischemie fara durere - cardiopatia ischemica nedureroasa. La polul opus, daca ischemia este sera, se produce infarctul miocardic acut, in timpul caruia durerea poate sa creasca foarte mult. Totusi, durerea cea mai tipica este cea anginoa-sa - o durere in piept de scurta durata, de ordinul minutelor, asa cum vom dea mai jos.
Exista cateva zeci de cauze care produc ischemia, dar aproape toate cele intalnite in practica medicala de zi cu zi sunt date de ateroscleroza vaselor inimii, a arterelor coronare. Afectarea aterosclerotica se dezvolta insidios in decursul anilor, ingusteaza vasele si la un moment dat cantitatea de sange transportata de acestea devine insuficienta pentru anumite portiuni din muschiul cardiac.
Sa retinem pe moment ca angina de piept apare doar in anumite momente ale activitatii inimii si este o forma mai usoara de boala decat infarctul de miocard, in care lipsa de sange este sera si consecintele sunt definiti.
Angina de efort si angina de repaus. in formele ei mai usoare, ischemia ataca inima doar in conditii de suprasolicitare. De aceea forma cea mai tipica de angina de piept se manifesta in timpul efortului, numindu-se chiar angina de efort. La incetarea efortului, in repaus, cand nevoile de sange nu mai sunt asa de mari, inima se adapteaza fluxului relativ redus existent si functioneaza oarecum normal, astfel ca angina dispare.
In acelasi timp, exista o angina de repaus; uneori repausul este un fals repaus pentru ca, desi omul nu se misca, inima este suprasolicitata. Asa se intampla, de exemplu, in angina de stres, generata de emotiile excesi, in care, in realitate, este vorba despre alt gen de efort.
Alteori, angina de repaus este provocata de faptul ca exista modificari locale in circulatie, care accentueaza ingustarea vaselor data de ateroscleroza. De exemplu, in angina post-prandiala, care apare dupa un pranz consistent, nu mai ajunge suficient sange la inima pentru ca el este indreptat mai ales spre tubul digestiv, unde exista o activitate intensa.In alte situatii apare un spasm al arterelor inimii ce poate fi generat de frig, de exemplu, sau pur si simplu de iritarea inflamatorie a placii aterosclerotice, dupa modelul descris mai inainte. Spasmul este trecator si atunci cand dispare durerea de piept inceteaza.
Durerea anginoasa. Modul in care se manifesta angina de piept este, prin definitie, durerea. Durerea anginoasa are cateva caracteristici, enumerate mai jos.
Ea este situata, de cele mai multe ori, in cosul pieptului. Arc un caracter de apasare, de strangere (este numita de medici constrictiva), ca o gheara in cosul pieptului. Adeseori bolnavii se g de Ajunghi la inimaA, mai exact de junghi in dreptul varfului inimii, care este asezat sub mamelonul stang.

Durerea la varful inimii este de cele mai multe ori data de nevralgie, de spondiloza, de reumatism, vom reni asupra acestui punct ceva mai tarziu. Pe de alta parte, orice fel de durere la inima trebuie sa constituie un semnal de alarma si medicul decide semnificatia ei. Important este sa stiti ca o durere localizata in cosul pieptului care apasa, striste este semnalul de alarma maxim: trebuie sa ajungeti la medic in maximum 30-40 de minute.
Durata durerii anginoase este de cateva zeci de minute, cel mult jumatate de ora. Adeseori durerea tine cat timp tine efortul sau emotia, deci poate sa fie si numai de un minut atunci cand apare, de exemplu, la urcatul unor scari. Orice durere care se mentine peste 15 minute, chiar la un bolnav diagnosticat cu angina, este un semnal de alerta, iar la o durere de peste 30 de minute chiar bolnavul cu o angina foarte che trebuie sa se adreseze de urgenta medicului. Durerea este adeseori insotita de alte semne. Doua sunt insa mai importante: senzatia de sfarseala, de oboseala, si transpiratiile reci. Ele nu sunt obligatorii, dar, cand apar, sunt un indiciu in plus de gravitate, care trebuie coroborat cu durata durerii anginoase. Pot sa apara si alte semne, cum ar fi palpitatiile sau ametelile sau lipsa de aer, dar asta se intampla foarte rar.
