Angina de piept sila necesita un tratament la randul sau sil, pentru foarte multa vreme. La fel ca in cazul majoritatii bolilor cronice care afecteaza inima, tratamentul trebuie sa fie urmat permanent, deoarece e vorba de boli neprovocate de un microb sau de alt mecanism care sa poata fi indepartat pentru totdeauna, ci care trebuie impiedicate sa progreseze, trebuie mentinute intr-o stare de echilibru, fara pretentia de a le vindeca definitiv. O data ce
ateroscleroza poate fi oprita, obtinandu-se o mica regresie, dar nu vindecata, tratamentul ei trebuie sa fie continuu, pentru a o mentine in frau. intreruperea tratamentului inseamna tot atatea zile si saptamani in care boala progreseaza intr-o singura directie - spre astuparea vasului, spre infarct si, mai tarziu, deces.
Tratamentele bolilor cronice nu se fac cu pauze pentru a-i permite organismului sa se refaca, deoarece medicamentele din ziua de astazi sunt foarte bine tolerate - cu extrem de rare exceptii care nu se refera decat la un medicament sau doua si sunt foarte clar precizate de medic. Nu trebuie luate o luna da si o luna ba, nu trebuie intrerupte vara sau toamna sau in ziua in care mergi la o petrecere si ti-e teama ca medicamentele se bat cap in cap cu alcoolul.
Tratamentul anginei inseamna in primul rand un alt mod de viata. Daca angina nu este sila si apare in conditii foarte clare, indepartarea sau minimizarea acelor conditii este prima cerinta a tratamentului: de exemplu, daca angina apare la efort excesiv, trebuie ajustat efortul zilnic astfel incat sa ramana sub limita la care apare angina de piept. Daca angina apare la frig, trebuie evitata iesirea din casa dimineata si scara sau in zilele cu ger si vant. Daca angina apare post-prandial, mesele trebuie sa fie scurte, frugale si mai dese, daca este cazul. Daca angina se manifesta in cursul emotiilor excesive, acestea trebuie evitate sau, daca nu pot fi pentru ca insotesc activitatea cotidiana, trebuie solicitat medicului un calmant care sa nu dea nici somnolenta, nici dependenta, dar care sa permita evitarea varfurilor emotionale. Exemplele ar putea continua si, de fapt, fiecare bolnav cu diagnosticul de angina de piept trebuie sa incerce sa identifice conditiile in care apare angina si sa le evite (sau sa-l intrebe pe medic cum le poate evita).
Alt mod de tratament este acela al influentarii factorilor de risc, adica a factorilor care duc la progresul
aterosclerozei si la riscul ca pe vasele cu ateroscleroza sa apara tromboze si apoi infarct. Combaterea factorilor de risc este importanta in orice conditii, dar, pentru ca cea mai grava forma de cardiopatie ischemica este
infarctul de miocard, vom dezvolta subiectul in submodulul urmator, dedicat infarctului.
Tratamentul medicamentos este fundamental in angina de piept si, asa cum am spus, el trebuie sa fie permanent. Medicul poate sa prescrie unul sau mai multe dintre medicamentele enumerate mai jos, care se potrivesc, fiecare, cate unei forme de boala, cate unui complex de conditii (factori de risc) pe care le indeplineste bolnavul, anumitor boli asociate si, in sfarsit, unui anumit organism si nu altuia. Este o mare greseala ca cineva sa-si ia medicamentele dupa cum le ia vecinul diagnosticat cu aceeasi boala. Chiar daca formele lor de boala ar fi absolut identice, organismul unui om poate reactiona altfel decat al altuia si numai medicul sau curant poate controla aceasta reactie. De aceea medicamentele trebuie prescrise numai si numai de catre medic; si tot el trebuie sa reinnoiasca reteta pentru a constata, cu aceasta ocazie, daca efectul medicamentelor este cel asteptat.
a Nitratii sunt categoria cea mai obisnuita de medicamente din
tratamentul anginei de piept. Exista nitrati cu actiune rapida, de urgenta, si nitrati cu actiune prelungita, iar acestia din urma se iau pe termen lung. Nitroglicerina are timpul de actiune cel mai scurt dintre nitratii administrati in mod obisnuit si se da pentru a combate
durerea din criza anginoasa.