Durerea anginoasa apare de obicei in prezenta unor factori de suprasolicitare a organismului: efortul, emotia, frigul, un pranz prea abundent. De foarte multe ori insa, angina poate sa apara in repaus, in lipsa unui factor clar de suprasolicitare. Daca dureaza cateva minute, trebuie sa fie memorata si descrisa medicului cu prima ocazie. Daca se apropie de jumatate de ora sau depaseste acest interval, constituie, cum spuneam mai sus, un mare semnal de alarma, pentru ca si infarctul de miocard poate debuta cu o durere anginoasa. Diferenta intre durerea din angina si cea din infarctul de miocard este data, in principiu, de intensitatea durerii: la angina durerea este medie sau puternica, pe cand la infarctul miocardic este foarte puternica, este covarsitoare. Pe de alta parte, exista ambele exceptii: mai rar, durerea anginoasa poate sa fie foarte intensa; mai des, durerea de infarct poate sa fie moderata, intocmai ca cea anginoasa sau chiar cu o intensitate mica, aproape de neperceput. De aceea, pentru diferentiere, trebuie luate in considerare alte caracteristici.Inainte de a trece mai departe, sa atragem atentia ca durerea din angina este adeseori insotita de o stare de neliniste; ea nu e obligatorie, dar este important de remarcat, daca exista.

De multe ori, in diagnosticele bolnavilor notiunea de baza, Aangina de pieptA, este insotita de cate un adjectiv -angina sila, angina insila, angina de novo s.a.m.d. Acesti trei termeni trebuie cunoscuti de pacient. Primul, angina sila: inseamna ca durerea de piept apare in conditii foarte clare de suprasolicitare si dispare in cateva minute. De asemeni, trebuie notat faptul ca, de regula, aceasta durere de piept dispare atunci cand se ia o leta de nitroglicerina. Despre administrarea nitroglicerinei vom vorbi mai pe larg ceva mai tarziu, dar sa retinem acum ca o leta de nitroglicerina pusa sub limba trebuie sa duca la disparitia durerii, daca angina e sila, in maximum cinci minute, de obicei mai repede. Deci angina sila este cea care apare in conditii clasice de suprasolicitare si dispare prompt la nitroglicerina.
Angina insila este o forma foarte grava de angina. Ea preceda adeseori un infarct miocardic si de aceea trebuie sa fie tinuta sub observatie de medic cu maxima atentie. Bolnavul trebuie sa stie ca angina sa sila a denit insila daca i se intampla oricare din lucrurile anormale amintite mai inainte.
Pe de-o parte, angina insila seamana cu angina sila ca manifestari clinice, pe de alta parte are si pericole speciale, care trebuie tratate diferit de cazul anginei sile.
Al treilea termen comun care trebuie cunoscut de pacient este angina de novo: inseamna angina care apare prima data in viata lui sau angina care apare prima data dupa o foarte lunga pauza, de cateva luni. E un indiciu ca s-a intamplat ceva cu placa de aterom, ca ea s-a inflamat, ca incepe sa prinda un cheag, asa incat angina de novo, chiar daca este
de scurta durata, chiar daca are caracteristicile amintite la angina sila, dodeste ca in interior s-a intamplat ceva din moment ce pana atunci durerea nu mai aparuse. Din nou, medicul este cel care decide daca acel ceva este foarte periculos sau poate fi tratat ina de novo, durerea in piept care apare pentru prima oara sau reapare dupa o lunga pauza, trebuie sa ne faca sa mergem de urgenta la medic, poate nu chiar in urmatoarele zeci de minute, dar obligatoriu in urmatoarele ore sau a doua zi.
Exista totusi si un al patrulea termen care ar trebui explicat: cel de angina atipica. inseamna exact ceea ce spune numele - o angina lipsita de unul dintre standardele descrise mai inainte. De cele mai multe ori, atipia se refera la durere: fie durerea este la varful inimii, fie este sub forma de junghi sau arsura, fie iradiaza intr-un loc neobisnuit -de exemplu in sale. Este de asemeni posibil ca fenomenele care insotesc durerea sa fie neobisnuite: de exemplu, bolnavul nu poate sa respire pentru ca respiratia accentueaza durerea. Angina atipica reprezinta, de cele mai multe ori, o situatie temporara; medicul remarca faptul ca durerile pacientului nu sunt cele standard si nu este inca sigur daca ele prestesc marele pericol al anginei de piept sau sunt o falsa alarma - caci, asa cum vom dea mai tarziu, exista zeci de alte cauze ale durerii de piept.
Angina atipica poate sa fie angina autentica, care la un anumit individ se manifesta altfel decat in 90% din cazuri.
In urma instigatiilor, medicul decide daca despre asta e vorba, iar bolnavul trebuie sa inte sa-si cunoasca boala si s-o trateze cu toata seriozitatea. Alteori, diagnosticul de angina atipica se transforma in precordialgie atipica, adica o durere in piept care nu inseamna angina de piept, inseamna nevralgie sau orice altceva. Si in acest caz, bolnavul trebuie sa solicite medicului explicatii pentru a-si invata boala si comportamentul consecutiv.

Instigarea persoanei cu angina de piept.
Analiza cea mai obisnuita pe care medicul o face mai intai cuiva care descrie o durere in piept este electrocardiograma, caci ea poate sa arate semne de suferinta a inimii. Electrocardiograma este o metoda de instigatie indirecta, ce inregistreaza curentul de actiune al inimii, adica acel curent produs de propriul generator de impulsuri (numit nodul sinusal), care strabate circuitele electrice ale inimii pentru a ajunge pana la cea mai indepartata fibra musculara, facand-o sa se contracte. Trecerea curentului prin inima produce potentiale electrice ce pot fi inregistrate grafic; aceasta inregistrare nu arata insa in mod direct ca muschiul inimii nu are forta sau nu are suficienta alimentare cu sange, ci arata numai o entuala intarziere a curentului sau o sincronizare diferita a acestuia in diferitele portiuni ale inimii. Altfel spus, arata in mod indirect ca exista o suferinta a inimii.
Orice forma de explorare indirecta are o doza de eroare, in angina de piept, electrocardiograma poate aa modificari, dar aceste modificari pot sa apara si in alte suferinte, nean-ginoase, ba chiar, foarte rar, necardiace. Si inrs, se poate foarte frecnt sa existe angina de piept, dar electrocardiograma sa fie absolut normala: asta se intampla atunci cand angina de piept apare doar in timpul efortului, al emotiilor sau al altor factori despre care am vorbit, iar in restul timpului inima este normala si in consecinta nu are de ce sa modifice aspectul curentului electric care o strabate. in concluzie,
electrocardiograma poate in circa jumatate din cazuri sa dea indicatii asupra prezentei anginei de piept si chiar a seritatii acesteia, dar in jumatate din cazuri sa fie strict normala ori sa dea informatii inselatoare. De aceea bolnavii trebuie sa se astepte adesea ca medicul sa-i trimita si la alte explorari. Explorarea care urmeaza in mod firesc electrocardiogramei cand aceasta e nesatisfacatoare este proba de efort elec-trocardiografica: provocand un efort intens, organismul are cerinte foarte mari de sange si oxigen, iar inima este solicitata sa functioneze la maximum. in timpul solicitarii maxime este posibil sa apara modificari electrocardiograflce care in repaus nu sunt prezente.