Cand durerea a depasit 30-40 de minute, aceasta cerinta capata caracter de urgenta. Pot fi luate chiar mai multe lete de nitroglicerina (10, 15), pastrand tot timpul intervalul de 10-l5 minute fata de leta precedenta, dar de cele mai multe ori, daca doua sau trei lete nu au avut efect, urmatoarele nu vor avea nici ele sanse de izbanda si inseamna ca e vorba de o forma complicata de angina sau, poate, de alta boala.
Nitroglicerina poate avea efecte nedorite: pentru bolnavii care iau prima data acest medicament, si in special pentru cei mai tineri,
durerea de cap din minutul urmator administrarii sub limba este un lucra frecvent si extrem de neplacut. Durerea de cap ii impiedica pe oamenii tineri (cam pe un sfert dintre ei) sa ia nitroglicerina; cam jumatate dintre bolnavi resimt o
durere de cap suporila si doar un sfert nu au deloc simptome. Pe de alta parte, efectul favorabil al nitroglicerinei este asa de important, incat bolnavii trebuie sfatuiti cu insistenta sa incerce sa suporte durerea, mai ales ca la majoritatea persoanelor, dupa doua sau trei saptamani, organismul se adapteaza si durerea de cap dispare sau se reduce semnificativ (pana la o limita de confort cu totul accepila), in timp ce efectul bun al nitroglicerinei asupra vaselor inimii se mentine - deci nu exista o adaptare, o obis-nuire a vaselor inimii cu efectul medicamentului.
Mai trebuie sa tinem minte ca nitroglicerina trebuie sa fie luata cu gura suficient de umezita pentru a se putea dizolva in saliva de sub limba. Daca gura este uscata sau pastila prea veche, efectul nu apare: motivul e pur tehnic, nu este vorba de o boala complicata sau greu de stapanit.
Alte efecte secundare ale nitroglicerinei, care apar insa la un numar nu prea mare de bolnavi, tin de scaderea tensiunii arteriale. Tocmai de aceea, nitroglicerina nu trebuie luata niciodata mai inainte de scurgerea celor 10-l5 minute si nici in doze mai mari .
Nitratii cu actiune prelungita sunt administrati cu speranta ca ei pot preveni criza sau reduce intensitatea angi-nci intr-un interval de cateva ore. Isosorbid-dinitratul - cu diverse denumiri comerciale
si isosorbidmononitratul sunt doua exemple de preparate care se gasesc in cele mai diverse dozaje (20,40, 120 mg) si provin de la cele mai diferite firme. Actiunea lor este asemanatore cu a nitroglicerinei, dar cu intensitate mult mai mica si pe termen foarte lung. Durerea de cap resimtita la prima administrare dispare, la foarte mulle persoane, daca ele reusesc s-o suporte o saptamana sau doua.
Nitratii pot fi administrati pe termen lung sau toata viata. Trebuie notat insa ca aceste medicamente se iau in special pentru a indeparta durerea, ele nu actioneaza asupra pericolului vital al anginei de piept, reprezentat de progresia aterosclerozei si riscul de aparitie a cheagului. De aceea tratamentul cu nitrati, desi necesar, nu este si un tratament vital de urgenta.
Exista si alte forme de nitrati, cum ar fi pentaeritril tetraniiratul, cu diverse denumiri comerciale. Ei au actiune foarte slaba si sunt cu mult depasiti de puterea de actiune a isosorbid-dinitratului sau a isosorbidmononitratului; de aceea, tratamentul cu pentaeritriltetranitrat se administreaza tot mai rar.
a Medicamentele belocante constituie un tratament important, foarte important pentru angina pectorala sila. Nu este bine sa dam verdicte absolute, dar probabil ca aceasta categorie candideaza cu sanse mari la primul loc, cel mai de seama, in tratamentul anginei de piept. Pe mondial exista cel putin 10 medicamente belocante de uz clinic si majoritatea se gasesc si la noi in farmacii. Dintre acestea, propranololul, cel mai vechi si foarte ieftin, este adeseori prezent in tratamentul zilnic al romanilor cu angina de piept. Totusi, durata lui de actiune este scurta si e nevoie de cel putin trei, daca nu patru prize pe zi. Are actiune puternica, dar si efectele nedorite sunt pe masura. In primul rand, da o stare de slabiciune si o
depresie adesea greu tolerate de bolnavi. De aceea, se folosesc alte medicamente, cum ar fi metoprololul, atenololul, betaxololul, bisoprololul (fiecare cu un nume de botez dat de cel care l-a lansat pe piata), mai modeme si care pot fi administrate de doua ori pe zi si chiar o data la 24 ore.