Proba de efort electrocardiografica se face in dirse feluri: bolnavul pedaleaza pe o bicicleta pana la epuizare, fuge pe un covor rulant etc. si in tot timpul acestei miscari i se monitorizeaza activitatea electrica a inimii; la fel ca in cazul electrocardiogramei, atunci cand exista o suferinta cardiaca se poate produce modificarea inregistrarii grafice corespunzatoare curentului ce strabate inima.
Dar aceasta electrocardiograma de efort poate sa nu se modifice fata de electrocardiograma de repaus atunci cand suferinta nu este prea mare sau este vorba despre o alta forma de angina decat cea de efort, de exemplu o angina post-prandiala sau o angina de frig. Asadar, desi proba de efort este foarte importanta si dirijeaza mult mai bine atitudinea clinica a medicului, si ea poate fi incompleta.In mod normal, imediat ce a efectuat proba cea mai simpla si mai directa - electrocardiograma -, aproape indiferent de rezultatul acesteia, medicul vrea sa stie daca pacientul are sau nu risc mare de cardiopatie ischemica ori de angina si daca nu cumva exista boli concomitente, ignorate pana atunci, care ar putea sa schimbe decizia asupra intregului tratament. Multe boli se manifesta prin modificarea analizelor sangelui si de aceea ele fac parte din instigatiile de rutina.

Zaharul in sange (glicemia), care poate demasca un diabet complet ignorat pana atunci, este una dintre primele analize recomandate. Trebuie stiut ca diabetul e o boala tacuta, care poate evolua mult timp fara a fi simtita, intocmai ca hipertensiunea arteriala. Desi nu doare, diabetul este o boala care face atat de mult rau vaselor incat trebuie depistata cat mai repede cu putinta.
O alta analiza comuna este hemograma, care inseamna determinarea globulelor rosii si albe si a principalului transportor al oxigenului in organism, hemoglobina. O lipsa de hemoglobina, deci o anemie, poate sa treaca uneori, o vreme, neobservata, bolnavul nefiind palid din dirse moti (vascularizare mai bogata a fetei, vasodilatatie, o culoare speciala, mai inchisa, a pielii etc), dar anemia conduce in mod evident si la o hranire insuficienta a inimii, ba chiar la reduceri, desi nu drastice, ale fluxului sanguin arterial.
Determinarea colesterolului sanguin este o alta analiza importanta, deoarece colesterolul duce, prin mecanismul descris mai devreme, la ateroscleroza si mai tarziu la atero-tromboza. Masurarea colesterolului trebuie insa insotita si de determinarea altor parametri ai grasimilor din sange, in special a nilului trigliceridelor, acestea fiind o varianta de transport pe vase a grasimilor mai putin agresiva decat colesterolul, dar importanta si ea, in special in diabetul zaharat. Apoi, este foarte important sa se detalieze fractiunile colesterolului; cele mai obisnuite se cheama LDL colesterol si HDL colesterol (din prescurtarile termenilor englezesti low density lipoprotein cholesterol, varianta cu densitate redusa, si high density lipoprotein cholesterol, varianta cu densitate crescuta). Cele doua fractiuni au semnificatii total diferite, desi fac parte din colesterol care, atunci cand este crescut, are o semnificatie proasta. Si LDL colesterolul are o semnificatie proasta daca este crescut, el fiind principalul si cel mai grav mediator al dezvoltarii aterosclerozei, ceea ce-l face mijlocul de monitorizare a eficacitatii tratamentului contra colesterolului. Este numit colesterol rau, in vreme ce HDL colesterolul este colesterolul bun, deoarece reprezinta o forma de eliminare a unor particule de colesterol din organism

se pare ca insasi ateroscleroza din vase poate fi eliminata, in parte, sub forma de HDL colesterol. Am spus mai devreme ca exista posibilitatea ca ateroscleroza sa devina, intr-o oarecare masura, rersibila. De aceea, in mod aparent paradoxal, este bine ca fractiunea HDL sa fie cat mai ridicata, chiar daca face parte din colesterol.