Categoria aceasta de medicamente blocheaza
receptorii care traduc in mod obisnuit activitatea de stres a organismului.
Acelasi lucru se intampla cu inima, care actioneaza ca in timpul unui efort maxim, desi corpul este in repaus. Este o solicitare inutila a inimii, ce trebuie corectata prin administrarea acestor medicamente care blocheaza raspunsul inimii si al vaselor la prezenta, uneori greu de controlat psihic si biologic, a hormonilor de stres din organism. Sub efectul belocantelor, inima, desi presata sa actioneze ca in efortul maximal, continua sa bata normal. Din pricina acestei actiuni complexe si subtile, belocantele sunt considerate medicamente de prim ordin, care pot prelungi viata bolnavului, impiedicand diferite accidente, cum ar fi aparitia unui infarct in conditii de solicitare sau pseudosolicitare. Ele sunt superioare nitratilor in tratamentul anginei de piept, caci se adreseaza unor mecanisme mai profunde, si nu doar intensitatii durerii.
a Aspirina este un alt medicament pe care ar trebui sa-l ia toti bolnavii de angina de piept, daca ar putea sa-l suporte. Aspirina nu se ia pentru actiunea ei antiinflamatorie, antigripala, care e cunoscuta de peste o suta de ani si care i-a adus gloria peste tot in lume. Aspirina are o a doua actiune, descoperita doar de cateva decenii: blocarea unor globule albe ce contribuie la formarea cheagului vascular. Ele cresc una peste alta ca o constructie din piese de Lego si sunt treptat ancorate de o retea de fibrina, retea alcatuita din molecule aflate in mod normal in sange, care recunosc ca au de-a face cu o rana si trebuie sa formeze un cheag de indata ce se strange un numar foarte mare de trombocite. Asa cum am spus in alt modul, de cele mai multe ori aterosclcroza ucide nu prin progresie lenta, pana la astuparea vasului, ci prin zdentuirea suprafatei interne a vasului, pe care se dezvolta apoi un cheag. Primul mecanism care duce la dezvoltarea cheagului este agregarea plachetelor sanguine, pe care aspirina este capabila s-o impiedice in buna masura.Impiedicarea directa a aparitiei trombului se poate face cu mai multe substante, dar, oricare ar fi acestea, exista un pericol foarte mare: printr-un tratament excesiv, nu numai trombii din vase nu se dezvolta, trombii pe care vrem sa-i blocam, ci si altii, de la orice fel de rana, astfel ca pot aparea
hemoragii cataclismice. De aceea tratamentul antiplache-tar, ca si cel anticoagulant, nu poate fi facut decat in anumite limite, peste care pericolul de hemoragie devine mult mai mare decat riscul de tromb care astupa vasul, lata de ce aspirina, cu efect blocant limitat al cheagului (de 50-65%, sa zicem), este un medicament acceptat, in vreme ce blocarea de 100% este insotita de pericole incomensurabile. Pe de alta parte, exista oameni care nu raspund deloc la aspirina, incapacitate foarte greu de diagnosticat prin mijloace uzuale. Cel mai des apare alt pericol: aspirina face rau la stomac, este complet contraindicata in
ulcerul activ sau ulcerul cu hemoragie si adesea duce ea insasi la
ulcer sau la pierderea de sange prin erodarea mucoasei stomacului. De aceea aspirina nu poate fi administrata la toata lumea. Cei care o suporta insa trebuie s-o ia permanent, in fiecare zi, si in cantitate foarte mica, nu de 6-8 lete cum se iau cand avem gripa. La majoritatea oamenilor, efectul este foarte net protector.
Ca si in cazul belocantelor, s-a constatat ca aspirina luata toata viata ii face pe bolnavii cu angina sila sa traiasca mai mult decat cei care nu o iau. De aceea, in alt mod decat nitratii, aspirina si belocantele sunt considerate medicamente de prima linie, de prima urgenta in tratamentul anginei de piept - si ele trebuie luate permanent.
Exista si alte medicamente, pe langa aspirina, care blocheaza plachetele. Dintre ele, mai des folosite astazi sunt clopidogrelul si ticlopidina. Amandoua sunt preparate noi si scumpe, care trebuie administrate atunci cand aspirina nu are efect, dar numai medicul poate decide daca e cazul. Actioneaza la fel ca aspirina, impiedicand dezvoltarea cheagului, ultima etapa din evolutia aterosclerozei spre un nedorit episod fatal.
a Medicamentele blocante de calciu au un trecut amplu in tratamentul anginei de piept. Unele au iesit astazi din uz, iar altele pot fi date numai in conditii speciale. Istoric, medicamentul cel mai des administrat din aceasta categorie a fost nifedipina. Nifedipina a avut un succes cu atat mai mare, cu cat actioneaza concomitent asupra a doua boli severe
cardiopatia ischemica, respectiv angina de piept, si
hipertensiunea arteriala. in ultimii ani s-a dovedit ca administrarea permanenta a nifedipinei, adica toata viata, asa cum cere tratamentul anginei de piept, nu este lipsita de oarecare pericole. Nifedipina actioneaza foarte brusc si in mod normal trebuie luate 3-4 pastile pe zi. Preparatele mai recente, cu eliberare prelungita, nu au rezolvat amploarea actiunii nifedipinei. Organismul percepe aceasta actiune ca pe o agresiune, nu ca pe un efect benefic, si reactioneaza violent, ca si cum ar fi in pericol. De aceea, nifedipina administrata mult timp pune organismul intr-o stare de aparare mai pronuntata decat cea care survine in alte situatii.
Multi medici recomanda sa se inlocuiasca nifedipina cu medicamente blocante de calciu din generatii mai recente. Cateva dintre ele sunt verapamilul, diltiazemul,felodipina, amlopidina
si lista poate continua cu probabil cateva zeci de produse, dar numai medicul poate aprecia carui bolnav sau carei forme de boala i se potriveste fiecare. Ca si nitratii, medicamentele blocante de calciu nu actioneaza asupra vreunui mecanism fundamental periculos pentru angina de piept, de aceea sunt considerate medicamente de urgenta secundara sau de linia a doua in tratamentul anginei de piept.
a Preductalul este un medicament cu actiune protectoare asupra meolismului inimii, pe care unii medici il administreaza in angina de piept. Anumite categorii de bolnavi beneficiaza de pe urma lui, dar, inca o data, numai medicul poate aprecia care sunt acestea.In decursul anilor, s-au administrat si inca se mai administreaza si alte medicamente, cum ar fi dipiridamolul, care insa nu si-au dovedit eficienta si ar trebui, la fel ca penta-eritriltetranitratul, sa intre in istorie. De multe ori, doar faptul ca sunt ieftine ii face pe unii medici si pe unii bolnavi sa le foloseasca; efectul lor favorabil este insa asa de slab in atie cu al medicamentelor moderne, incat poate fi considerat aproape nul.
Deoarece angina de piept e cauzata de aterosclcroza, este de la sine inteles ca persoanele cu aceasta boala trebuie sa faca in mod intens tratamentul general pentru aterosclero-za. Am spus la inceput ca tratamentul factorilor de risc ai aterosclerozei si alte
tratamente medicamentoase specifice vor fi discutate o data cu infarctul de miocard. Sa atragem atentia aici ca anumite medicamente folosite in aceste tratamente sunt vitale, la fel ca belocantele sau aspirina; printre ele se numara slatinele, care constituie o adevarata piatra de hotar in tratamentul bolii de inima aterosclerotice si trebuie sa devina familiare bolnavului cu ateroscleroza a vaselor inimii, creierului sau de orice alt fel.
In incheiere, as vrea sa reamintesc persoanelor cu angina de piept ca boala lor este serioasa si nu poate fi vindecata definiti chiar daca poate fi redusa la tacere o buna perioada.