De obicei, medicul face o serie completa de analize numite Ade rutinaA, care testeaza, printre altele, si starea rinichilor (ureea si creatinina), si starea ficatului (transaminazele), astfel incat tratamentul sa nu faca rau nici unei posibile boli -sau, mai precis, sa faca un rau cat mai mic ansamblului de boli pe care le poate aa un pacient la un moment dat.
Radioscopia pulmonara nu este foarte folositoare in cazul anginci de piept. Ea se poate efectua pentru a aa o idee generala asupra marimii inimii si asupra unei posibile afectari a plamanului - fie in mod independent, fie ca urmare a bolii cardiace. Este mai putin importanta insa decat electrocardiograma si analizele de sange.
Ecocardiografia se poate face si ea, pentru a evalua interiorul si structura inimii (sa reamintim ca radiologia de doar silueta cardiaca, in timp ce ecografia vizualizeaza inima in interior, determinand cu precizie diametrele, aspectul vallor inimii, amploarea si forma contractiilor etc). Din pacate, sub forma existenta astazi in mod obisnuit in cabinete si spitale, ecocardiografia nu de foarte bine circulatia in interiorul muschiului cardiac si nu poate vizualiza interiorul arterelor inimii care au diametrul foarte mic, de 23 milimetri. Deocamdata, ecografia vizualizeaza cu precizie doar structurile mai mari decat cele arteriale. De aceea si este o metoda auxiliara de instigatie in cazul anginei de piept.

Uneori medicul trimite bolnavul la scintigrafie, deoarece radioizotopii care se fixeaza pe inima sau strabat vasele sanguine pot da anumite indicatii asupra functiei cardiace. Scintigrafia, pe langa faptul ca presupune o oarecare iradiere, da un bagaj de informatii limitat, pentru ca rezolutia, adica finetea imaginii scintigrafice, nu este prea mare. Datele furnizate nu sunt dintre cele mai sigure in privinta lipsei de irigare a inimii corespunzatoare anginei de piept.
Coronarografia care se obtine in cadrul cateterismului cardiac este metoda cea mai precisa de explorare a arterelor inimii. De obicei, ea este necesara in angina pectorala sila doar in situatii speciale, pe care numai medicii le pot judeca. in angina insila insa, in dirse forme de angina care nu raspund la tratament, in angina de dupa infarctul de miocard si in alte situatii speciale, coronarografia devine necesara, pentru ca in urma ei se ia decizia terapeutica: tratament cu medicamente, dilatare cu balonas a arterei astupate sau interntie chirurgicala de adaugare a unui alt vas - a unei alte artere, de exemplu - pentru a se completa cantitatea de sange necesara muschiului cardiac. Asadar, coronarografia se face numai in cazuri speciale de angina, este mult mai frecnta in forma mai grava de cardiopatie ischemica reprezentata de infarct si poate fi hotarata numai de medicii specialisti care s-au consultat cu medicul de familie.
Coronarografia este o procedura extrem de sigura: are un risc de accidente majore de unul la cateva mii. Ea consta in introducerea unui tub de material plastic pana in dreptul inimii, masurandu-se direct presiunea sangelui si injectan-du-se substante care ApicteazaA, AdeseneazaA interiorul arterelor, in mod obisnuit, vasele sunt opace pentru razele X, dar, o data umplute cu substanta de contrast, care opreste razele X, li se poate vizualiza silueta in cele mai mici amanunte, identificandu-se placi de ateroscleroza cu grosimi de fractiuni de milimetru. Iar daca am un lou exact al aspectului arterelor coronare, putem decide daca el este suficient de putin avansat incat sa fie tinut in frau cu medicamente care opresc evolutia aterosclcrozei sau chiar o dau un pic inapoi; sau, daca situatia este ceva mai grava si vasul de sange este ingustat, il putem dilata in aceeasi sedinta, introducand prin tubul de plastic (prin care am injectat in prealabil substanta de contrast) un tub mai subtire, care are la capat un balonas. Acesta se pozitioneaza in zona ingustata, se umfla si artera ingustata este dilatata pana la calibrul normal. Sfiintific, operatia se numeste angioplastie. In sfarsit, daca leziunile sunt foarte gra, se adauga alaturi de vasul bolnav un vas sanatos, care sa aduca un supliment de sange, in cantitate mare, la muschiul alimentat insuficient. Operatia se numeste stiintific by-pass aorto-co-ronarian sau pontaj coronarian, pentru ca introduce un vas suplimentar intre conductul principal al aortei si portiunea din artera coronara aflata dincolo de zona ingustata. in acest fel, bolnavul primeste sange atat prin artera bolnava (ce isi poate face datoria inca mult timp), cat si prin vasul suplimentar. Asupra acestor proceduri vom reni cand vom vorbi despre tratamentul anginei de piept si apoi al infarctului de miocard. Sa notam deocamdata ca atat dilatarea cu balonas, angioplastia, cat si pontajul coronarian nu pot fi urmarite deocamdata decat prin coronarografie care, atunci cand este prescrisa, trebuie acceptata de bolnav cu toata increderea, pentru ca ea poate conduce la solutii radicale foarte eficiente, capabile sa-i amelioreze sanatatea.

Diagnosticul diferential al anginei de piept. Pentru un medic, diagnosticul diferential inseamna definirea criteriilor prin care elimina posibilitatea altor boli, asemanatoare cu boala principala pe care o suspecteaza. in cazul nostru, trebuie sa indeparteze suspiciunea ca n-ar fi vorba de an-gina de piept, ci de alte afectiuni, uneori cu tratament diametral opus.

Bolile cu care se confunda angina de piept pot fi tot cardiace; in primul rand, ea trebuie diferentiata de infarctul miocardic, dar infactul si angina sunt doua forme de gravitate diferita ale aceleiasi boli, astfel ca mijloacele de a le deosebi sunt din aceeasi categorie - explorarile pe care le-am discutat mai inainte. Alte boli de inima cu care poate fi confundata angina de piept sunt pericardita, mai rar miocardi-ta - ambele cu tulburari pe care le poate recunoaste doar medicul.
Exista si alte boli ale toracelui cu care poate fi confundata angina. Unele sunt banale, cum ar fi hernia hiatala, un fel de dilatare a esofagului in zona diafragmului, care da o durere de piept. Nevralgia intercostala (zona Zoster) sau pleurita sunt alte exemple de tulburari care pot produce confuzie. Exista si boli abdominale, cum ar fi ulcerul sau colecis-tita, ale caror dureri pot sa iradieze in piept, confundandu-se cu angina.

Uneori insasi nevroza - care poate capata denumirea de nevroza cardiaca, dar este nevroza pur si simplu - da manifestari asemanatoare anginei de piept. Pentru a fi siguri ca este nevroza si nu altceva, e nevoie de instigatii, de discutii repetate cu bolnavul, de a-i castiga increderea -astfel ca el sa nu se considere jignit de faptul ca a fost numit nevrotic, chiar daca nevroza este AcardiacaA - si este nevoie, dupa aceea, de un remediu (pentru ca si nevroza este o boala care trebuie vindecata).
In final, mesajul este ca persoana cu simptome de boala de inima trebuie sa-si aleaga medicul care-i trezeste increderea si caruia ii va urma sfaturile - deocamdata sfaturile de a face anumite analize, de a nu se teme de unele dintre ele; dar totodata trebuie sa nu pretinda analize suplimentare pentru ca, asa cum am spus, fiecare tip de instigatie are puterea sa, diferita de a altuia, chiar pentru boli apropiate.